董樂(lè)妹　金約朋　洪萬(wàn)東

[摘要] 目的 根據(jù)2012亞特蘭大急性胰腺炎分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，比較BISAP、HDL-C及BISAP聯(lián)合HDL-C（BISAP-HDL）預(yù)測(cè)急性胰腺炎預(yù)后的臨床價(jià)值。 方法 收集2013年1月至2014年4月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院的急性胰腺炎患者資料，共402例患者符合入組條件并入組，分為輕癥急性胰腺炎（MAP）組，中度重癥急性胰腺炎（MSAP）組和重癥急性胰腺炎（SAP）組。收集入選患者的人口學(xué)特征、入院時(shí)的BISAP評(píng)分、HDL-C值，制作BISAP評(píng)分、HDL-C及BISAP-HDL預(yù)測(cè)急性胰腺炎進(jìn)展為重癥急性胰腺炎的受試者工作特征曲線（ROC），分別取最佳cutoff值計(jì)算其預(yù)測(cè)結(jié)局的敏感度、特異度及曲線下面積（AUROC）。 結(jié)果 BISAP、HDL-C及BISAP-HDL預(yù)測(cè)重癥急性胰腺炎的曲線下面積（AUROC）分別為0.8686，0.7030，0.9036（P<0.05）。當(dāng)cutoff值取2時(shí)，BISAP-HDL的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性最高，敏感度和特異度分別為90.00%和77.15%。 結(jié)論 BISAP-HDL預(yù)測(cè)重癥急性胰腺炎的敏感度和特異度均優(yōu)于 BISAP。

[關(guān)鍵詞] 急性胰腺炎;BISAP;HDL-C;BISAP-HDL

[中圖分類(lèi)號(hào)] R576? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）07-0017-04

BISAP-HDL：BISAP score clinical value of combined with HDL-C in predicting prognosis of acute pancreatitis

DONG Lemei1 JIN Yuepeng2 HONG Wandong1

1.Department of Gastroenterology， First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000，China;2.Department of Hepatobiliary Surgery， First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000，China

[Abstract] Objective To Accord to the 2012 Atlanta Classification of Acute Pancreatitis， this study aims to compare the clinical value of BISAP， HDL-C and BISAP combined with HDL-C （BISAP-HDL） in predicting the prognosis of acute pancreatitis. Methods Data of acute pancreatitis patients hospitalized in the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from January 2013 to April 2014 were collected. A total of 402 patients met the inclusion criteria and were enrolled.They were divided into the mild acute pancreatitis （MAP） group， the moderate severe acute pancreatitis （MSAP） group and the severe acute pancreatitis （SAP） group.The demographic characteristics，BISAP score at admission，and HDL-C value were collected to draw the receiver operating characteristic （ROC） curve of the BISAP score，HDL-C and BISAP-HDL in predicting the progression of acute pancreatitis into severe acute pancreatitis. The sensitivity， specificity，and area under ROCs （AUROC） were calculated respectively using the best cutoff value. Results The area under ROCs （AUROC） of BISAP， HDL-C and BISAP-HDL in predicting severe acute pancreatitis were 0.8686，0.7030 and 0.9036，respectively（P<0.05）.When the cutoff value was 2，BISAP-HDL has the highest prediction accuracy，with sensitivity and specificity of 90.00% and 77.15%，respectively. Conclusion BISAP-HDL is more sensitive and specific than BISAP in predicting severe acute pancreatitis.

