劉偉偉 楊瀟遠(yuǎn) 馬聰慧 盧躍兵 李海軍 金鑫 任靜 董良

作者單位：1鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院眼科，鄭州 450000；2河南省立眼科醫(yī)院 河南省眼科研究所 河南省人民醫(yī)院眼科，鄭州 450000

兒童青光眼多是由于胚胎時(shí)期前房角發(fā)育異常導(dǎo)致房水流出受阻，引起患兒眼壓升高、角膜水腫擴(kuò)張、視野缺損、視神經(jīng)萎縮，是兒童致盲的重要眼病之一。手術(shù)是兒童青光眼目前的主要治療手段。內(nèi)路房角切開(kāi)術(shù)和外路小梁切開(kāi)術(shù)為治療兒童青光眼的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。但前者受角膜透明度的影響，故手術(shù)有一定的限制性，后者切開(kāi)范圍有限（＜180°）且不能直視房角，容易造成周圍組織損傷，多數(shù)患兒需通過(guò)多次手術(shù)眼壓才能得到控制。近些年來(lái)，微導(dǎo)管輔助的小梁切開(kāi)術(shù)（Microcatheter-assisted trabeculotomy，MAT）被越來(lái)越多地用于兒童青光眼的治療，它不僅可以用于角膜混濁的患者，而且可以通過(guò)一個(gè)切口進(jìn)行全周小梁組織的切開(kāi)。以往研究報(bào)道，MAT治療兒童青光眼手術(shù)成功率為83%～92%，隨訪5年后手術(shù)成功率仍能達(dá)到76.9%，且無(wú)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。本研究旨在通過(guò)觀察MAT術(shù)后臨床指標(biāo)，評(píng)估MAT治療兒童青光眼的臨床療效，為臨床診療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①眼壓高于21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），可見(jiàn)房角發(fā)育異常且不伴眼部其他發(fā)育不良，眼底檢查視神經(jīng)C/D＞0.3；②首診年齡為4～18歲；③使用最大耐受量降眼壓藥物后眼壓仍控制不良；④除抗青光眼手術(shù)外，無(wú)其他眼部手術(shù)史；⑤排除全身綜合征及其他原因?qū)е碌睦^發(fā)性青光眼；⑥隨訪資料完整。

手術(shù)成功與失敗標(biāo)準(zhǔn)：完全成功即為術(shù)后不使用降眼壓藥物，眼壓＜21 mmHg；條件成功即為術(shù)后需使用降眼壓藥物才可使眼壓＜21 mmHg；手術(shù)失敗為術(shù)后使用降眼壓藥物仍不能控制至21 mmHg以下。

本研究納入2018年1月至2019年12月于河南省立眼科醫(yī)院青光眼中心擬接受MAT治療的4～16歲兒童青光眼患者21例（28眼），其中男13例（18眼），女8例（10眼），手術(shù)年齡7.5（4～16）歲。5例（6眼）曾接受1 次或1 次以上抗青光眼手術(shù)（包括傳統(tǒng)小梁切開(kāi)術(shù)、小梁切除術(shù)、抗青光眼引流閥植入術(shù)）。根據(jù)有無(wú)手術(shù)史，分為初次手術(shù)組與再次手術(shù)組；根據(jù)手術(shù)效果分為手術(shù)完全成功組、條件成功組與失敗組。所有患者M(jìn)AT術(shù)前均長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用布林佐胺滴眼液、卡替洛爾滴眼液、前列腺素類降眼壓藥物，眼壓仍不能控制?；颊弑O(jiān)護(hù)人術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書，所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成。本研究經(jīng)河南省立眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批號(hào)：2018KS-01）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患兒全身麻醉，初次手術(shù)患者首選切口位置為正上方，對(duì)于既往行傳統(tǒng)小梁切開(kāi)術(shù)或小梁切除術(shù)的患者首選切口位置為顳上方或鼻上方。手術(shù)步驟：①固定眼球，沿角膜緣剪開(kāi)球結(jié)膜，暴露約5 mm×5 mm區(qū)域的鞏膜。制作大小約4 mm×4 mm，1/2鞏膜厚度的淺層鞏膜瓣。②在淺層鞏膜瓣內(nèi)側(cè)0.5 mm處平行制作深層鞏膜瓣，注意剖切深度，只殘留鞏膜少量纖維組織，可隱約看到下方脈絡(luò)膜。③越過(guò)鞏膜突，至Schlemm管，剖開(kāi)Schlemm管外壁，向Schlemm管斷端注入透明質(zhì)酸鈉，使其擴(kuò)張。④把微導(dǎo)管（iTrackTM 250A，美國(guó)iScience interventional公司）插入Schlemm管一側(cè)斷端，順Schlemm管行走，根據(jù)微導(dǎo)管頭端的指示燈判斷微導(dǎo)管是否在Schlemm管內(nèi)，直至從對(duì)側(cè)穿出，然后前房注入黏彈劑，牽拉微導(dǎo)管兩端，以切開(kāi)Schlemm管內(nèi)壁。⑤次全切開(kāi)的患者微導(dǎo)管在Schlemm管前進(jìn)中均遇到阻力無(wú)法進(jìn)一步前進(jìn)時(shí)，根據(jù)微導(dǎo)管頭端閃爍燈的位置，放射狀切開(kāi)鞏膜至Schlemm管，取出微導(dǎo)管，行次全切開(kāi)，然后用Harms刀弧形插入另一側(cè)Schlemm管斷端，向心水平切開(kāi)小梁網(wǎng)90°。⑥10-0尼龍線間斷縫合鞏膜瓣及放射狀切口，8-0 可吸收線縫合結(jié)膜瓣。⑦注入0.9%氯化鈉溶液恢復(fù)前房，若前房出血較多，盡量沖洗干凈。

