趙秋月，楊靜逸，李立芬，王慧鈴，王鵬虎，曹 研

(1.云南省瑪莉亞婦產(chǎn)科醫(yī)院 檢驗(yàn)科，云南 昆明 650032；2.臨滄市人民醫(yī)院，云南 臨滄 677099)

本文對2017-2021年于本院就診的6412例妊娠期女性陰道分泌物相關(guān)指標(biāo)檢測；對細(xì)菌性陰道病(bacterial vaginosis，BV)、需氧性陰道炎(aerobic vaginitis，AV)、陰道假絲酵母菌性陰道炎(vulvovaginal candidiasis，VVC)、滴蟲性陰道炎(trichomonas vaginitis，TV)以及細(xì)胞溶性陰道病(cytolytic vaginosis，CV)等妊娠期女性陰道微生態(tài)狀況和生殖道感染特征進(jìn)行分析研究，降低陰道微生態(tài)失衡率及陰道感染率，從而預(yù)防妊娠相關(guān)母兒不良結(jié)局的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究對象為2017年1月-2021年10月在我院婦產(chǎn)科就診的6412例妊娠期女性，經(jīng)本院倫理委員會(huì)通過，對妊娠期女性的年齡、妊娠史、臨床癥狀等一般資料進(jìn)行收集，用無菌采樣拭子取陰道分泌物制片，在本院檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)B超提示宮內(nèi)妊娠，(2)近1個(gè)月無激素、免疫抑制劑、抗生素使用史，(3)近1周無性生活、陰道用藥史，(4)無孕期疾病或并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重、未控制的心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肺部疾病、肝病、內(nèi)分泌疾病和胃腸道疾病等合并癥的妊娠期女性。研究對象中孕早期女性1434例(22.36%)，孕中期女性2279例(35.54%)，孕晚期2699例(42.09%)。年齡分布從16～51歲，平均年齡31.8±5.08歲。其中16～20歲受試者54例(0.84%)，21～30歲受試者2660例(41.48%)，31～40歲受試者3513例(54.79%)，41～51歲受試者348例(5.43%)，受試者年齡通過Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)其正態(tài)性(K-S=0.057)，受試者年齡呈正態(tài)分布。

1.2 研究方法

回顧性收集病例資料，包括受試者的年齡、就診時(shí)間、陰道清潔度、過氧化氫、白細(xì)胞酯酶、唾液苷酸酶及假絲酵母菌等陰道微生態(tài)指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 孕早、中、晚期陰道微生態(tài)情況(見表1)。

表1 孕早、中、晚期微生態(tài)狀況[n=6412，n(%)]

2.2 不同年齡陰道微生態(tài)情況(見表2)。

表2 不同年齡段陰道微生態(tài)情況[n(%)，n=6412]

3 討論

如何降低陰道感染的復(fù)發(fā)率也是近年關(guān)注的熱點(diǎn)。陰道微生態(tài)評價(jià)的臨床應(yīng)用專家共識(shí)中提出陰道感染，尤其是B族鏈球菌感染與陰道微生態(tài)失調(diào)狀態(tài)呈現(xiàn)出正相關(guān)，恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡是治療陰道感染的最終目標(biāo)。孕期B族鏈球菌感染與新生兒早產(chǎn)、新生兒肺炎以及孕婦宮內(nèi)感染呈正相關(guān)[1]。共識(shí)中提到在明確診斷的基礎(chǔ)上，應(yīng)采取促進(jìn)陰道微生態(tài)的治療方案。除了抗菌素治療方案外，還應(yīng)利用粘膜修復(fù)制劑或微生態(tài)制劑恢復(fù)以乳桿菌為優(yōu)勢菌的酸性微環(huán)境，調(diào)節(jié)并平衡陰道微生態(tài)環(huán)境，從而起到減少陰道反復(fù)感染的效果。但指南及共識(shí)中并未對不同年齡或不同妊娠期的微生態(tài)調(diào)節(jié)手段和最佳介入時(shí)期進(jìn)行細(xì)化。

