周文蘭

摘? 要? 我國(guó)《民法典》關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的說(shuō)明義務(wù)及相應(yīng)法律后果的規(guī)定，保障了患者的知情同意權(quán)。同時(shí)對(duì)患者近親屬代為行使該權(quán)利予以規(guī)定，但未明確患者的預(yù)先決定，也缺乏對(duì)患者近親屬重大且明顯損害患者生命健康利益意見(jiàn)的有效規(guī)制。司法實(shí)踐中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將患者近親屬簽字同意作為實(shí)施常規(guī)治療行為的必要條件，對(duì)于患者近親屬意見(jiàn)重大且明顯地?fù)p害患者利益，并不加以判斷和排除。本文從受害人承諾理論出發(fā)，分析患者知情同意權(quán)的刑法學(xué)基礎(chǔ)，提出以合法有效的告知和預(yù)先決定為前提，患者本人知情同意效力優(yōu)先，對(duì)近親屬意見(jiàn)予以判斷，及時(shí)啟動(dòng)緊急救治等措施，防范權(quán)利行使路徑的異化，構(gòu)建對(duì)患者近親屬代為行使知情同意權(quán)規(guī)制和保障制度，更好地維護(hù)患者的生命健康權(quán)益。

關(guān)鍵詞? 民法典；患者知情同意權(quán)；受害人承諾；預(yù)先決定；緊急救治

一、患者知情同意權(quán)

（一）患者知情同意權(quán)的概念

所謂患者知情同意，系患者在接受醫(yī)療行為之前，應(yīng)當(dāng)對(duì)其病情、預(yù)定診療措施、具體實(shí)施方法、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代方案等具有充分的了解，并在此基礎(chǔ)之上，做出同意或者不同意醫(yī)療行為的決定，從而保護(hù)患者自主決定的意志和生命健康的利益。患者知情同意權(quán)對(duì)應(yīng)醫(yī)方的說(shuō)明義務(wù)和取得同意的義務(wù)，并在立法和實(shí)踐中堅(jiān)持告知后同意為原則。

（二）民法典對(duì)患者知情同意權(quán)的保護(hù)

囿于醫(yī)學(xué)倫理和醫(yī)療管理模式的發(fā)展，《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員須向患者進(jìn)行告知說(shuō)明，以及違反該義務(wù)時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須予以賠償，但并未明確規(guī)定患者知情同意這一權(quán)利。直到《民法典》第1219條在《侵權(quán)責(zé)任法》第55條的基礎(chǔ)上進(jìn)一步明確?！睹穹ǖ洹返?220條補(bǔ)充了緊急情況下不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施?！夺t(yī)療損害責(zé)任糾紛司法解釋》第18條第1款進(jìn)一步明確不能取得患者意見(jiàn)的情形。

（三）患者知情同意權(quán)的刑法學(xué)基礎(chǔ)

醫(yī)療行為往往具有侵入性，且不同程度地影響著患者身體健康和生命安全，而患者本身并不掌握專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)，所以醫(yī)方采取某項(xiàng)醫(yī)療方案，實(shí)施醫(yī)療行為前，向患者進(jìn)行說(shuō)明和告知，患者知悉后同意醫(yī)方進(jìn)行侵入自身。前述醫(yī)方告知說(shuō)明與患者同意的過(guò)程，應(yīng)當(dāng)視為患者對(duì)自己生命健康權(quán)利的處分做出的承諾，是刑法學(xué)意義上取得受害人有效承諾，排除傷害罪的構(gòu)成要件該當(dāng)性。受害人承諾即“對(duì)意欲者不產(chǎn)生侵害”，此為羅馬法學(xué)家烏爾比安的法律格言，內(nèi)涵是，行為人實(shí)施某種侵害行為時(shí)，如果該行為及其產(chǎn)生的結(jié)果正是被害人所意欲的行為與結(jié)果，那么對(duì)被害人就不產(chǎn)生侵害問(wèn)題。在其他各國(guó)和地方的法律中有明確規(guī)定，在刑法學(xué)界也被廣泛認(rèn)可。①