1.2.2 術(shù)后用藥 術(shù)后所有患者均給予妥布霉素地塞米松滴眼液，每日4次，連續(xù)1周；雙氯芬酸鈉滴眼液、左氧氟沙星滴眼液，每日4次，連續(xù)3周；2%毛果蕓香堿滴眼液，每日3次，連續(xù)3個(gè)月。

1.2.3 檢查及隨訪 所有患者于術(shù)前，術(shù)后1 d、7 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月觀察并記錄最佳矯正視力（BCVA）、眼壓（ICARE TA011，芬蘭Tiolatoy公司）、裂隙燈顯微鏡、使用抗青光眼藥物情況、房角鏡檢查（術(shù)后1、7 d隨訪未查）、超聲生物顯微鏡（UBM）檢查（術(shù)后1、7 d隨訪未查）及并發(fā)癥情況。隨訪以術(shù)后1年或手術(shù)失敗作為終結(jié)。切開(kāi)小梁開(kāi)放的標(biāo)準(zhǔn)：①房角鏡下可見(jiàn)切開(kāi)小梁網(wǎng)內(nèi)皮面前后緣分開(kāi)，中間呈白色條帶；②UBM下可見(jiàn)小梁網(wǎng)被切開(kāi)后翹起的后緣。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

前瞻性臨床研究。采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)符合正態(tài)分布的資料采用-

x

±

s

描述，不符合正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)（范圍）描述。采用配對(duì)

t

檢驗(yàn)比較手術(shù)前后眼壓差異；采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)比較手術(shù)前后視力、降眼壓藥物數(shù)量的差異；采用Fisher精確概率法比較手術(shù)切開(kāi)范圍、性別分布及術(shù)前房角情況差異；采用Kruskal-Wallis

H

檢驗(yàn)比較切開(kāi)小梁開(kāi)放范圍的組間差異，進(jìn)一步兩兩比較及年齡分布的組間比較采用Mann-Whitney

U

檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析。以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 房角切開(kāi)范圍

納入的21例（28眼）青光眼患者均完成MAT手術(shù)。初次手術(shù)組16例（22眼），其中14例（20眼）完全切開(kāi)，2例（2眼）次全切開(kāi)（1眼270°，1眼240°）；再次手術(shù)組5例（6眼）中，其中2例（2眼）完全切開(kāi)，3例（4眼）次全切開(kāi)（1眼270°，3眼330°）。初次手術(shù)組的完全切開(kāi)率明顯大于再次手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

=0.01）。

2.2 手術(shù)前后視力變化

視力采用標(biāo)準(zhǔn)化最小分辨角（LogMAR視力）表示。末次隨訪時(shí)，8 眼視力較術(shù)前提高，19 眼視力無(wú)變化，1 眼視力下降。術(shù)前BCVA為0.80（0.00～2.00），術(shù)后為0.75（0.00～1.60），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

Z

=-1.41，

P

=0.157）。

2.3 手術(shù)前后眼壓及用藥數(shù)量變化

術(shù)前眼壓為（30.4±4.8）mmHg，術(shù)后末次隨訪眼壓為（14.1±4.5）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

t

=14.11，

P

＜0.001）。術(shù)前使用降眼壓藥物數(shù)量為3（1～4），術(shù)后末次隨訪時(shí)下降至0（0～3），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