[Key words] Acute pancreatitis; BISAP; HDL-C; BISAP-HDL

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）表現(xiàn)為胰腺的急性炎癥狀態(tài)，可導(dǎo)致局部損傷，系統(tǒng)炎癥反應(yīng)和器官衰竭[1]。臨床上絕大部分胰腺炎表現(xiàn)為輕癥急性胰腺炎，只有相對(duì)小部分患者進(jìn)展為中度重癥胰腺炎，及重癥急性胰腺炎[2]。10%～20%的急性胰腺炎患者進(jìn)展為重癥胰腺炎并出現(xiàn)較高的死亡率[3]。急性胰腺炎的總體死亡率目前大約在5%，在重癥胰腺炎中這一比例更高[4]。臨床上，早期預(yù)測(cè)急性胰腺炎的結(jié)局尤其是進(jìn)展為伴隨持續(xù)器官衰竭的重癥胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)有重大意義[5]，有利于早期實(shí)現(xiàn)重癥患者分層診治[6]。近年來(lái)，急性胰腺炎嚴(yán)重度床旁指數(shù)（bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP）評(píng)分系統(tǒng)及一些獨(dú)立的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)被用于臨床評(píng)估急性胰腺炎的嚴(yán)重程度[7-8]?？傮w而言，現(xiàn)有的評(píng)分系統(tǒng)及指標(biāo)似乎已達(dá)到其最大預(yù)測(cè)效能，但準(zhǔn)確性仍不盡人意。因此，評(píng)分系統(tǒng)及單項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)被嘗試聯(lián)合應(yīng)用于預(yù)測(cè)急性胰腺炎結(jié)局，以達(dá)到更高的準(zhǔn)確性[9]。BISAP評(píng)分目前廣泛用于臨床，該評(píng)分系統(tǒng)早期預(yù)測(cè)急性胰腺炎嚴(yán)重程度的特異度較高，但敏感度相對(duì)偏低[10-11]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，急性重癥胰腺炎改變血漿脂質(zhì)水平。血漿高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平下降是急性胰腺炎出現(xiàn)持續(xù)器官衰竭、胰腺壞死及死亡率增高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[12]。筆者之前的研究顯示，當(dāng)cutoff取22.4 mg/dl時(shí)，HDL-C是預(yù)測(cè)急性重癥胰腺炎嚴(yán)重度的有效預(yù)測(cè)因子（AUROC為 0.76）[13]。本研究擬評(píng)估BISAP聯(lián)合HDL-C是否提高早期預(yù)測(cè)急性胰腺炎嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究于2013年1月至2014年4月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院進(jìn)行，根據(jù)2012亞特蘭大急性胰腺炎分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[14]，入組患者急性胰腺炎起病后72 h內(nèi)入院且入院后即有血脂測(cè)定結(jié)果及BISAP評(píng)分共402例患者入組。急性胰腺炎診斷需滿足以下三項(xiàng)中的兩項(xiàng)：①與急性胰腺炎一致的腹痛;②血淀粉酶或脂肪酶達(dá)正常上限的3倍或以上;③CT、MRI或腹部B超有急性胰腺炎特征表現(xiàn)[14]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲;②創(chuàng)傷性胰腺炎、慢性胰腺炎等;③所需資料缺失患者。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 數(shù)據(jù)收集

收集數(shù)據(jù)，包括人口學(xué)信息（年齡、性別、病因）、生命體征、現(xiàn)病史、酒精服用史、既往病史如糖尿病及共存器官功能障礙（包括慢性呼吸系統(tǒng)疾病、慢性腎病和心血管疾病等）、BISAP評(píng)分相關(guān)數(shù)據(jù)[影像學(xué)提示的胸膜滲出、血尿素氮、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、精神狀態(tài)及年齡]、血肌酐、血HDL-C數(shù)值、通氣參數(shù)及動(dòng)脈血氧分壓值。此外，入院后的全腹部增強(qiáng)CT被用于評(píng)估急性胰腺炎局部并發(fā)癥。

1.3 方法

根據(jù)2012亞特蘭大急性胰腺炎分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，急性胰腺炎患者分為輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP），中度重癥急性胰腺炎（moderate severe acute pancreatitis，MSAP）和重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。觀察的臨床結(jié)局為出現(xiàn)持續(xù)器官衰竭，進(jìn)展為重癥急性胰腺炎。

器官衰竭定義：①心血管衰竭：經(jīng)過(guò)液體復(fù)蘇收縮壓仍低于90 mmHg;②呼吸衰竭：PaO2/FiO2<300;③腎衰竭：血肌酐≥1.9 mg/dl[12]。持續(xù)器官衰竭定義為器官衰竭持續(xù)>48 h。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成。連續(xù)變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）或者中位數(shù)表示，用單因素方差分析或 Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)，分類(lèi)變量用χ2檢驗(yàn)或Fisher′s確切試驗(yàn)。構(gòu)建BISAP、HDL-C和BISAP-HDL預(yù)測(cè)重癥急性胰腺炎的ROC曲線，并比較曲線下面積。根據(jù)ROC曲線取最佳cutoff值，計(jì)算其預(yù)測(cè)重癥急性胰腺炎的敏感度、特異度、約登指數(shù)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共入組402例急性胰腺炎患者，其中男147例，女255例，中位年齡46歲（19～93歲）。入組患者急性胰腺炎病因分類(lèi)包括膽石癥169例（42.0%），酒精性46例（11.4%），高脂血癥26例（6.5%），飽食11例（27.4%）及其他原因150例（37.3%）。見(jiàn)表1。

402例急性胰腺炎患者中有30例出現(xiàn)持續(xù)器官衰竭，其中13例患者出現(xiàn)單器官衰竭，17例出現(xiàn)多器官衰竭，5例患者死亡。

2.2 BISAP，HDL-C和BISAP-HDL的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.2.1 BISAP評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值? 當(dāng)入院24 h的BISAP評(píng)分cutoff值取2時(shí)，其預(yù)測(cè)重癥急性胰腺炎達(dá)到最佳約登指數(shù)為62.26，敏感度為80.00%，特異度為82.26%。

2.2.2 HDL-C的預(yù)測(cè)價(jià)值? 根據(jù)筆者既往基于ROC曲線的研究，入院時(shí)的HDL-C預(yù)測(cè)急性重癥胰腺炎的最佳cutoff值為22.4 mg/dl。本研究中，當(dāng)HDL-C cutoff值取22.4 mg/dl時(shí)，其預(yù)測(cè)急性重癥胰腺炎的約登指數(shù)為0.459，敏感度為50.00%，特異度為90.59%。本研究設(shè)定HDL-C數(shù)值低于22.4 mg/dl計(jì)為一分，加入BISAP評(píng)分系統(tǒng)，構(gòu)建一個(gè)新的模型，命名為BISAP-HDL。

