王衛(wèi)衛(wèi)，張紅偉，崔清洋，孔 巖，石計(jì)朋，孫亞洲，唐成和

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科，河南 衛(wèi)輝 453100；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，河南 衛(wèi)輝 453100；3.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科，河南 衛(wèi)輝 453100)

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)是新生兒期常見的一種疾病，其主要是因?yàn)樾律鷥悍闻荼砻婊钚晕镔|(zhì)(pulmonary surfactant，PS)缺乏導(dǎo)致肺泡萎陷，引起新生兒進(jìn)行性呼吸困難、吸氣三凹征、發(fā)紺、呻吟等主要癥狀，而且隨著肺泡萎陷的加重可引起患兒死亡[1]。NRDS發(fā)病急、進(jìn)展快，是新生兒(尤其是早產(chǎn)兒)死亡的主要原因[2]。據(jù)2019版歐洲NRDS防治指南統(tǒng)計(jì)，出生28周的早產(chǎn)兒NRDS發(fā)生率高達(dá)80%[3]，早期診治能改善患兒的預(yù)后。以往對(duì)NRDS的病情判斷主要依據(jù)胸部X線檢查，但X線檢查有一定放射性；近年來，隨著超聲的發(fā)展，肺部超聲評(píng)分在臨床得到廣泛應(yīng)用。本研究參照李蓮花等[4]、BOUHEAD等[5]關(guān)于急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)的肺部超聲評(píng)分方法，對(duì)NRDS患兒進(jìn)行量化評(píng)估，擬定肺部12分區(qū)評(píng)分法方案[6-7]，將肺部超聲評(píng)分與X線分級(jí)進(jìn)行對(duì)比研究，并與氧合指數(shù)、新生兒危重癥評(píng)分、新生兒呼吸窘迫評(píng)分等臨床常用的病情判斷指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性比較，探討肺部12分區(qū)超聲評(píng)分法對(duì)NRDS患兒病情嚴(yán)重程度的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用前瞻性研究方法選擇2018年10月至2020年1月出生24 h 內(nèi)即入住新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科的77例NRDS患兒為研究對(duì)象，其中男45例，女32例；胎齡28+6～35+4周，出生體質(zhì)量980～5 100 g，發(fā)病時(shí)間0.4～12.0 h；早產(chǎn)兒59例，足月兒18例；剖宮產(chǎn)20例，陰道分娩57例；雙胎4例，單胎73例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合NRDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)出生 24 h 內(nèi)因NRDS入院；(3)患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒存在嚴(yán)重宮內(nèi)窒息或感染病史、出生時(shí)伴有重度窒息病史；(2)合并先天性畸形如食管氣管瘺、復(fù)雜性先天性心臟病或染色體異常等；(3)患有其他新生兒期常見肺部疾病，如：新生兒濕肺、吸入綜合征、肺出血、氣漏綜合征等。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(倫理編號(hào)：2018178)。

1.2 方法

1.2.1 肺部12分區(qū)超聲檢查和評(píng)分所有患兒應(yīng)用可移動(dòng)邁瑞M5床旁超聲診斷儀進(jìn)行超聲檢查。采用肺部12分區(qū)法(圖1)：以患兒胸骨旁線、腋前線、腋后線、后正中線為界線進(jìn)行分區(qū)，每側(cè)肺臟分為前區(qū)、側(cè)區(qū)、后區(qū)，以兩乳頭連線為界將上述每個(gè)區(qū)域分為上下2個(gè)肺野，雙肺共分為左前上、左前下、右前上、右前下、左腋上、左腋下、右腋上、右腋下、左后上、左后下、右后上、右后下共12個(gè)區(qū)域。參照李蓮花等[4]、BOUHEAD等[5]關(guān)于ARDS肺部超聲評(píng)分方法擬定出肺部12分區(qū)評(píng)分法方案：每個(gè)區(qū)域的分值以最嚴(yán)重的超聲征象(圖2)進(jìn)行計(jì)分，具體評(píng)分方法：具有平滑的A-線或少于3條孤立的B-線計(jì)0分，大量B-線(部分融合)計(jì)1分，大量融合B-線計(jì)2分，肺實(shí)變計(jì)3分，以12區(qū)評(píng)分的總和為最終超聲評(píng)分總分，分值為0～36分，分值越高，表示肺部癥狀越重。為排除誤差，入選患兒均行肺部床旁超聲、床旁X線，因NRDS患兒病情變化較快，上述2項(xiàng)檢查控制在1 h內(nèi)完成。肺部超聲檢查由同一位經(jīng)過系統(tǒng)肺部超聲檢查培訓(xùn)的超聲科醫(yī)師進(jìn)行，并由2名專業(yè)超聲醫(yī)師對(duì)檢查結(jié)果共同進(jìn)行判讀。

