王淳正 許來艷 侯莉莉

鄭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(河南 鄭州 450000)

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)為了臨床少見的胰腺外分泌性腫瘤，腫瘤發(fā)何時(shí)能部位為主胰管或者是分支胰管內(nèi)，而此病在中老年人中多見，60歲以上高發(fā)且男性患者多于女性[1-2]。IPMN癥狀無明顯特異性，患者常主訴有上腹部疼痛，大部分患者因中上腹或腹部不適而就診，IPMN具有潛在惡變傾向[3]。在影像學(xué)中對此病診斷多使用CT、檢查，有效的提高了臨床診斷率，隨著科技的發(fā)展影像學(xué)檢查不僅要滿足疾病的診斷，也需對疾病的良惡性做出鑒別診斷[4]。在臨床上早期對IPMN做出定性診斷，對IPMN患者的治療方案選擇提可靠參考，對患者預(yù)后也有重大的影響。因此本文旨在分析內(nèi)鏡超聲檢查(EUS)檢查磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)對IPMN良惡性鑒別診斷效能對比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析本院2016年1月至2019年5月收治的31例IPMN患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)病理檢查確診。其中男性19例，女性12例，年齡50~78歲，平均年齡為(60.33±4.26)歲，所有患者均進(jìn)行EUS、MRCP檢查。其中良性有18例，惡性有13例。臨床表現(xiàn)：上腹不適、上腹持續(xù)性疼痛、急性胰腺炎發(fā)作，31例患中有10例患者并無臨床癥狀，在體檢中發(fā)現(xiàn)腫瘤。

納入標(biāo)準(zhǔn)：無碘試劑過敏史；患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整等患者；肝腎功能異常者；有其他腹部腫瘤者；在檢查前經(jīng)過治療者。

1.2 方法

1.2.1 EUS檢查 檢查儀器：主機(jī)(Olympus EU-M 30、EUM 2000)、超聲內(nèi)鏡(Olympus GF-UM200、GF-UM2000) 、微型超聲探頭(Olympus UM-G20-29R)，根據(jù)臨床常規(guī)檢查對胰腺以及周圍組織進(jìn)行檢查。一切操作由3名醫(yī)師進(jìn)行，檢查完成后由3名醫(yī)生對患者圖像進(jìn)行分析，包括腫瘤基本情況、十二指腸情況以及粘液情況等進(jìn)行分析。

1.2.2 MRCP成像檢查 檢查儀器選用西門子1.5T磁共振，掃描前準(zhǔn)備：排除患者身上金屬異物，患者平躺于掃描床，取仰臥位，在檢查前患者需要進(jìn)行常規(guī)禁食4~6小時(shí)，采用8通道線圈，掃描范圍：腹部，進(jìn)行快速自旋回波(TSE)序列T1WI、T2WI、DWI和矢狀T1WI和FLAIR序列軸位成像以及MRCP成像。掃描參數(shù)：TSE序列T1WI參數(shù)，射頻脈沖重復(fù)時(shí)間(TR)180ms，回波時(shí)間(TE)5ms，層厚5mm。T2WI序列參數(shù)，TR/TE為2630ms/180ms，層厚5mm。DWI序列參數(shù)：掃描層數(shù)為20層，TR/TE為3550ms/210ms，層厚5mm，F(xiàn)OV為50cm×20cm。FLAIR序列參數(shù)：掃描層數(shù)為20層，TR/TE為4000ms/220ms，層厚5mm，F(xiàn)OV為40cm×25cm。MRCP掃描(3D、2D)TR/TE為4600ms/300ms，層厚5mm，F(xiàn)OV為40cm×25cm。增強(qiáng)時(shí)期使用三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，完成后進(jìn)行圖像后處理，最后由診斷醫(yī)師進(jìn)行閱片得出診斷結(jié)果。一切操作由3名醫(yī)師進(jìn)行，檢查完成后由3名醫(yī)生對患者圖像進(jìn)行分析，包括腫瘤基本情況、十二指腸情況以及粘液情況等進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo)對患者所得EUS和MRCP圖像進(jìn)行分析，對比EUS和MRCP對IPMN良惡性鑒別診斷正確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(±s)描述；計(jì)數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 EUS和MRCP對IPMN良惡性鑒別診斷正確率EUS對IPMN良惡性鑒別診斷正確率分別為83.33%、76.92%，MRCP為88.89%、92.30%，MRCP雖略高于EUS但兩者之間比較無差異(P>0.05)，見表1。