有效的受害人承諾必須具備：合法有效的告知、適格的權(quán)利主體、可處分的利益客體、限定的代理范圍。第一，合法有效的告知是前提。第二，適格的主體，即應(yīng)該具有知識(shí)層面的準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)、經(jīng)驗(yàn)層面的真切感知、智商層面的理智判斷。第三，承諾的代理范圍受限，即重要身體完整性的放棄是不可以代理的。第四，客體須是可處分的權(quán)益，即依法有權(quán)自由支配和處分的財(cái)產(chǎn)權(quán)和人身權(quán)。但對(duì)人身權(quán)的承諾不應(yīng)當(dāng)包括生命權(quán)，而且僅包括對(duì)健康權(quán)的有限承諾，不能是對(duì)生命權(quán)造成嚴(yán)重威脅的重傷害，不能違背公序良俗，此類(lèi)規(guī)定可見(jiàn)于我國(guó)澳門(mén)地區(qū)和德國(guó)的刑法典定?！栋拈T(mén)刑法典》第143條在侵犯身體完整性罪中規(guī)定了同意條款，為著同意之效力，身體完整性視為可自由處分，但其在第二款中規(guī)定對(duì)身體或健康的傷害不得違背善良風(fēng)俗。《德國(guó)刑法典》第266條規(guī)定，關(guān)于傷害罪中的被害人承諾規(guī)定，被害人同意之傷害之行為不處罰，但以行為不違背良好風(fēng)俗為限。第五，限定的代理范圍。在特殊情況下，由受害人的親屬或者關(guān)系人代理做出承諾，這種情況常見(jiàn)于醫(yī)患承諾。②蘇力教授曾分析過(guò)，患者親屬代理行使知情同意權(quán)在我國(guó)普遍存在的原因有三：不宜讓患者完全知情，許多患者也不愿意完全知情；手術(shù)治療的費(fèi)用支付問(wèn)題；避免家庭矛盾。③筆者認(rèn)為，首先這種適用于我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保制度體系、醫(yī)患關(guān)系背景之下的代理，不應(yīng)當(dāng)推定為當(dāng)然有權(quán)、有效的代理，而需以不存在患者本人預(yù)先決定同時(shí)，又有患者對(duì)該親屬的有效授權(quán)作為前提。另外，既然對(duì)人身權(quán)的承諾不應(yīng)當(dāng)包括生命權(quán)，而且僅包括對(duì)健康權(quán)的有限承諾，那么此類(lèi)承諾也同樣不應(yīng)當(dāng)被代理行使。

二、患者知情同意權(quán)行使路徑的異化

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系歷經(jīng)變革，更加尊重患者的知情權(quán)和同意權(quán)。但實(shí)踐中，我國(guó)的患者知情同意權(quán)行使仍有諸多問(wèn)題，本文分析患者近親屬代為行使該權(quán)利的路徑異化，具體表現(xiàn)在立法和權(quán)利行使兩個(gè)層面。

（一）法律規(guī)范待健全

《民法典》及法律若干解釋承繼《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，明確了知情同意權(quán)。但是仍然存在幾個(gè)問(wèn)題：一是未規(guī)定患者有權(quán)預(yù)先決定。雖然《民法典》規(guī)定了不能取得患者同意情形下，對(duì)患者近親屬告知并取得同意，以及在不能取得患者近親屬意見(jiàn)的情形下，采取緊急治療。但是，醫(yī)療過(guò)程具有復(fù)雜性、不確定性?；颊咴诮邮苤委熤?，具備完全民事行為能力，清醒的意識(shí)，可以作出合理的判斷和預(yù)先決定。但是法律未明確患者預(yù)先決定的效力。二是未明確排除重大且明顯損害患者利益的代理意見(jiàn)?；颊叩闹橥鈾?quán)是來(lái)自患者作為受害人對(duì)醫(yī)療行為所做出的承諾。近親屬本身并無(wú)知情同意權(quán)，其代理行使知情同意權(quán)應(yīng)當(dāng)視為患者的授權(quán)。法律若干解釋規(guī)定了五項(xiàng)不能取得患者近親屬意見(jiàn)的情形，但未明確親屬達(dá)成一致意見(jiàn)采取對(duì)明顯且重大損害患者生命健康利益的醫(yī)療方案情形下，排除近親屬意見(jiàn)，適用緊急專(zhuān)斷治療。近親屬的意見(jiàn)在一般情況下維護(hù)患者最大利益，但是實(shí)踐中并非絕對(duì)如此。

（二）患者近親屬的不合理代理行為

1994年患者李女士丈夫訴天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院事件，2007年孕婦李某某因丈夫肖某某簽字拒絕手術(shù)致死事件，2007年醫(yī)院排除丈夫拒絕挽救患者周某某事件，2019年浙江臺(tái)州孕婦拒絕剖腹產(chǎn)事件。此外，丈夫及夫家親屬擔(dān)心剖宮產(chǎn)會(huì)降低胎兒免疫力而堅(jiān)持順產(chǎn)，不顧及患者如不及時(shí)接受剖宮手術(shù)就有生命危險(xiǎn)。產(chǎn)婦在生產(chǎn)時(shí)發(fā)生產(chǎn)程延長(zhǎng)和嬰兒宮內(nèi)窘迫，需要進(jìn)行剖腹產(chǎn)手術(shù)，而其丈夫?yàn)榱俗尯⒆映錾凇包S道吉日”而予以拒絕等。