Z

=-4.35，

P

＜0.001）。末次隨訪時(shí)，手術(shù)成功率為93%，完全成功率為75%。其中15例（21眼）完全成功，4例（5眼）因眼壓高于21 mmHg，加用降眼壓藥物后眼壓控制在正常范圍，為條件成功。2例（2眼）術(shù)后眼壓高于正常且藥物不能控制，手術(shù)失敗，后期1眼行青光眼引流閥植入術(shù)，1眼行復(fù)合式小梁切除術(shù)。

2.4 手術(shù)前后房角情況

2.4.1 房角形態(tài) 房角鏡和UBM檢查發(fā)現(xiàn)：術(shù)前15例（21眼）房角均可見(jiàn)不同程度的梳狀韌帶殘留，如柵欄樣外觀，起自虹膜根部，止于Schwalbe線，遮蓋小梁網(wǎng)。6例（7眼）可見(jiàn)房角不規(guī)則的色素附著。術(shù)后21例（28眼）患者小梁網(wǎng)被全切或次全切開(kāi)，其中15例（21眼）房角殘留的梳狀韌帶也同時(shí)被切開(kāi)或被分離。隨時(shí)間延長(zhǎng)，24眼房角出現(xiàn)范圍不等的虹膜前粘連及新生色素沉著（見(jiàn)圖1）。

圖1.微導(dǎo)管輔助的小梁切開(kāi)術(shù)手術(shù)前及術(shù)后典型預(yù)后的房角鏡及超聲生物顯微鏡（UBM）檢查A、D：術(shù)前房角梳狀韌帶殘留，UBM下為高回聲異常組織；B、E：術(shù)后小梁網(wǎng)被切開(kāi)；C、F：術(shù)后房角發(fā)生粘連Figure 1.Preoperative and typical postoperative anterior chamber angles under gonioscope and ultrasound biomicroscopy.A,D:Ligamenta pectinata are in front of the trabecular meshwork and are hyperreflexive in ultrasound biomicroscopy.B,E:Postoperative trabecular meshwork is incised.C,F:Postoperative adhesion of the anterior chamber angle.

2.4.2 切開(kāi)小梁開(kāi)放范圍 末次隨訪時(shí)，切開(kāi)小梁開(kāi)放范圍為302.5°（70°～360°），其中1眼（1/28）開(kāi)放≤90°，3眼（3/28）開(kāi)放91°～180°，6眼（6/28）開(kāi)放181°～270°，18眼（18/28）開(kāi)放271°～360°。手術(shù)完全成功組、條件成功組、失敗組切開(kāi)小梁開(kāi)放范圍分別為330°（210°～360°）、205°（180°～225°）、85°（70°～100°），總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=15.20，

P

=0.001），組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。

2.5 小梁開(kāi)放范圍與眼壓的相關(guān)性

將末次隨訪時(shí)切開(kāi)小梁開(kāi)放范圍與眼壓的數(shù)據(jù)繪制散點(diǎn)圖，可見(jiàn)兩者存在線性相關(guān)（見(jiàn)圖2）。Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示：切開(kāi)小梁開(kāi)放范圍與眼壓呈負(fù)相關(guān)（

r

=-0.82，

P

＜0.001）。

圖2.兒童青光眼（28眼）切開(kāi)小梁開(kāi)放范圍與術(shù)后眼壓的相關(guān)性Figure 2.Correlation between the open range of the incised trabecular meshwork and intraocular pressure postoperatively in childhood glaucoma (28 eyes).

2.6 并發(fā)癥

術(shù)中所有患者均出現(xiàn)不同程度前房出血，其中1眼因出血量較大，于術(shù)后第7天行前房沖洗術(shù)，余患者出血均在術(shù)后1 周左右完全吸收。5 眼術(shù)后2 周內(nèi)出現(xiàn)一過(guò)性眼壓升高，經(jīng)藥物治療后，均于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。4眼于術(shù)后1個(gè)月左右出現(xiàn)眼壓升高，且聯(lián)合使用降眼壓藥物治療，效果欠佳，房角鏡檢查發(fā)現(xiàn)均存在大范圍虹膜前粘連，4眼均行房角分離術(shù)，術(shù)后1眼完全成功，1眼條件成功，另2眼眼壓仍不能控制在安全范圍內(nèi)，手術(shù)失敗。

