王超軍 陳金桃 呂曉貝

作者單位：臺州市立醫(yī)院眼科，臺州 318000

糖尿病視網(wǎng)膜病變（Diabetic retinopathy，DR）是全球工作人群的主要致盲疾病之一，其中糖尿病性黃斑水腫（Diabetic macular edema，DME）和增殖期DR是造成DR患者視力下降的主要原因。全視網(wǎng)膜激光光凝（Panretinal photocoagulation，PRP）是治療DME和重度非增生性DR的關鍵手段，是延緩中度視力下降最有效的治療方法。此外，PRP可以防止或抑制新生血管形成，促使已形成的新生血管消退，阻止病情繼續(xù)惡化。

疼痛是PRP中最常見的并發(fā)癥之一，它給患者帶來了不好的體驗，使患者對視網(wǎng)膜光凝有抵觸心理，甚至引起患者心腦血管的嚴重并發(fā)癥。既往的研究報道顯示，在PRP治療中，大約有64.1%的DR患者因為不能耐受疼痛而不能完成PRP的治療。為了提高患者在PRP中的依從性，包括球周或球后注射麻醉藥物、口服止疼藥、雙氯芬酸滴眼液或者全身應用雙氯芬酸鈉、吸入一氧化二氮氧混合氣體等已用于緩解疼痛。Wu等對比了多種緩解PRP疼痛反應的干預方式的有效性，研究結(jié)果認為相較于口服止痛藥或者鎮(zhèn)定類藥物，球旁注射麻醉藥物是最為有效的止痛方式。盡管如此，PRP給患者造成的疼痛感仍然無法避免，對于疼痛敏感的患者甚至沒有有效的緩解方式，從而增加了患者依從性差的風險。因此，了解DR患者在行PRP過程中的疼痛情況，對指導臨床醫(yī)師選擇激光光凝部位，減少患者痛苦，提高患者依從性具有積極作用。

本研究利用數(shù)字分級法（Numerical Rating Scale，NRS）對DR患者在PRP治療過程中的疼痛反應進行評分，并對比不同部位視網(wǎng)膜光凝的疼痛反應的差異，以更好地了解DR患者行PRP中的疼痛反應?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：①經(jīng)過眼底照相、眼底熒光血管造影檢查（FFA）和光學相干斷層成像（OCT）檢查確認為臨床分期Ⅲ期的非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（Non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）和增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（Proliferative diabetic retinopathy，PDR）的患者；②空腹血糖≤8.0 mmol/L或者隨機血糖≤11.0 mmol/L。排除標準：①屈光介質(zhì)混濁影響眼底檢查和治療者；②合并玻璃體積血者；③合并黃斑水腫者；④既往行PRP治療者；⑤眼球震顫、精神障礙及全身情況差而不能配合激光光凝術(shù)者；⑥全身情況不佳，血糖控制不良，腎功能衰竭者。

選擇2019年7─12月在浙江省臺州市立醫(yī)院眼科門診行PRP治療的DR患者55例，年齡為45～72（60.7±7.9）歲，其中男25例，年齡為（60.6±8.5）歲；女30例，年齡為（60.7±7.6）歲。所有患者激光前行常規(guī)的視力、驗光、眼壓、裂隙燈顯微鏡、B超、眼底彩色照相、FFA和OCT檢查，同時進行血壓、血糖、心電圖檢查。本研究嚴格遵守赫爾辛基宣言的倫理原則，經(jīng)過臺州市立醫(yī)院倫理委員會審核（審批號：2021倫理審批第lw020號）。

1.2 治療方法

所有視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)均由同一名經(jīng)驗豐富的眼科醫(yī)師完成。術(shù)前由專業(yè)護士使用復方托吡卡胺滴眼液（日本參天制藥有限公司）對患者術(shù)眼充分散瞳，鹽酸丙美卡因滴眼液（美國愛爾康公司）點術(shù)眼，5 min 1 次，共3 次，進行表面麻醉。所有PRP治療均使用同一臺多波長氪激光治療機（NOVUS Varia，美國科醫(yī)人醫(yī)療激光公司）完成。