除上述個(gè)例外，另有學(xué)者通過(guò)電話(huà)調(diào)查方式咨詢(xún)多家醫(yī)院的多名婦產(chǎn)科醫(yī)師，并查閱醫(yī)療實(shí)踐中患者實(shí)際簽署的知情同意書(shū)，發(fā)現(xiàn)患者知情同意權(quán)被替代行使嚴(yán)重。其原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為避免患者產(chǎn)前醫(yī)療行為中的風(fēng)險(xiǎn)，多在患者知情同意權(quán)書(shū)中要求患者配偶或其他家屬簽名，有的甚至要求患者在能夠獨(dú)立表達(dá)意思的時(shí)候?qū)ζ渑渑嫉燃覍俸炗喪跈?quán)委托書(shū)，以應(yīng)付患者產(chǎn)前醫(yī)療行為中出現(xiàn)各種急發(fā)狀況時(shí)無(wú)法正確行使知情同意權(quán)的情況，進(jìn)而避免醫(yī)師或醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)緊急專(zhuān)斷治療職責(zé)。④

三、患者知情同意權(quán)的法律規(guī)制

（一）以患者預(yù)先決定為前提

預(yù)先決定是對(duì)同意權(quán)的預(yù)先行使，緊急情況下，因患者健康狀況，醫(yī)方無(wú)法獲得患者本人同意，并依據(jù)該同意實(shí)施對(duì)患者生命健康價(jià)值更為有利的治療行為時(shí)，醫(yī)方可以根據(jù)其預(yù)先決定推定患者同意?；颊叩耐鈾?quán)源于受害者承諾，而基于受害者承諾理論，對(duì)人身權(quán)的承諾不應(yīng)當(dāng)包括生命權(quán)，而且僅包括對(duì)健康權(quán)的有限承諾，不能是對(duì)生命權(quán)造成嚴(yán)重威脅的重傷害，不能違背公序良俗。故而，患者本人的預(yù)先決定是放棄自身生命或者對(duì)自身生命權(quán)造成嚴(yán)重威脅的重傷害，該預(yù)先決定無(wú)效。

（二）患者本人預(yù)先決定的優(yōu)先于近親屬代為同意

前文已經(jīng)論述，患者知情同意權(quán)來(lái)源于受害人承諾，此種承諾需由患者本人做出，其近親屬代為行使本質(zhì)上是對(duì)該項(xiàng)權(quán)利的代理。⑤故而，患者作為患者理所應(yīng)當(dāng)由其本人行使知情同意權(quán)，在其不能行使，且沒(méi)有預(yù)先決定的情況下，才應(yīng)當(dāng)由其近親屬進(jìn)行代理。如前所述，我國(guó)現(xiàn)行法律并未明確患者本人知情同意權(quán)效力等級(jí)優(yōu)于其近親屬的代理效力。基于我國(guó)醫(yī)療實(shí)踐中長(zhǎng)期以來(lái)深受以家庭決定為導(dǎo)向的生命倫理學(xué)原則影響的考慮，建議從立法的層面進(jìn)行完善。通過(guò)明確規(guī)定患者本人知情同意權(quán)優(yōu)先，即在能夠獲得患者本人知情同意或預(yù)先決定的情形下，排除其近親屬意見(jiàn)，來(lái)保護(hù)患者權(quán)益，為患者創(chuàng)造良好就醫(yī)環(huán)境。

（三）排除重大且明顯損害患者利益的代理意見(jiàn)

基于受害人承諾的分析，受刑法保護(hù)的利益具有和特定人緊密相關(guān)的人格特征，身體完整性的放棄是不可以代理的。所以對(duì)于患者親屬代理患者行使知情同意權(quán)作出的重大且明顯損害患者利益的代理意見(jiàn)，應(yīng)經(jīng)專(zhuān)業(yè)評(píng)估判斷后，予以排除，進(jìn)而由醫(yī)方實(shí)施緊急救治，以防范權(quán)利行使路徑的異化風(fēng)險(xiǎn)。

緊急救治是知情同意的補(bǔ)充，適用于緊急情況下，未獲得患者同意而實(shí)施醫(yī)療行為?；颊弑救耸?duì)醫(yī)生即將實(shí)施的救助進(jìn)行理性判斷的能力，且基于一些主客觀原因難以取得其他法律規(guī)定的主體對(duì)于手術(shù)或者其他治療方案的有效意見(jiàn)，所以醫(yī)生基于對(duì)患者生命健康利益的維護(hù)而專(zhuān)斷醫(yī)療。緊急救治有諸多法律來(lái)源，例如有推定承諾說(shuō)，即推定患者會(huì)同意，其制度設(shè)計(jì)的初衷在于保護(hù)患者自身的生命健康利益。⑥

