呂洪兵 梁 娜 李 京王玉巒 呂 兵 曹立敏

1.廊坊廣安醫(yī)院超聲科 (河北 廊坊 065000)

2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科(北京 100026)

3.廊坊市人民醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科(河北 廊坊 065000)

4.廊坊市人民醫(yī)院手術(shù)室 (河北 廊坊 065000)

5.廊坊廣安醫(yī)院放射科 (河北 廊坊 065000)

6.廊坊廣安醫(yī)院檢驗(yàn)科 (河北 廊坊 065000)

胎兒胼胝體發(fā)育不全(ACC)由Bruce在1899年首次描述提出，其發(fā)病率為1∶4000，在臨床上屬于先天性顱腦畸形，其可分為部分型缺如以及完全型缺如[1]。可單獨(dú)存在，單可有部分患者存在合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形存在。目前此病病因尚未明確，與母體血管性、感染性外傷性等病變與有關(guān)，導(dǎo)致胎兒大腦前動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致缺氧、炎癥梗塞等情況出現(xiàn)，最終導(dǎo)致胼胝發(fā)育不完整，在壓部和體部占70%，此外遺傳因素產(chǎn)婦圍產(chǎn)期缺氧、缺血等也可導(dǎo)致胎兒胼胝體發(fā)育不全[2-3]。產(chǎn)前有效的方法進(jìn)行篩查，對(duì)優(yōu)生優(yōu)育意義重大，而在臨床中用超聲為產(chǎn)前胎兒篩查的常用手段，隨著技術(shù)的發(fā)展磁共振(MRI)檢查成為產(chǎn)前胎兒檢查的新技術(shù)，在臨床上逐漸被應(yīng)用[4]。因此，本文旨在分析胎兒胼胝體發(fā)育不全經(jīng)腹壁超聲、磁共振影像學(xué)表現(xiàn)及其診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析，收集本院2014年4月至2019年5月收治的76例在產(chǎn)前檢查中為ACC胎兒作為研究對(duì)象。在孕早期與中期血清檢查結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)，存在有因素不明的自然流產(chǎn)史、死產(chǎn)史及畸胎史，入選孕婦妊娠結(jié)局明確。其中孕婦年齡為22~38歲，平均年齡(25.33±3.03)歲，檢出孕周(22.00±2.00)周，所有孕婦均進(jìn)行經(jīng)腹壁超聲檢查、MRI檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單胎妊娠；所研究對(duì)象均知曉并同意本次研究；所研究對(duì)象臨床資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性不佳者；有其他嚴(yán)重心、肝、腎等疾病者；中途退出者；多胎妊娠。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)腹壁超聲檢查 儀器選擇：德國(guó)西門(mén)子公司，高頻彩色多普勒超聲檢查儀。體位選擇：孕婦平躺與檢查床上，取仰臥位。探頭頻率設(shè)置為4.0MHz，檢查部位：經(jīng)腹部掃描。主要檢查胎兒顱腦小腦、丘腦、側(cè)腦室等平面。所獲圖像由專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行診斷、評(píng)價(jià)。

1.2.2 MRI檢查 在經(jīng)腹壁超聲檢查后24h內(nèi)使用核磁共振掃描儀檢查。掃描前：選擇8同相控陣體部表面線圈，孕婦以足先進(jìn)，以仰臥位或者是左側(cè)臥位。掃描部位：孕婦腹部定位掃描，對(duì)胎兒顱腦、胸腹進(jìn)行橫斷面、矢狀面、冠狀面的常規(guī)定位掃描，速自旋回波(fast spinecho，F(xiàn)SE)橫斷位T1WI加頻譜特異式脂肪抑制(SPIR)，掃描參數(shù)：TR 600ms，TE 15ms，翻轉(zhuǎn)角90°, FOV300mm , 層厚5.0mm。常規(guī)橫斷位T2WI加 SPIR技術(shù)掃描，掃描參數(shù)：TR 4300ms , TE 110ms , 翻轉(zhuǎn)角80°，層厚5mm，無(wú)間距，2次激勵(lì)，F(xiàn)OV300mm用T1-FFE序列(非相關(guān)梯度回波射頻擾相)3D成像技術(shù)：TR 10ms，TE 5.3ms，翻轉(zhuǎn)角25°。圖像后處理由專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行診斷、評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)分析所得超聲及MRI圖像，并對(duì)入選孕婦進(jìn)行隨訪，了解所出生胎兒情況，進(jìn)行相應(yīng)應(yīng)影像學(xué)檢查、體格檢查等，對(duì)引產(chǎn)胎兒進(jìn)行病理檢查，以此作為檢查診斷基準(zhǔn)，計(jì)算經(jīng)腹壁超聲和MRI檢查準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(±s)描述；計(jì)數(shù)資料通過(guò)率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗(yàn)，均以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪情況隨訪情況：76例患者均引產(chǎn)，其中ACC76例，部分缺如23例，全缺如53例。其中部分缺如中12例為胼胝體膝部、嘴部部分缺如；11胼胝體體積小。76例患者中有11例患者存在合并癥，分為3例合并脂肪瘤；2例合并腦裂畸形、灰質(zhì)移位；3例合并腦穿通畸形；3例合并Dandy-Walker。

