呂廣仁 劉庭國 辛曉春

發(fā)生在距橈骨遠端關節(jié)面3 cm以內的骨折稱為橈骨遠端骨折，好發(fā)于青少年及中老年人群，青少年人群多因高能量損傷，男性多于女性[1]；中老年人群則多因低能損傷，如跌倒等，女性顯著多于男性，臨床表現(xiàn)主要為腕關節(jié)部位腫脹、疼痛、畸形、關節(jié)活動受限等[2]。據(jù)相關統(tǒng)計顯示，橈骨遠端骨折發(fā)生率約占全身骨折的17%，骨折主要原因有外部暴力因素、骨質疏松等[3,4]。橈骨遠端骨折的治療主要有手術治療和非手術治療2種，手術治療具有費用相對較高、老年人術后并發(fā)癥較多、術后恢復時間長等缺點，對于有非手術治療指征的老年患者手法復位夾板外固定常被作為首選治療方案[4]。中醫(yī)在骨傷科領域建樹頗深，有口服中藥、外敷藥膏、手法復位、小夾板外固定等多種治療方法，在促進腫脹消退、疼痛緩解、預后改善等方面具有顯著療效。此研究以老年橈骨遠端骨折患者為對象，通過觀察2組患者治療前后腫脹指數(shù)、疼痛程度及血清相關炎癥細胞因子表達水平以評價當歸活血液內服聯(lián)合三黃膏外敷治療橈骨遠端骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取長沙市中醫(yī)醫(yī)院南院骨傷科門診收治的橈骨遠端骨折患者64例(2019年9月一2020年12月)，按隨機數(shù)字表法分為對照組、觀察組，各32例。對照組中男15例，女17例；年齡62～83歲。觀察組中男14例，女18例；年齡62～82歲。2組一般病史資料(性別、平均入院時間、平均年齡、受傷原因)對比，結果顯示差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組橈骨遠端骨折患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標準①有明確外傷史；②外傷后有關節(jié)局部腫脹、疼痛、活動受限等符合橈骨遠端骨折的臨床表現(xiàn)；③X線等影像學檢查結果可明確為橈骨遠端骨折[5]。

1.3 納入標準①屬AO骨折分型中關節(jié)外簡單骨折者；②身體一般情況尚可，基礎疾病較少或嚴重程度較輕；③對研究所用藥物無過敏；④對研究知情且同意。

1.4 排除標準①有陳舊性、病理性、代謝性骨折以及合并有其他骨折者；②合并有軟組織損傷、感染者；③合并有較嚴重的心、肺、腦等內科系統(tǒng)疾病及肝腎功能不全者；④神經、認知、血液系統(tǒng)障礙以及臨床資料不全者；⑤有強烈手術治療意愿者。

1.5 脫落標準①經解釋溝通后仍要求退出研究者；②因患者個人原因不能繼續(xù)隨訪者或中途失訪者；③治療過程中出現(xiàn)皮膚過敏表現(xiàn)者；④遵囑能力差，不能嚴格遵照治療方案進行治療者等。

1.6 方法

1.6.1 治療方法術前準備：詳細詢問患者病史資料，完善相關評分，完善X線片等相關檢查，準備夾板及繃帶等手術用品。對照組予以手法復位夾板外固定術治療，患者取坐位或仰臥位，結合患者一般情況及疼痛耐受情況酌情予以血腫內麻醉或予臂叢神經麻醉，使患肢關節(jié)處于松弛狀態(tài)，助手固定患肢肘關節(jié)，術者一手握住患肢拇指與患肢呈對抗性牽拉2 min，一手置于患肢骨折處兩側，在牽拉的同時糾正移位、重疊等情況，復位良好后局部放置棉墊，以夾板固定，松緊度以可伸進一指為宜。術畢復查X線確認手法復位情況。入組后分別于術后第4天、第7天、第14天重新調整夾板，并行關節(jié)腫脹指數(shù)評分、疼痛程度評分等相關操作。期間視患者局部軟組織腫脹情況調整更換夾板的時間以確保夾板松緊適度。2組均給予常規(guī)術后指導患者功能鍛煉，囑患者密切觀察骨折部位血運情況，定期復查，了解骨折愈合情況。觀察組在對照組基礎上給予三黃膏(每帖30 g，外用，每次1貼，長沙市中醫(yī)醫(yī)院制劑室制，湘藥制備字：Z20190139000)外敷(在手法復位術畢后，夾板外固定前外敷三黃膏一貼)加當歸活血液(長沙市中醫(yī)醫(yī)院制劑室制，湘藥準字：Z20060055，300 ml/瓶，口服，50 ml/次，2次/d)服用2周。方藥具體如下：當歸10 g，伸筋草10 g，雞血藤10 g，威靈仙10 g，丹參10 g，延胡索10 g，生地黃15 g，五加皮15 g，地龍30 g，澤蘭8 g，川牛膝6 g，甘草6 g。三黃膏處方如下：黃芩、大黃、黃柏各10 g，每帖30 g。2組患者均隨診2周。