3 討論

兒童青光眼是一種需要終身隨訪及治療的致盲性眼病，早期的診斷和治療是影響患者視功能的重要因素。前房角發(fā)育不良為兒童青光眼的發(fā)病原因。早在1955 年Barkan提出青光眼患者房角表面覆蓋有異常的Barkan膜，遮蓋小梁網(wǎng)，阻礙房水流出，后有學(xué)者將其稱為梳狀韌帶組織殘留、中胚葉組織殘留，為兒童青光眼的重要發(fā)病機(jī)制之一，此觀點(diǎn)得到很多學(xué)者認(rèn)可。本研究觀察到多數(shù)患兒房角均有不同程度的梳狀韌帶組織殘留，與既往研究一致。所以通過(guò)手術(shù)切開(kāi)Schlemm管內(nèi)壁、小梁網(wǎng)及小梁表面附著梳狀韌帶殘留為治療本病的合理措施。

傳統(tǒng)手術(shù)有局限性，且單次手術(shù)成功率較低。Sarkisian于2010 年首次使用照明微導(dǎo)管輔助下進(jìn)行先天性青光眼患者的360°小梁切開(kāi)術(shù)，大大提高了手術(shù)的切開(kāi)范圍及安全性，同時(shí)也取得了良好的臨床效果。近些年，微導(dǎo)管輔助的小梁切除術(shù)被越來(lái)越多地應(yīng)用于兒童青光眼的治療，很多學(xué)者進(jìn)行了其與傳統(tǒng)房角手術(shù)治療兒童青光眼的臨床比較。Mendicino等的研究結(jié)果顯示傳統(tǒng)房角切開(kāi)術(shù)的成功率為58%，微導(dǎo)管輔助的小梁切開(kāi)術(shù)成功率為92%；Lim等研究表明傳統(tǒng)小梁切開(kāi)術(shù)與微導(dǎo)管輔助的小梁切開(kāi)術(shù)的成功率分別為58.44%和85.71%。均顯示了其治療兒童青光眼的優(yōu)勢(shì)。

本研究末次隨訪時(shí)手術(shù)成功率為93%，其中完全成功率為75%。與以往報(bào)道相一致。其中再次手術(shù)的6眼中，5眼末次隨訪時(shí)眼壓控制良好，說(shuō)明該術(shù)式對(duì)二次手術(shù)患者也有較好療效。國(guó)內(nèi)王寧利教授團(tuán)隊(duì)曾對(duì)經(jīng)過(guò)多次傳統(tǒng)手術(shù)無(wú)效的患兒進(jìn)行微導(dǎo)管輔助的小梁切開(kāi)術(shù)，取得了很好的效果，與本研究結(jié)果相符。本研究中所有患者均完成MAT手術(shù)，初次手術(shù)組的完全切開(kāi)率明顯大于再次手術(shù)組，與以往研究結(jié)果一致。原因?yàn)榧韧中g(shù)切口處形成的瘢痕可能阻礙微導(dǎo)管的前行，導(dǎo)致無(wú)法完全切開(kāi)。另外部分患者的Schlemm管及集液管可能存在解剖結(jié)構(gòu)異常，其中2 眼未能于第1 次手術(shù)切口處順利插入微導(dǎo)管，為了最大限度切開(kāi)小梁，在遇到阻力的遠(yuǎn)端再次做鞏膜瓣，剖開(kāi)Schlemm管外壁，順利插入微導(dǎo)管，完成次全切開(kāi)。

MAT成功的關(guān)鍵在于小梁網(wǎng)及Schlemm管內(nèi)壁的精準(zhǔn)切開(kāi)，以往研究重點(diǎn)均在術(shù)中房角切開(kāi)范圍的大小，目前未見(jiàn)術(shù)后房角觀察的相關(guān)報(bào)道。本研究中術(shù)后切開(kāi)小梁開(kāi)放范圍中位數(shù)為302.5°（70°～360°），手術(shù)完全成功組、條件成功組、失敗組切開(kāi)小梁開(kāi)放范圍中位數(shù)分別為330°（210°～360°）、205°（180°～225°）、85°（70°～100°），各組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明術(shù)后切開(kāi)小梁開(kāi)放范圍的大小對(duì)患者預(yù)后有明顯影響。隨著術(shù)后房角粘連范圍的增大，小梁開(kāi)放范圍減小，患者的眼壓控制效果逐漸減弱。完全成功組患者的小梁開(kāi)放范圍為210°～360°，這預(yù)示著術(shù)后切開(kāi)小梁開(kāi)放210°以上的患兒具有良好預(yù)后。條件成功組的范圍為180°～225°，這部分患者術(shù)后可能需要使用降眼壓藥物，眼壓才可控制在正常安全范圍內(nèi)。以往研究表明，術(shù)中準(zhǔn)確切開(kāi)小梁180°即可有效控制眼壓，與本研究結(jié)果相符。本研究發(fā)現(xiàn)1眼術(shù)后末次隨訪時(shí)小梁開(kāi)放范圍為225°，但仍需聯(lián)合使用布林佐胺滴眼液、他氟前列腺素滴眼液，眼壓才可維持在正常范圍，觀察其房角時(shí)發(fā)現(xiàn)，雖然225°房角開(kāi)放無(wú)粘連，但可見(jiàn)新生的色素散在附著于小梁網(wǎng)附近，可能影響房水流出。2 眼手術(shù)失敗組的小梁開(kāi)放范圍分別為70°、100°，說(shuō)明開(kāi)放范圍小于100°的患者可能即使術(shù)后使用聯(lián)合藥物治療，眼壓也不能控制在正常范圍內(nèi)。