2.2 超聲、MRI檢查對(duì)ACC診斷準(zhǔn)確性比較超聲檢查對(duì)ACC診斷準(zhǔn)確性為90.78%，MRI檢查為98.68%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 超聲、MRI檢查對(duì)ACC診斷準(zhǔn)確性比較

2.3 圖像分析

2.3.1 經(jīng)腹壁超聲圖像表現(xiàn) 從胎兒橫切面觀察可見(jiàn)腦室前角變窄，后角則又明顯擴(kuò)張情況，胎兒大腦半球內(nèi)側(cè)緣之間蛛網(wǎng)膜下腔變寬，中心處大腦鐮又三條線形成，其透明腔并未顯示。

2.3.2 MRI圖像分析 T1WI冠狀位中可見(jiàn)大鬧縱裂向下延伸至第三腦室頂，在近中線的旁矢狀方向的白質(zhì)纖維束(Probst束)，可見(jiàn)在T1WI上比其他的髓鞘要亮，側(cè)腦室則表現(xiàn)位鋸齒狀(公牛頭)，軸位及冠狀位顯示雙側(cè)腦室分離，后角擴(kuò)大，前角縮小，第三腦室抬高。在T2WI上與T1WI形態(tài)相同，可見(jiàn)Probst教其他白質(zhì)暗，可見(jiàn)變異與伴隨畸形：第三腦室高騎跨；部分發(fā)育不全；通常會(huì)累及到患者的胼胝體候補(bǔ)以及海馬體連和；多發(fā)大腦半球間囊腫(腦膜發(fā)育不良)；可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀、曲線形脂肪瘤；多小腦回皮層畸形(常沿著中線囊腫)，皮層下或者是患者腦室周?chē)薪Y(jié)節(jié)狀異位；也可表現(xiàn)為眼、后腦(Dandy-Walker綜合征)、下丘腦-垂體、脊髓、心臟畸形。DTI序列可見(jiàn)患者胼胝體纖維束所形成Probst束不交叉，胼胝體缺失。MRA序列可見(jiàn)患者大腦前動(dòng)脈垂直或者為向后走行(并未繞過(guò)胼胝體膝部。MRV成像可見(jiàn)偶有中線靜脈畸形，鐮狀竇持續(xù)存在。

2.3.3 典型病例分析 見(jiàn)圖1~8。

圖1 ～圖8 MRI可見(jiàn)：胎兒雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ，大腦皮層板及皮層下板清晰，雙側(cè)腦室平行排列，大腦縱裂明顯增寬，透明隔間腔顯示不清，前部似可見(jiàn)，胼胝體體部后部及壓部未見(jiàn)明確顯示)，雙側(cè)腦室輕度擴(kuò)張。腦溝裂池形態(tài)與其孕周大致相符，中線結(jié)構(gòu)居中。四腦室、小腦形態(tài)未見(jiàn)明顯異常。小腦蚓結(jié)構(gòu)存在，未見(jiàn)明顯異常。影像診斷：胼胝體發(fā)育不全，大腦縱裂明顯增寬；胎兒孕25周。