1.6.2 觀察指標①腫脹指數(shù)：對2組患者治療前(即入組第1天術前)與治療第4天、第7天、第14天后關節(jié)腫脹程度進行評分，并對2組數(shù)據(jù)進行分析。關節(jié)腫脹評分按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6],評分為0、1、2、3分，數(shù)值越高表示腫脹越嚴重。②疼痛程度：參照關節(jié)疼痛視覺模擬評分法(VAS)對2組患者治療前(即入組第1天術前)與治療第4天、第7天、第14天后進行疼痛評分。分值為0～10分，分值越低表示患者疼痛感越弱，0分為無痛。③血清因子：于術畢及治療第14天分別測定患者血清中C反應蛋白 (CRP) 、白介素-1β (IL-1β) 、白介素-6 (IL-6)的含量水平。數(shù)值越高表示炎癥越嚴重。

1.6.3 不良反應觀察組中因服用中藥出現(xiàn)輕微腹瀉癥狀1例，停藥1 d后不適癥狀自行緩解；觀察組、對照組分別出現(xiàn)皮膚張力性水泡2例和9例，予更換夾板前常規(guī)碘伏消毒，用1 ml注射器抽取水泡內液體，再次碘伏消毒無菌紗布覆蓋后重新予以夾板外固定。

2 結果

2.1 腫脹指數(shù)治療前(即入組第1天術前)2組患者腫脹指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前相比，治療第4天，2組患者腫脹指數(shù)較治療前均未見改善(其中對照組較術前腫脹程度加重，P<0.05，觀察組差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05，觀察組較對照組腫脹指數(shù)好轉，P<0.05)；治療第7天、第14天后，2組關節(jié)腫脹指數(shù)較治療前均有明顯改善(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組橈骨遠端骨折患者腫脹指數(shù)比較 (分，

2.2 VAS評分治療前(即入組第1天術前)2組患者疼痛程度評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前相比，治療第4天、第7天、第14天，2組患者疼痛程度評分較治療前均有明顯改善(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組橈骨遠端骨折患者VAS評分比較 (分，

2.3 血清因子治療前(即入組第1天術后)2組患者在血清因子CRP、IL-1β、IL-6表達水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前相比，治療后(即治療第14天)2組患者相關血清因子表達水平較治療前均有改善(P<0.05)，3個指標中觀察組治療效果均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組橈骨遠端骨折患者血清因子含量比較 (例，

3 討論

橈骨遠端骨折是骨科中常見的一種骨折，約占全身骨折的17%[2]，在上肢骨折中占比更高，主要表現(xiàn)為受傷關節(jié)部位腫脹、疼痛、活動受限等，一般經及時得當?shù)闹委熀箢A后尚可。骨量隨著年齡的增長而逐漸流失，加之女性絕經后多伴有骨質疏松癥，導致老年人群尤其是老年女性成為該骨折類型的高發(fā)人群，輕微的跌倒傷即可引發(fā)此類骨折。

于傷者而言，骨折是一個短暫而劇烈的創(chuàng)傷過程，骨折的同時常伴隨著骨折部周圍軟組織、血管、神經等的損傷，最終導致機體發(fā)生防御性炎癥反應，隨后相關炎癥因子分泌增多并被釋放入血[7]。骨折后隨著相應治療的介入及骨折端的逐漸愈合，相關的炎癥反應逐步減弱。相關研究結果顯示在骨折不愈合或愈合不良的病患中其血清中相關炎癥因子表達也處于較高水平，這說明相關炎癥因子的表水平與骨折愈合的進程具有一定相關性，即骨折愈合不良其相關炎癥因子的表達水平也相應升高[8]。此研究采用部分炎癥因子表達水平的高低來評價橈骨遠端骨折愈合的臨床療效。