表1 EUS和MRCP對IPMN良惡性鑒別診斷正確率[n(%)]

2.2 圖像分析

2.2.1 EUS圖像分析 良性：腫瘤形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)部回聲不均勻，10例患者可見有結(jié)節(jié)狀突起，部分患者有絮狀回聲和鈣化情況，只有3例患者存在內(nèi)部分隔，腫瘤最大直徑為(28.33±4.26)mm，主胰管最大直徑(6.12±2.26)mm，內(nèi)部結(jié)節(jié)高度(2.33±1.02)mm。惡性：腫瘤常為不規(guī)則形態(tài)，邊界不清晰，無后方增強(qiáng)效應(yīng)，內(nèi)部回聲不均勻，腫瘤最大直徑為(33.26±5.87)mm，主胰管最大直徑(13.45±3.58)mm，內(nèi)部結(jié)節(jié)高度(7.45±1.88)mm。

2.2.2 MRI圖像表現(xiàn) 良性：可見其T1WI、T2WI多為長信號，腫瘤為多房囊性腫瘤；惡性：T1WI、T2WI多為長信號，腫瘤為單房囊性腫瘤，13例患者的主胰管擴(kuò)張明顯在15mm以上，可見患者胰管列等信號壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)為中度強(qiáng)化。

2.3 病例分析典型病例影像分析結(jié)果見圖1~圖4。

60歲，男患者，間斷腹痛5天，5天前飲酒后出現(xiàn)腹痛，劍突下疼痛，伴后背部放射痛。上腹部平掃+增強(qiáng)，膽道水成像。MRCP：胰頸處可見一小囊狀高信號，邊界清楚。平掃及增強(qiáng)：胰頸處可見一小囊狀T1WI低，T2WI及fsT2WI高信號，DWI未見高信號，直徑約0.7cm，邊界清楚，增強(qiáng)掃描病灶未見強(qiáng)化。圖1 MRCP 2D圖。圖2 MRCP 3D圖。圖3 fsT2WI軸位圖。圖4 fsT1WI+C冠狀位圖。

3 討 論

IPMN是可從良性到交界性最后發(fā)展成為浸潤性癌的疾病。其在病理學(xué)上多表現(xiàn)為胰腺導(dǎo)管上皮腫瘤，主要在胰管中生成長且會(huì)分泌出大量的黏液物質(zhì)最終導(dǎo)致胰管和其分支出現(xiàn)擴(kuò)張，根據(jù)腫瘤的生長位置可分為主胰管型、分支胰管型以及混合型三種[5]。在臨床早期對腫瘤性質(zhì)做出鑒別對臨床診斷和治療意義重大。