我國(guó)《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第18條，雖然明確規(guī)定了緊急救治情形中的不能取得患者近親屬意見(jiàn)的范圍，⑦但上述規(guī)定并未將患者近親屬一致作出重大且明顯損害患者利益的代理意見(jiàn)的情形納入可緊急專(zhuān)斷治療的范圍?！睹穹ǖ洹返?224條規(guī)定患者近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療，機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。適用該規(guī)定，可有效處理醫(yī)患糾紛。但實(shí)踐中，因此未獲合理治療的患者，生命健康權(quán)益已經(jīng)受到重大損失，且涉及近親屬，維權(quán)更為困難。⑧

故而，筆者建議將患者近親屬達(dá)成一致重大且明顯損害患者利益的意見(jiàn)嚴(yán)重危及患者自身生命健康權(quán)的情形，納入可采取緊急救治的范圍。⑨當(dāng)然，這并不意味著醫(yī)方可以濫用緊急救治權(quán)，過(guò)度醫(yī)療。如治療超出合理、必要的范圍，事后患方可以委托專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)估，提出抗辯或通過(guò)訴訟的方式對(duì)醫(yī)療費(fèi)提出異議。

（四）醫(yī)療救助基金

緊急救治雖然在法律上構(gòu)成免責(zé)事由，但從經(jīng)濟(jì)利益的角度仍然面臨問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)。這可能是除醫(yī)患糾紛外，醫(yī)方不輕易采取緊急救治措施的另一個(gè)顧慮。畢竟即便是維護(hù)患者本身利益，但實(shí)施醫(yī)療行為后，支付醫(yī)療費(fèi)用的并非一定是患者本人，或者說(shuō)雖然接受醫(yī)療行為的是患者本人，但相關(guān)醫(yī)療費(fèi)支出多數(shù)來(lái)自家庭。緊急救助醫(yī)療措施實(shí)施后未能達(dá)到預(yù)期效果，患者死亡的情形下，存在患者近親屬以未同意醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施治療為由，拒不支付費(fèi)用的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。所以，在法律保障外，患者還需要社會(huì)保障，即醫(yī)療救助基金。醫(yī)療救助基金的運(yùn)行規(guī)則可以參考道路交通事故中第三人保險(xiǎn)公司，為交通事故中的傷者先行墊付醫(yī)療費(fèi)，事后向侵權(quán)人主張賠償。在上述情形下，醫(yī)療救助基金直接將其墊付的醫(yī)療費(fèi)匯入醫(yī)院賬號(hào)，開(kāi)具發(fā)票。后向患者主張，或作為債務(wù)在患者的遺產(chǎn)中獲得清償，避免因醫(yī)療費(fèi)不到位貽誤救治時(shí)機(jī)。

注釋?zhuān)?/p>

①山口厚.刑法總論[M].第二版.付立慶譯.北京，人民大學(xué)出版社，2011：141.

②章瑛.醫(yī)療告知同意法則的刑法適用性研究——基于被害人同意理論的分析[J].2014（7）：20-23.

③蘇力.是非與曲直——個(gè)案中的法理[M].北京：北京大學(xué)出版社，2019：36-37.

④林洋.產(chǎn)婦知情同意權(quán)行使路徑的異化與矯正[J].山東女子學(xué)院學(xué)報(bào)，2020（05）：83-89.

⑤黃越勝、李志強(qiáng).知情同意制度的不足與完善——兼論《民法典》第一千二百一十九條[J].醫(yī)學(xué)與法學(xué)，2022，14（03）：117-120.

⑥傅予.醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使緊急救治權(quán)之風(fēng)險(xiǎn)分析及建議——以《民法典》第一千二百二十條為切入點(diǎn)[J].西部學(xué)刊，2021，（12）：39-41.

⑦不能取得近親屬意見(jiàn)的情形：（一）近親屬不明的;（二）不能及時(shí)聯(lián)系到近親屬的;（三）近親屬拒絕發(fā)表意見(jiàn)的;（四）近親屬達(dá)不成一致意見(jiàn)的;（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。

⑧徐梓碩，曲巍.我國(guó)患者知情同意權(quán)代為行使問(wèn)題及完善措施[J].錦州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2022，20（02）：11-14.

⑨孫歡成.緊急情形下醫(yī)方對(duì)患方拒絕醫(yī)療的否決制度構(gòu)建[J].法制博覽，2021，（14）：130-132.

（作者單位：南京江北新區(qū)人民法院）

【責(zé)任編輯：江東】