該類骨折大體上有手術治療和非手術治療2種治療方案。老年人由于多伴有內科基礎疾病，身體耐受較差，且術后易出現(xiàn)并發(fā)癥、術后恢復時間長等，對于具備非手術治療指征的老年患者，非手術治療方案一般成為首選。中醫(yī)在骨折的非手術治療上具有優(yōu)勢，骨折后手法復位夾板外固定配合中藥外敷往往能取得良好療效。

中醫(yī)學對于骨傷疾病早有記載，將橈骨遠端骨折大致歸于 “手腕折傷”“脫臼”等范疇。骨折后致脈絡受損，血溢脈外而為瘀血，血瘀則氣滯，氣機不通則致疼痛，并進一步影響骨折的愈合，故此時臨床多以調氣活血化瘀為主[9]。對于腕關節(jié)部位骨折后復位、制動等處理的認識最早見于隋朝醫(yī)家巢元方，《諸病源候論》中提到:“夫腕傷重者，為斷皮肉……所以須善系縛，按摩導引，令其血氣復也”。經過歷朝醫(yī)家的不斷發(fā)展和完善，逐漸形成了系統(tǒng)的手法復位方法及以骨折不同時期的病理特點為辨證基礎的早、中、后三期辨證理論[10]。早期血腫重、疼痛劇，則以活血化瘀、消腫止痛為要；中期血腫漸消，疼痛緩解，但骨折處尚未痊愈，則以續(xù)筋接骨、活血化瘀為主；后期骨折漸愈，腎在體合骨、腎主骨生髓，腎不充則骨不堅，則以補益肝腎、強筋健骨為最。

當歸活血液為長沙市中醫(yī)醫(yī)院院內自制劑，方中當歸、生地黃為君共行清熱涼血祛瘀之用；澤蘭活血理氣；雞血藤活血舒筋助君行血祛瘀；輔以威靈仙、伸筋草、地龍、延胡索祛風除濕、通絡止痛；五加皮補肝腎；川牛膝引藥下行。共奏活血祛瘀、理氣止痛之效。此方在長沙市中醫(yī)醫(yī)院傷科應用廣泛且療效確切?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，當歸中含有揮發(fā)油類、多糖類等大量微量元素，其具有改善造血功能、改善血液循環(huán)、抗血栓、抗炎鎮(zhèn)痛等作用[11]；丹參中的丹參素能通過降低自由基和炎癥因子等對細胞的損傷，從而達到抗炎、抗氧化的作用進而護血管內皮細胞[12]。

三黃膏是長沙市中醫(yī)醫(yī)院自制劑。為骨傷科常用藥膏，廣泛適用于各種閉合性骨折急性期可以行保守治療的患者，消腫止痛療效確切。一般外敷腫脹部位，視腫脹面積大小每次1～2帖，每次2～3 d或隨夾板更換時一并更換，外敷時間一般1～2周。其中大黃清熱解毒、涼血止血，可改善局部血液循環(huán)，促進腫脹消退，緩解局部疼痛；黃芩、黃柏苦寒，解毒瀉火，三藥共用，齊奏清熱解毒、消腫止痛之功效?，F(xiàn)代藥理學研究也顯示，大黃中的大黃素可以通過抑制細菌核酸、蛋白質合成等過程進而達到抗菌的作用[13]，除此之外大黃還具有促進血管收縮、促進血小板聚集及縮短出血時間等作用[14]；黃芩的主要成分包括黃酮類、甾類等，具有抗炎、抗菌等多種作用[15]；黃柏中最主要的有效成分為生物堿，具有抗炎、抑菌、抑制局部代謝等作用[16-18]。

此研究中，對照組、觀察組患者術前炎癥因子表達水平大致無異，在手法復位夾板外固定及相關治療方式的干預下，2組患者炎癥因子含量在術后第14天均有明顯下降，表明骨折后及時的復位有利于機體炎癥反應程度的下降。對比對照組，觀察組炎癥因子表達水平下降程度更顯著，表明在手法復位夾板外固定的基礎上加用當歸活血液內服聯(lián)合三黃膏外敷對于降低機體的炎癥反應程度有更確切的作用。通過對比2組患者腫脹指數(shù)、疼痛程度，可以看出觀察組比對照組在各時間節(jié)點上表現(xiàn)出的效果均更優(yōu)，表明觀察組所用治療方式具有臨床使用價值。

綜上所述，當歸活血液內服聯(lián)合三黃膏外敷在治療老年橈骨遠端骨折急性期時具有優(yōu)勢，在促進消腫、緩解疼痛、降低相關炎癥因子表達水平等方面具有積極作用，且療效確切。但研究樣本量較小，仍需更大量樣本進行對照研究進而進一步證實。