1：前上；2：前下；3：腋上；4：腋下；5：后上； 6：后下。

A：正常肺部超聲征象；B散在清晰的B線；C:大量B-線(部分融合)；D:大量融合的B線；E：肺部實(shí)變。

1.2.2 胸部X線檢查及X線分級(jí)采用移動(dòng)數(shù)字化X射線攝像系統(tǒng)GM85對(duì)77例患兒進(jìn)行胸部X線檢查。NRDS的X線診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)參照《實(shí)用兒科放射診斷學(xué)》[9]，NRDS各級(jí)X線征象見圖3。Ⅰ級(jí)：肺野透亮度減低，肺內(nèi)僅見廣泛顆粒狀影，心影、橫膈輪廓清晰可見；Ⅱ級(jí)：肺野透亮度進(jìn)一步減低，肺內(nèi)見廣泛網(wǎng)狀、顆粒狀影，并出現(xiàn)支氣管充氣征，心影、橫膈輪廓尚清晰可辨；Ⅲ級(jí)：肺野透亮度明顯減低，肺內(nèi)網(wǎng)狀、顆粒狀影明顯增多、增大，境界模糊，可見廣泛融合，支氣管充氣征更加廣泛，心影、橫膈模糊不清；Ⅳ級(jí)：肺野呈致密影(白肺)，心影、橫膈輪廓邊緣難辨。

A：正常胸部X線征象；B：Ⅰ級(jí)NRDS胸部X線征象；C:Ⅱ級(jí)NRDS胸部X線征象；D：Ⅲ級(jí)NRDS胸部X線征象；E：Ⅳ級(jí)NRDS胸部X線征象。

1.2.3 新生兒呼吸窘迫評(píng)分參照文獻(xiàn)[10]對(duì)所有患兒進(jìn)行新生兒呼吸窘迫評(píng)分，包含胎齡、吸入氧濃度、呼吸頻率、呼吸呻吟、吸氣性三凹征、肺部呼吸音6項(xiàng)內(nèi)容。每1項(xiàng)分為3個(gè)等級(jí)，分別賦予0分、1分、2分，最高合計(jì)12分。NRDS患兒依據(jù)新生兒呼吸窘迫評(píng)分結(jié)果分為輕、中、重度呼吸窘迫3個(gè)等級(jí)，<5分為輕度呼吸窘迫(輕度呼吸窘迫組)，5～8分為中度呼吸窘迫(中度輕度呼吸窘迫組)，>8分為重度呼吸窘迫(重度呼吸窘迫組)。

1.2.4 氧合指數(shù)測(cè)定應(yīng)用血?dú)夥治鰞x進(jìn)行氧合指數(shù)監(jiān)測(cè)，選用患兒入院時(shí)未吸氧狀態(tài)下的第1次監(jiān)測(cè)值。氧合指數(shù)正常值為400～500 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，<300 mm Hg為肺呼吸功能障礙[11]。

1.2.5 新生兒危重病例評(píng)分參照文獻(xiàn)[12]進(jìn)行新生兒危重病例評(píng)分，由新生兒危重病例評(píng)分法和新生兒危重病例單項(xiàng)指標(biāo)2部分組成。新生兒危重病例單項(xiàng)指標(biāo)包含10條內(nèi)容，患兒符合其中1條即可認(rèn)定為危重患兒。新生兒危重病例評(píng)分法從心率、收縮壓、呼吸、氧分壓、pH值、血鈉、血鉀、肌酐、尿素氮、紅細(xì)胞壓積比、胃腸表現(xiàn)共11項(xiàng)來判斷患兒情況，每1項(xiàng)分3個(gè)等級(jí)，分別賦予4分、6分、10分，各項(xiàng)相加為總分，總分>90分為非危重，70～90分為危重，<70分為極危重。

2 結(jié)果

2.1 不同X線分級(jí)NRDS患兒肺部12分區(qū)超聲評(píng)分比較及肺部12分區(qū)超聲評(píng)分對(duì)不同X線分級(jí)NRDS的診斷價(jià)值77例NRDS新生兒肺部超聲評(píng)分為(19.47±6.00)分。其中X線分級(jí) Ⅰ 級(jí)、Ⅱ 級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)NRDS患兒分別有21、37、11、8例，其肺部超聲評(píng)分分別為(12.86±3.76)、(19.11±2.22)、(25.36±1.80)、(29.88±1.36)分；Ⅰ 級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)NRDS患兒肺部超聲評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=89.75，P<0.05)。Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)NRDS患兒肺部超聲評(píng)分顯著高于Ⅰ級(jí)NRDS患兒，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)NRDS患兒肺部超聲評(píng)分顯著高于Ⅱ級(jí)NRDS患兒，Ⅳ級(jí)NRDS患兒肺部超聲評(píng)分顯著高于Ⅲ級(jí)NRDS患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肺部超聲評(píng)分以14.5分為截?cái)嘀担b別診斷X線分級(jí)Ⅰ級(jí)與Ⅱ級(jí)的敏感度為0.946，特異度為0.714，AUC為0.882；肺部超聲評(píng)分以23.0分為截?cái)嘀?，鑒別診斷X線分級(jí)Ⅱ級(jí)與Ⅲ級(jí)的敏感度為0.818，特異度為0.757，AUC為0.875；肺部超聲評(píng)分以29.5分為截?cái)嘀?，鑒別診斷X線分級(jí)Ⅲ級(jí)與Ⅳ級(jí)的敏感度為0.750，特異度為0.818，AUC為0.858。