2.2.3 BISAP-HDL的預(yù)測(cè)價(jià)值? 根據(jù)ROC曲線，當(dāng)BISAP-HDL評(píng)分系統(tǒng)cutoff值取2時(shí)，其預(yù)測(cè)重癥急性胰腺炎達(dá)到最佳預(yù)測(cè)能力，Youden指數(shù)達(dá)67.15，敏感度達(dá)90.00%，特異度為77.15%。詳見(jiàn)表2。

2.2.4 BISAP、HDL-C和BISAP-HDL預(yù)測(cè)重癥急性胰腺炎的曲線下面積的比較? BISAP、HDL-C和BISAP-HDL預(yù)測(cè)重癥胰腺炎的曲線下面積分別為0.8686，0.7030和0.9036。見(jiàn)表3、圖1。

3 討論

急性胰腺炎是由多種病因引起的胰腺自身消化異常，從而導(dǎo)致胰腺局部病變、全身性炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能衰竭等嚴(yán)重后果的疾病。輕度AP與器官衰竭無(wú)關(guān)，患者一般病情較輕;中度或重度AP通常與短暫或持續(xù)性器官衰竭（persistent or ganfailyre，POF）有關(guān)，導(dǎo)致疾病的死亡率增加。最近的國(guó)際共識(shí)確定，POF是AP嚴(yán)重程度的關(guān)鍵決定因素，無(wú)論是否存在局部胰腺并發(fā)癥。目前臨床上根據(jù)疾病嚴(yán)重程度分為輕度AP（MAP）、中度重癥AP（MSAP）和重癥AP（SAP）。而合并POF的SAP是其中最為嚴(yán)重的，由于多種致病因子致使胰酶異常激活及釋放，激活中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞，致使炎性遞質(zhì)、細(xì)胞因子大量釋放，形成“瀑布樣效應(yīng)”過(guò)程，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，致使器官衰竭[2]。

有研究表明，對(duì)AP患者進(jìn)行早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)測(cè)可改善臨床結(jié)果，降低治療費(fèi)用。國(guó)際學(xué)者已經(jīng)對(duì)AP的早期診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估方法進(jìn)行了大量研究。其中BISAP評(píng)分在2008年首次被提出，該評(píng)分可早期預(yù)測(cè)急性胰腺炎的嚴(yán)重度，敏感度較高，但特異度較差[10-11]。近年來(lái)，一些獨(dú)立的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)被用于臨床評(píng)估急性胰腺炎的嚴(yán)重程度，如血肌酐、紅細(xì)胞容積等[7-8]。

研究顯示，HDL-C水平與AP發(fā)生持續(xù)器官衰竭的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[17]。高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）被認(rèn)為是全身炎癥的一個(gè)重要指標(biāo)。HDL-C及其類(lèi)似物被證實(shí)有抗氧化、抗炎及抗凋亡的功能[15]，而氧化、炎癥及凋亡被認(rèn)為與全身炎癥反應(yīng)及進(jìn)展為重癥胰腺炎相關(guān)[16]。Bugdaci等[17]的研究提示急性胰腺炎早期HDL-C低水平是出現(xiàn)不良結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。付艷娜等[18]的研究顯示，血清HDL-C、血清白蛋白及C-反應(yīng)蛋白聯(lián)合檢測(cè)能有效提高SAP的早期診斷率。筆者之前的研究也提示HDL-C是重癥胰腺炎的有效預(yù)測(cè)因子，且cutoff值取22.4 mg/dl時(shí)達(dá)到最佳預(yù)測(cè)價(jià)值[13]。

為達(dá)到更高的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，急性胰腺炎現(xiàn)有評(píng)分系統(tǒng)及單項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)被嘗試聯(lián)合應(yīng)用于預(yù)測(cè)急性胰腺炎結(jié)局，且獲得更高的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性[9，19-20]。

本研究聯(lián)合HDL-C和BISAP構(gòu)建BISAP-HDL評(píng)分系統(tǒng)，研究顯示，BISAP-HDL預(yù)測(cè)重癥急性胰腺炎的曲線下面積達(dá)到0.9036，顯著高于BISAP評(píng)估，故認(rèn)為BISAP-HDL可改善BISAP評(píng)分預(yù)測(cè)疾病結(jié)局的敏感度和特異度。

綜上所述，筆者認(rèn)為BISAP-HDL較BISAP預(yù)測(cè)重癥胰腺炎有更高的準(zhǔn)確性，可嘗試作為臨床急性胰腺炎早期嚴(yán)重度分層的新工具。但本研究樣本量偏少，故未來(lái)需在更大的人群中驗(yàn)證BISAP-HDL評(píng)分預(yù)測(cè)SAP的準(zhǔn)確性。

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（收稿日期：2021-02-01）