3 討 論

在臨床上胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸較為常見(jiàn)，也是導(dǎo)致嬰幼兒畸形以及死亡的重要原因之一，根據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示，在我國(guó)有高達(dá)100萬(wàn)存在先天性畸形或相關(guān)缺陷的嬰兒出生，占比為4%~6%，其中首位為中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形[5-6]。ACC則是中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形中多見(jiàn)的一種，在胎兒的發(fā)育過(guò)程中，胎兒第7~10從胼胝體頭側(cè)開(kāi)始發(fā)育，隨后為膝部、體部、壓部、嘴部開(kāi)始生長(zhǎng)，在胎兒20周時(shí)發(fā)育完全，在出生后為逐漸增厚趨勢(shì)，其診斷也只可在20周后進(jìn)行。ACC常易合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形存在[7-8]。胼胝體發(fā)育不良會(huì)直接影響到患兒的智力，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)癲癇癥狀，目前沒(méi)有良好的藥物可治療，預(yù)后情況不佳。

在孕期應(yīng)提高對(duì)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的檢出的重視程度，在查出后及時(shí)的進(jìn)行干預(yù)措施，有利于優(yōu)生優(yōu)育的發(fā)展[9]。在有關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的產(chǎn)前篩查中，臨床常使用超聲檢查，其檢查技術(shù)方便、經(jīng)濟(jì)、快捷、重復(fù)性好、安全性高，且具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像的優(yōu)勢(shì)，但其任然存在著不足和局限性。在超聲檢查中孕婦以及胎兒自身因素會(huì)對(duì)檢查造成干擾，會(huì)降低顱腦圖像分辨率，導(dǎo)致只可通過(guò)間接征象進(jìn)行判斷，如果時(shí)其征象不典型，則會(huì)出現(xiàn)誤診和漏診的情況；操作醫(yī)生手法不同也會(huì)導(dǎo)致所得圖像和所測(cè)量結(jié)果有誤差[10]。MRI時(shí)近年興起的新技術(shù)，其有著多序列的優(yōu)點(diǎn)，且對(duì)軟組織分辨率極高，所顯示出的組織間解剖結(jié)果逼真，所獲得病灶信息更全面；并可以從橫、矢、冠多方位顯示胎兒的全貌，增大了檢查的視野范圍，MRI對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸型的診斷價(jià)值也逐漸被國(guó)內(nèi)外學(xué)者所肯定，據(jù)統(tǒng)研究報(bào)道分析，在使用超聲檢查后疑似ACC的患者中有20%在MRI上顯示為完好，且可有助于ACC分型以及伴發(fā)畸形的診斷，其準(zhǔn)確率優(yōu)于超聲[11]。但其費(fèi)用較高、對(duì)血流方面顯示不佳、運(yùn)動(dòng)偽影難以控制導(dǎo)致其推廣困難[12]。本研究結(jié)果顯示，超聲檢查對(duì)ACC診斷準(zhǔn)確性為90.78%，提示其可為良好的產(chǎn)前篩查手段，但MRI檢查為98.68%，明顯高于超聲檢查(P<0.05.)，在本研究中，經(jīng)腹壁超聲檢查未正確檢測(cè)7胎。后經(jīng)MRI檢查檢出。分析由于孕婦腹壁肥厚、羊水少、抬頭位置過(guò)低等原因有關(guān)，影響到胎兒顱腦結(jié)構(gòu)顯示不佳，其而由于先天性顱腦畸形腫瘤較多，對(duì)于正常結(jié)構(gòu)變異或者是可疑結(jié)構(gòu)變異單靠經(jīng)腹壁超聲檢查結(jié)果來(lái)診斷是不完善的。提示超聲檢查可有良好的篩查作用，而由于考慮到兩者的局限性，在臨床使用上可使用兩者結(jié)合，相輔相成、取長(zhǎng)補(bǔ)短[13-14]。因此對(duì)于超聲檢查懷疑ACC者可進(jìn)一步使用MRI檢查，可更好排除ACC或合并其他畸形，為評(píng)估胎兒早期產(chǎn)前篩查及其預(yù)后情況提供了更全面的信息，為臨床提供指導(dǎo)和幫助[15]。

綜上所述，經(jīng)腹壁超聲、MRI檢查均可為臨床診斷ACC提供影像學(xué)參考，但MRI所提供信息更為全面診斷效果更佳，在臨床上可兩者結(jié)合使用，有助于提高檢出率降低誤診。