2.2 肺部12分區(qū)超聲評(píng)分與肺部X線分級(jí)的相關(guān)性結(jié)果見圖4。Spearman分析顯示，肺部12分區(qū)超聲評(píng)分與X線分級(jí)之間存在正相關(guān)(r=0.742，P<0.05)。

圖4 肺部12分區(qū)超聲評(píng)分與X線分級(jí)的相關(guān)性

2.2 肺部12分區(qū)超聲評(píng)分與氧合指數(shù)的相關(guān)性分析結(jié)果見圖5。77例患兒氧合指數(shù)為(327.22±102.76) mm Hg。Pearson分析結(jié)果顯示，肺部12分區(qū)超聲評(píng)分與氧合指數(shù)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.827，P<0.05)。

圖5 肺部12分區(qū)超聲評(píng)分與氧合指數(shù)的相關(guān)性

2.3 肺部12分區(qū)超聲評(píng)分與新生兒呼吸窘迫評(píng)分相關(guān)性分析結(jié)果見圖6。77例NRDS患兒新生兒呼吸窘迫評(píng)分為(5.16±2.56)分。呼吸窘迫輕度組、呼吸窘迫中度組、呼吸窘迫重度組分別有59、10、8例患兒。呼吸窘迫輕度組、呼吸窘迫中度組、呼吸窘迫重度組患兒肺部12分區(qū)超聲評(píng)分分別為(16.95±4.52)、(25.30±1.89)、(29.44±1.81)分。3組患兒肺部12分區(qū)超聲評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=48.52，P<0.05)。中度組患兒肺部12分區(qū)超聲評(píng)分顯著高于輕度組，重度組患兒肺部12分區(qū)超聲評(píng)分顯著高于中度組及輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Pearson分析結(jié)果顯示，肺部12分區(qū)超聲評(píng)分與新生兒呼吸窘迫評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.917，P<0.05)。

圖6 肺部12分區(qū)超聲評(píng)分與呼吸窘迫評(píng)分相關(guān)性

2.4 肺部12分區(qū)超聲評(píng)分和新生兒危重病例評(píng)分的相關(guān)性分析結(jié)果見圖7。77例NRDS患兒新生兒危重病例評(píng)分為(93.95±12.57)分。極危重組、危重組、非危重組分別有56、13、8例患兒。極危重組、危重組、非危重組患兒的肺部12分區(qū)超聲評(píng)分分別為(29.85±1.46)、(25.75±2.18)、(16.79±4.18)分；3組患兒的肺部12分區(qū)超聲評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=57.34，P<0.05)。極危重組患兒肺部12分區(qū)超聲評(píng)分顯著高于危重癥組，危重癥組患兒肺部12分區(qū)超聲評(píng)分顯著高于非危重癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Pearson分析結(jié)果顯示，肺部12分區(qū)超聲評(píng)分與新生兒危重病例評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.799，P<0.05)。