術(shù)眼表面麻醉后，在角膜上放置涂有氧氟沙星眼膏（中國沈陽興齊制藥有限公司）的激光專用角膜接觸鏡，看清眼底后將激光斑聚焦移至視網(wǎng)膜上進行激光光凝術(shù)。后極部視網(wǎng)膜行光凝術(shù)時術(shù)者選用專用的后極部激光接觸鏡（H-R CENTRALIS，美國VOLK公司），周邊部視網(wǎng)膜光凝術(shù)時選用全視網(wǎng)膜激光接觸鏡（MAINSTER PRP 165，美國OCULAR公司）。本研究PRP的操作方法主要參照ETDRS制定的技術(shù)規(guī)定，根據(jù)患者視網(wǎng)膜病變的程度進行治療，激光光凝點數(shù)因此存在差異。本研究采用氪綠激光，激光波長為532 nm，2個相鄰光斑之間距離1 個光斑直徑。激光范圍：前界為赤道部，后界距視盤緣500 μm，距黃斑中心凹上方、顳側(cè)及下方各3 000 μm。光斑直徑：后極部為200 μm，周邊部為200～500 μm，曝光時間為0.2～0.3 s，激光強度以形成灰白色的III級光斑為宜。PRP治療分為5次進行（見圖1），首次為后極部（黃斑區(qū)除外），然后按照下方、顳側(cè)、鼻側(cè)、上方的順序依次進行每個象限的激光光凝，每次治療間隔時間為7 d。

圖1.行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)時眼底各區(qū)域劃分示意圖Figure 1.Scope of various fundus regions in panretinal photocoagulation.

1.3 評估方法

本研究采用國際常用的NRS對疼痛程度進行評分。每次激光后利用疼痛程度數(shù)字評估量表對患者疼痛程度進行評估，將疼痛程度用0～10個數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。量表交由患者自己選擇1個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護人員詢問患者“你的疼痛有多嚴重”，然后由醫(yī)護人員根據(jù)患者對疼痛的描述選擇相應的數(shù)字。

1.4 統(tǒng)計學方法

回顧性系列病例研究。使用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。分類變量用頻率和百分比表示。年齡、性別和部位與疼痛程度的相關性分析采用Spearman相關分析。組間比較若理論頻數(shù)＞5采用

X

檢驗；理論頻數(shù)＜5采用Fisher精確概率法；兩兩比較采用2分割法。以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示性別和年齡均與疼痛不相關（

r

=0.06，

P

=0.305；

r

=-0.58，

P

=0.338），而部位與疼痛程度有明顯的相關性（

r

=0.32，

P

＜0.001）。由于最小期望值小于5，因此采用Fisher精確概率法，進一步行2分割法分析發(fā)現(xiàn)后極部的疼痛程度與周邊部的上方、下方、顳側(cè)、鼻側(cè)疼痛程度評分差異均有統(tǒng)計學意義（均

P

＜0.001），但周邊部的上方、下方、顳側(cè)、鼻側(cè)疼痛程度評分差異均無統(tǒng)計學意義（

P

=0.763）。見表1。

此外，在進行后極部視網(wǎng)膜光凝的治療過程中，無疼痛感的患者為29例（29/55），輕度疼痛的患者為26例（26/55），無一例患者出現(xiàn)中度和重度疼痛。在周邊部視網(wǎng)膜光凝術(shù)中，無疼痛及輕度疼痛的患者在不同象限略有差異，上方象限為52 例（52/55）、下方象限為52例（52/55）、顳側(cè)象限為51例（51/55）、鼻側(cè)象限為53例（53/55）；無一例患者出現(xiàn)重度疼痛。

表1.不同年齡、性別和部位患者疼痛反應程度比較Table 1.The different pain response degrees of patients with various age groups,gender and fundus regions

3 討論

PRP是DR重要的治療手段，治療中對疼痛的控制關乎光凝術(shù)是否能夠順利完成。本研究發(fā)現(xiàn)，同一患者的不同視網(wǎng)膜區(qū)域光凝術(shù)中的疼痛程度有所差別。視網(wǎng)膜后極部與周邊部的疼痛評分差異有統(tǒng)計學意義，周邊部各區(qū)域之間比較差異沒有統(tǒng)計學意義，即對DR患者進行PRP的過程中，視網(wǎng)膜后極部的疼痛感輕于周邊部，周邊部4個象限的疼痛感無明顯差別。

關于疼痛評價量表，McGill 疼痛調(diào)查問卷（McGill pain questionnaire，MPQ）曾被用于評價PRP中的疼痛感，其分析了疼痛的4 個方面，包括感覺項、情感項、評估項和復合項。MPQ雖然包含了較多的疼痛評估項目，但對于PRP造成的眼痛并不適用。在既往研究中，PRP術(shù)中的疼痛感被描述成銳痛、閃光感、疲勞感、劇痛、刺痛、陣痛、短暫性疼痛等。本研究中，為方便進行統(tǒng)計，我們將上述的不適感均歸于疼痛感，采用最為直接、簡單的疼痛評價量表NRS來評價患者術(shù)中的疼痛感。