隨著目前影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，胰腺囊性疾病的檢出率逐漸增加，人們對于此類疾病的認(rèn)知也在不斷提升，在臨床上對腫瘤的性質(zhì)鑒別對患者合適的治療方案選擇與預(yù)后有著重大的影響[6]。在以往研究中有許多關(guān)于EUS鑒別IPMN性質(zhì)的研究報(bào)告，有文獻(xiàn)就提出，在EUS其診斷鑒別中敏感度和特異度均高達(dá)80%以上；而在良惡性鑒別上主胰管的擴(kuò)張程度、囊內(nèi)厚分隔程度、胰管管壁規(guī)則與否、囊壁結(jié)節(jié)狀和高度有著較大的參考價(jià)值[7]。有相關(guān)文獻(xiàn)提出對于主胰管型的IPMN，其胰管擴(kuò)張?jiān)?0mm或以上，分支胰管型IPMN腫瘤直徑在40mm以上就高度提示為惡性腫瘤[8]。而在Baba等[9]的研究中，通過對CT、超聲、MRCP、EUS檢查方法對IPMN的良惡性鑒別診斷中發(fā)現(xiàn)，通過EUS的檢查可獲得準(zhǔn)確的腫瘤直徑、胰管直徑、壁節(jié)結(jié)高度等情況，通過對所的圖像的壁結(jié)節(jié)高度是對腫瘤良惡性判斷的一個(gè)準(zhǔn)確指標(biāo)[10]。壁結(jié)節(jié)的高度以5.4mm(大于5.4mm為惡性)為界限，其診斷準(zhǔn)確度可達(dá)70%以上，以腫瘤直徑(最大直徑33.9mm)為診斷界點(diǎn)，正確度可達(dá)68%。在本研究中發(fā)現(xiàn)，良性腫瘤最大直徑為(28.33±4.26)mm，主胰管最大直徑(6.12±2.26)mm，內(nèi)部結(jié)節(jié)高度(2.33±1.02)mm。惡性：腫瘤最大直徑為(33.26±5.87)mm，主胰管最大直徑(13.45±3.58)mm，內(nèi)部結(jié)節(jié)高度(7.45±1.88)mm，在腫瘤最大直徑上比較無明顯差異(P>0.05)，但惡性腫瘤主胰管最大直徑、內(nèi)部結(jié)節(jié)高度均大于良性腫瘤(P<0.05)，與上述文獻(xiàn)描述結(jié)果基本一致，提示EUS可為IPMN性質(zhì)鑒別提供依據(jù)[11]。但EUS檢查的探測的范圍有限制，只能在儀器主干的4cm內(nèi)，且檢查時(shí)不能有干擾，否則會(huì)導(dǎo)致檢查結(jié)果不準(zhǔn)；如果病變處嚴(yán)重狹窄則會(huì)導(dǎo)致探頭無法進(jìn)入[12]。

MRCP利用重T2加權(quán)脈沖序列來顯示，這樣可使得對水樣結(jié)構(gòu)為明顯的高信號，而流動(dòng)血液、組織則為無或低信號，以此來顯示水管腔形態(tài)。MRCP對膽道系統(tǒng)的顯示比CT更加有效。有研究發(fā)現(xiàn)，在顯示分支的囊性擴(kuò)張，ERCP常常會(huì)因?yàn)橛写罅康酿ひ盒危瑢⒅饕裙芎头种Ф氯鴮?dǎo)致檢查失敗，而MRCP則不會(huì)受黏液影響[13]；MRCP可結(jié)合其他序列提供出更為全面的信息，可助于臨床對腫瘤性質(zhì)的判斷，在惡性腫瘤中，可出現(xiàn)主胰管直徑擴(kuò)張超過10mm以上，且導(dǎo)管內(nèi)會(huì)有大充盈缺損[14-15]，本研究根據(jù)此依據(jù)進(jìn)行對腫瘤進(jìn)行鑒別診斷，對IPMN良惡性鑒別診斷正確率分別為88.89%、92.30%，說明MRCP結(jié)合其他序列對腫瘤性質(zhì)診斷有一定價(jià)值，但在診斷中可能會(huì)由于血管壓迫或者是膽汁的流動(dòng)導(dǎo)致檢查結(jié)果會(huì)出現(xiàn)假陽性，這和MRCP圖像本身不夠完善有關(guān)。在本研究中，通過對EUS和MRCP對IPMN良惡性鑒別診斷正確率比較，發(fā)現(xiàn)兩者之間并無明顯差異，說明兩者均為鑒別IPMN性質(zhì)的有效手段。

綜上所述，EUS檢查與MRCP成像均可為IPMN良惡性鑒別提供參考依據(jù)，在臨床實(shí)踐中醫(yī)生可根據(jù)患者基本情況來選擇合適的檢查方法。