已有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期女性的激素水平會(huì)導(dǎo)致該群體陰道微生態(tài)狀態(tài)與非妊娠期女性存在明顯差異[1-4]。在孕早期女性體內(nèi)孕激素及高性激素水平的增高導(dǎo)致陰道上皮細(xì)胞內(nèi)糖原聚集，糖原分解后乳酸含量增高，陰道pH因乳桿菌的作用而下降，為喜酸環(huán)境的厭氧病原體提供了有利的生長環(huán)境也更利于致病病原體的附著[1]。同時(shí)，陰道高內(nèi)糖原聚集環(huán)境也為細(xì)菌的繁殖提供了環(huán)境，更容易使妊娠期女性的正常微生態(tài)平衡更易受到細(xì)菌破壞[2，3]；孕早期(8～10周)孕激素達(dá)到峰值[7]，高內(nèi)糖原聚集也使孕早期女性陰道環(huán)境最為脆弱，本文中也發(fā)現(xiàn)孕早期女性陰道微生態(tài)失衡比例最高。而在孕早期，妊娠中晚期，血HCG僅為孕早期峰值的10%。血HCG維持在低水平，因此在孕中、晚期，女性陰道微生態(tài)較孕早期相比失衡率顯著降低。孕早期的陰道微生態(tài)與妊娠結(jié)局高度相關(guān)，已有研究報(bào)道孕早期陰道微生態(tài)失衡會(huì)導(dǎo)致孕婦流產(chǎn)及胎兒早產(chǎn)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究中孕早期約有40%的孕婦存在陰道微生態(tài)失調(diào)的情況，失調(diào)比例高于之前報(bào)道的比例。

同時(shí)除了妊娠階段外，激素水平、年齡及心理狀態(tài)也對女性陰道微生態(tài)產(chǎn)生直接的影響。有研究顯示，陰道pH隨著年齡的增加而增加，同時(shí)陰道乳酸桿菌檢出率呈現(xiàn)出下降趨勢[12]。41～60歲年齡段陰道pH與21～40歲年齡段相比具有顯著性差異[3]。本研究中結(jié)論與早期研究[4]結(jié)論有差異，原因可能是本研究中妊娠期女性的年齡跨度大于現(xiàn)有被報(bào)道的研究，隨著今年來我國生育政策及整體性觀念的開放，女性的生育年齡跨度也隨之增加。本研究中納入孕婦年齡跨度從16歲～51歲。從不同年齡的陰道微生態(tài)失衡比例來看，16～20歲的孕婦陰道微生態(tài)失調(diào)比例明顯高于其他年齡層，其中41～51歲孕婦的陰道失衡比例最低。該結(jié)果可能與社會(huì)地位、生活習(xí)慣、生育史及心理狀態(tài)相關(guān)。

從目前國內(nèi)外對針對妊娠期陰道微生態(tài)的干預(yù)手段來看，除了我國指南中已明確的抗菌素治療外，陰道微生態(tài)改善栓劑、膠囊及陰道洗液也是治療主要由B族鏈球菌感染導(dǎo)致的陰道感染的有效手段，但普遍接受程度較低，患者依從性比例較低[9]。由于妊娠期女性對于局部的微生態(tài)調(diào)節(jié)的制劑形式的認(rèn)知差異，尤其對于年齡較小或孕早期女性來說，提供一種有效的、依從性更好的、針對為微生態(tài)平衡的方法可能是預(yù)防妊娠相關(guān)母兒不良結(jié)局的發(fā)生的有效手段。一項(xiàng)伊朗的研究發(fā)現(xiàn)2次/d服用100 g含有L.bulgaricus，L.acidophilus，S.therophilus 及 B.lactis具有良好消化道定植能力的乳桿菌酸奶的療效與口服克林霉素?zé)o顯著性差異，2種治療方案的治愈率均超過90%[10，11，13]。

未來，我們期望針對16～20歲或孕早期微生態(tài)失調(diào)女性使用乳桿菌酸奶進(jìn)行干預(yù)，后跟蹤該人群至分娩后，并對該人群陰道感染率、復(fù)發(fā)率及新生兒的預(yù)后進(jìn)行跟蹤調(diào)查，從而為尋找到最佳或最早的陰道微生態(tài)干預(yù)時(shí)間及方式提供更多證據(jù)，為臨床醫(yī)生在陰道感染治療中提供新的思路和理論依據(jù)。