PRP術(shù)中的疼痛感來自于脈絡膜的熱效應、睫狀長神經(jīng)和睫狀短神經(jīng)的刺激和直接光凝作用，以及熱量傳遞至視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的刺激。周邊部疼痛可能跟睫狀神經(jīng)的分布有關，睫狀神經(jīng)支配了脈絡膜的感覺纖維，在睫狀神經(jīng)分布較為密集的部位疼痛感較為敏感，如在渦靜脈分支處發(fā)生疼痛較為常見。

PRP術(shù)中的疼痛感除了與激光部位有關外，與激光光凝的曝光時間和激光光凝斑數(shù)量也有關系。Al-Hussainy等對比了曝光時間分別為0.1 s和0.02 s且激光斑同為300 μm的PRP的疼痛反應，結(jié)果發(fā)現(xiàn)曝光時間0.02 s的患者疼痛反應較為輕微。Muqit等對比了間隔時間為20 ms、激光模式為多發(fā)的PRP與間隔時間為100 ms、激光模式為單發(fā)的PRP患者疼痛感的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者的疼痛感低于后者。因此，研究者認為多點模式更能減輕患者的疼痛感。疼痛感是患者的一種主觀感受，與患者的性別、文化背景、既往的經(jīng)歷、自身對疼痛的耐受性及患者的焦慮狀態(tài)都有關系。在本研究中，我們根據(jù)年齡和性別分別將患者分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡和性別對PRP術(shù)中疼痛程度無明顯影響。這可能與本研究中所選患者的年齡均偏大，對疼痛的耐受性相對較好有關。此外，由于DR患者的糖尿病患病時間較長，糖尿病本身引起的神經(jīng)病變可能會使DR患者的疼痛感加重或者減輕，所以PRP術(shù)中的疼痛感與患者糖尿病的患病時間也有關系，這一論點因本研究中缺少患病時間的統(tǒng)計數(shù)據(jù)而無法得到證實。另外，由于本研究以激光斑強度（Ⅲ級光斑）為標準，每例患者的視網(wǎng)膜對激光的反應可能不同，未能以PRP術(shù)中所用的激光能量為影響因素進行評估，這也是本研究的欠缺之處。

激光設備的不斷更新迭代也減少了PRP術(shù)中患者的疼痛感。隨著眼底激光相關技術(shù)的發(fā)展，近年來出現(xiàn)了一系列新型激光設備，如導航激光器、模式化掃描激光器（PAttern SCAnning Laser，PASCAL）。相較于傳統(tǒng)的激光器，導航激光器的曝光時間更短，可以在相對較短的時間內(nèi)傳遞更多的激光斑，從而縮短了PRP的治療時間。Amoroso等對比了傳統(tǒng)激光與導航激光對DR患者行PRP后的疼痛反應，結(jié)果發(fā)現(xiàn)導航激光組患者的疼痛反應更輕。同樣，使用新型導航激光（Navils）比傳統(tǒng)激光PRP時患者的疼痛感更低。PASCAL是以掃描器生成模式化陣列的形式，激發(fā)快速預先設置的序列，光凝脈沖時間為10～20 ms，可以一次性完成PRP。Nemcansky等對比了使用PASCAL一次性完成PRP患者和傳統(tǒng)激光多次完成PRP患者的疼痛反應，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者的疼痛反應更輕。多點掃描模式激光是一種能同時發(fā)射一串短脈沖序列的激光，能夠在短時間內(nèi)完成PRP，研究表明與傳統(tǒng)激光模式相比，多點掃描模式激光治療DR患者PRP疼痛感更小。

盡管新型激光設備的出現(xiàn)減少了PRP術(shù)中患者的疼痛感，臨床醫(yī)師仍需要準確識別激光中的疼痛情況，如疼痛程度、哪個視網(wǎng)膜區(qū)域疼痛明顯等，應盡量先選擇無疼痛或疼痛相對比較輕微的部位行激光光凝，并記錄疼痛部位。在進行視光膜光凝術(shù)中，臨床醫(yī)師對患者術(shù)中的疼痛感有準確的判斷，在術(shù)前與患者進行有效溝通，使患者有良好的心理準備，術(shù)中適當調(diào)整激光參數(shù)，以更好地控制疼痛，從而改善患者體驗，提高患者依從性，更好地完成PRP。

利益沖突申明

本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明

王超軍：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。陳金桃：參與實施研究，采集數(shù)據(jù)。呂曉貝：參與實施研究，采集數(shù)據(jù)