另外本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后切開(kāi)小梁開(kāi)放范圍與眼壓的關(guān)系呈負(fù)相關(guān)，即小梁開(kāi)放范圍越大，眼壓越低，降眼壓效果越好。進(jìn)一步驗(yàn)證了房角開(kāi)放范圍與患者預(yù)后的相關(guān)性。本研究28眼中只有4眼術(shù)后1年隨訪未粘連，其余均存在或多或少的虹膜前粘連，所以提醒我們術(shù)中要盡可能大范圍切開(kāi)小梁，術(shù)后減少房角粘連，使患者具有較好的預(yù)后。

與既往研究一致，本研究所有患者術(shù)中均出現(xiàn)前房出血，同時(shí)這可能意味著術(shù)中進(jìn)行了有效的小梁切開(kāi)。其中5眼術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)一過(guò)性的眼壓升高，治療后眼壓1個(gè)月內(nèi)均恢復(fù)正常?？赡芘c術(shù)后前房積血沉積于房角，影響房水正常流出有關(guān)，另外可能與患兒小梁網(wǎng)內(nèi)壁濾過(guò)通道長(zhǎng)期阻塞，引起后段通路塌陷或閉塞，手術(shù)打開(kāi)小梁網(wǎng)后，后段排水通路需要重建有關(guān)。本組4眼術(shù)后1個(gè)月左右出現(xiàn)眼壓升高且聯(lián)合用藥不能控制，房角鏡及UBM下可見(jiàn)大范圍虹膜前粘連，房角分離術(shù)后其中2眼手術(shù)成功，眼壓得到了有效控制，2眼房角分離術(shù)后眼壓仍未能控制。眼壓控制失敗的2眼于房角分離術(shù)后1個(gè)月，房角鏡檢查發(fā)現(xiàn)房角再次大范圍粘連后，1眼行青光眼引流閥植入術(shù)，1眼行復(fù)合式小梁切除術(shù)。目前引起術(shù)后短時(shí)間內(nèi)大范圍粘連的原因暫不明確，仍需要進(jìn)一步研究。

因?yàn)閶胗變盒颓喙庋鄱鄶?shù)存在角膜混濁，影響房角觀察，且房角鏡及UBM配合難度大，所以本研究選擇年齡為4～16歲的兒童青光眼患者，結(jié)果可能存在選擇性偏倚。房角鏡雖然是評(píng)價(jià)房角的金標(biāo)準(zhǔn)，但房角粘連或開(kāi)放范圍沒(méi)有客觀的尺度測(cè)量，存在一定主觀性，因此本研究結(jié)合UBM的客觀檢測(cè)，以減少主觀誤差。但本研究樣本量小，隨訪時(shí)間短，我們以后將進(jìn)一步增加樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間并對(duì)術(shù)后房角粘連的影響因素進(jìn)行相關(guān)研究。

綜上所述，微導(dǎo)管輔助的360°小梁切開(kāi)術(shù)治療兒童青光眼具有良好臨床效果，可作為兒童青光眼手術(shù)治療的首選。術(shù)后小梁的開(kāi)放范圍是影響患者預(yù)后的重要因素，盡可能增加術(shù)中小梁切開(kāi)范圍及避免術(shù)后房角粘連是我們作為臨床醫(yī)師的努力方向。

利益沖突申明

本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

劉偉偉：參與選題，收集數(shù)據(jù)，對(duì)資料分析及解釋，撰寫論文，對(duì)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。楊瀟遠(yuǎn)：參與設(shè)計(jì)課題，收集數(shù)據(jù)，手術(shù)操作者，分析數(shù)據(jù)并對(duì)重要資料進(jìn)行解釋，修改論文并參與編輯部修改意見(jiàn)的修改。馬聰慧、盧躍兵、李海軍、金鑫、任靜、董良：參與選題、收集數(shù)據(jù)，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果與結(jié)論