圖7 肺部12分區(qū)超聲評(píng)分與新生兒危重病例評(píng)分的相關(guān)性

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)早產(chǎn)兒的管理手段不斷成熟,但NRDS仍是早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)重要疾病[13]。對(duì)NRDS病情評(píng)估的影像學(xué)檢查主要依靠床旁X線分級(jí)，但X線具有放射性，新生兒更為敏感，可致畸和致突變。肺部超聲檢查具有便捷、無輻射、重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)，近年來，肺部超聲檢查在新生兒領(lǐng)域逐漸成為研究的熱點(diǎn)。肺部超聲對(duì)于NRDS的研究始于2006年，對(duì)131例有呼吸衰竭表現(xiàn)的新生兒進(jìn)行肺部超聲檢查研究，結(jié)果顯示，肺部超聲診斷NRDS的敏感度和特異度均大于90%，同時(shí)發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變等一些超聲征象對(duì)NRDS的診斷有重要價(jià)值[6]。隨后，大量文獻(xiàn)報(bào)道，胸膜線異常、不同程度的B-線和肺實(shí)變伴支氣管充氣征是NRDS患兒的主要超聲表現(xiàn)[6，14-16]。有研究報(bào)道，胸膜線異常、不同程度的B-線和肺實(shí)變伴支氣管充氣征3種肺部超聲征象診斷NRDS的敏感度為100%、特異度為92%[17]。隨著肺部超聲診斷技術(shù)的不斷深入，2018年新生兒肺臟疾病超聲診斷指南[18]正式發(fā)布，該指南指出NRDS的主要超聲表現(xiàn)為肺實(shí)變伴支氣管充氣征或支氣管充液征、胸膜線異常與A-線消失、非實(shí)變區(qū)呈 AIS 樣改變甚至胸腔積液等表現(xiàn)。近年來，臨床醫(yī)師試圖依據(jù)肺部超聲結(jié)果進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)肺部超聲評(píng)分情況判斷患者肺部的嚴(yán)重程度。有研究報(bào)道，肺部超聲評(píng)分可被引入NRDS病情的評(píng)估，從而減少X線檢查帶來的輻射，對(duì)疾病的監(jiān)測(cè)及治療提供一定幫助[19]。本研究對(duì)NRDS患兒肺部12分區(qū)超聲評(píng)分與肺部X線分級(jí)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)NRDS患兒肺部12分區(qū)超聲評(píng)分顯著高于Ⅰ級(jí)NRDS患兒，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)NRDS患兒肺部12分區(qū)超聲評(píng)分顯著高于Ⅱ級(jí)NRDS患兒，Ⅳ級(jí)NRDS患兒肺部12分區(qū)超聲評(píng)分顯著高于Ⅲ級(jí)NRDS患兒。Spearman分析顯示，肺部12分區(qū)超聲評(píng)分與X線分級(jí)之間存在正相關(guān)。這一結(jié)果說明在預(yù)測(cè)NRDS患兒病情的嚴(yán)重程度上，肺部12分區(qū)超聲評(píng)分與X線分級(jí)具有一致性，通過肺部12分區(qū)超聲評(píng)分能反映患兒整體病情嚴(yán)重程度。

氧合指數(shù)是臨床上常用的反映患兒吸氧狀態(tài)下的氧合情況的指標(biāo)，能較好地反映機(jī)體在該吸氧狀態(tài)下是否缺氧和缺氧程度，患兒肺部損傷和機(jī)體嚴(yán)重缺氧時(shí)，氧合指數(shù)較低。新生兒呼吸窘迫評(píng)分是一種能夠快速有效地判斷患兒呼吸情況的方法，新生兒呼吸窘迫評(píng)分越高，反映患兒呼吸功能越差，病情越嚴(yán)重。新生兒危重病例評(píng)分是目前國內(nèi)統(tǒng)一的危重新生兒評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分越低表示患兒病情越重。本研究結(jié)果顯示，肺部12分區(qū)超聲評(píng)分與氧合指數(shù)呈負(fù)相關(guān)；呼吸窘迫輕度組、中度組、重度組患兒肺部12分區(qū)超聲評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，新生兒呼吸窘迫評(píng)分中度組患兒肺部12分區(qū)超聲評(píng)分顯著高于輕度組，重度組患兒肺部12分區(qū)超聲評(píng)分顯著高于中度組、輕度組，肺部12分區(qū)超聲評(píng)分與呼吸窘迫評(píng)分呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，新生兒危重病例評(píng)分非危重組、危重組、極危重組患兒的肺部超聲評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨危重度增高，肺部12分區(qū)超聲評(píng)分顯著增高，肺部12分區(qū)超聲評(píng)分與新生兒危重病例評(píng)分呈正相關(guān)。本研究結(jié)果證實(shí)，肺部12分區(qū)超聲評(píng)分與氧合指數(shù)、新生兒呼吸窘迫評(píng)分及新生兒危重病例評(píng)分在預(yù)測(cè)NRDS患兒病情的嚴(yán)重程度上具有一致性。

綜上所述，肺部12分區(qū)超聲評(píng)分法與胸部X線、氧合指數(shù)、新生兒呼吸窘迫評(píng)分、新生兒危重癥評(píng)分系統(tǒng)在判斷患兒的病情嚴(yán)重程度上具有一致性。在評(píng)估NRDS患兒病情上，肺部12分區(qū)超聲評(píng)分因具有方便、快捷、無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)相對(duì)而言更有優(yōu)勢(shì)。但由于本研究危重患兒的病例偏少，對(duì)結(jié)果可能會(huì)造成一定的偏倚；此外，在對(duì)患兒進(jìn)行超聲檢查中，肺區(qū)實(shí)變范圍大小有所不同，如何將這一現(xiàn)象也納入初始評(píng)分，從而能更加客觀的反映患兒肺部的真實(shí)情況，需要進(jìn)一步的臨床研究。