盧志超 陳水斌 賴(lài)建鐘

聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(福建 漳州 363000)

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生(focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH)與炎癥型肝細(xì)胞腺瘤(inflammatory hepatocellular adenoma，HA-I)均為肝內(nèi)多血管性占位性病變。前者為肝細(xì)胞在血管畸形中的炎性反應(yīng)性增殖，不存在惡性轉(zhuǎn)化的可能，可在隨訪中觀察到[1]；后者30%以上并發(fā)出血的患者可能危及生命，5%至10%的患者可能發(fā)展為肝細(xì)胞癌(HCC)，通常需要手術(shù)治療[2]。同時(shí)FNH HA-I通常沒(méi)有明顯的臨床癥狀,相關(guān)腫瘤標(biāo)志物的水平不高，往往很難被檢測(cè)到通過(guò)身體檢查,病理,治療方法和預(yù)后不同，所以早期診斷和鑒別診斷有重要的臨床價(jià)值[3]。MRI常用于臨床診斷，但對(duì)于一些局灶性病變，特別是小肝癌、局灶性增生等，與肝臟的對(duì)比低，檢出率有限。此外，不同性質(zhì)病變?cè)赥1加權(quán)像(T1- weighted imaging，T1WI)和T2加權(quán)像(T2- weighted imaging，T2WI)上信號(hào)強(qiáng)度重疊，致使診斷困難[4]。造影劑可增加病灶與組織對(duì)比，反映病變的血供信息，因此在平掃的基礎(chǔ)上，對(duì)所選層進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，可提高診斷率。但FNH和HA-I在圖像上相似，而增強(qiáng)掃描不能充分反映病變組織[5]。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)逐漸用于診斷肝臟良惡性病變中，可反映水分子運(yùn)動(dòng)及生理學(xué)功能，但水分子彌散運(yùn)動(dòng)范圍較廣，ADC測(cè)量受到限制[6]。因此本研究將增強(qiáng)MRI聯(lián)合DWI應(yīng)用于鑒別診斷FNH和HA-I中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月~2020年8月經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的60例FNH和50例HA-I患者資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病理學(xué)證實(shí)；年齡30~70歲；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；器質(zhì)性疾??；臨床資料不完整。

1.2 方法MRI檢查：采用西門(mén)子3.0TverioMR掃描儀，行平掃及增強(qiáng)掃描。矩陣205×256，掃描野280mm×280mm~350mm×350mm。平掃序列：TSE T2WI抑脂序列，TR 3000.00~3500.00ms，TE 70.0 ms；GRE T1WI序列，TR 110.00~130.00ms，TE 2.5ms；DWI檢查: 于增強(qiáng)檢查前進(jìn)行，采用SS-EPI序列，TR 2400~2600ms，TE 66ms；層厚5mm，層距1mm。在頻率編碼、相位編碼和層面施加擴(kuò)散梯度，掃描時(shí)間48s。增強(qiáng)掃描：采用快速梯度回波容積插入法(VIBE)TWI序列，TR 5.04ms，TE 2.31ms，層厚5mm，層距0mm。對(duì)比劑為釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，按0.2mmoL/kg、速率2mL/s注射。動(dòng)脈、門(mén)靜脈和平衡期注射對(duì)比劑后20~25s、60~70s和90~120s。掃描參數(shù)：TR 3.8ms，TE 1.8ms，層厚4cm，層間距-2cm，F(xiàn)OV 36~44cm。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析用SPSS 20.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以()表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異顯著。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征比較FNH和HA-I性別、年齡、臨床癥狀、飲酒史、是否合并脂肪肝和乙肝及既往用藥史比較差異無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。2.2 兩組形態(tài)學(xué)及MRI信號(hào)特征FNH以分葉狀多見(jiàn)，且中央瘢痕比例大。T1WI呈高信號(hào)，T2WI呈等及稍高信號(hào)，DWI可以出現(xiàn)等信號(hào)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化，門(mén)靜脈期及平衡期漸進(jìn)性持續(xù)強(qiáng)化，與正常肝實(shí)質(zhì)相比呈等信號(hào)的多見(jiàn)。I-HCA類(lèi)圓形多見(jiàn)，且存在壞死囊變多見(jiàn)。T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈中高及明顯高信號(hào)，DWI均呈高信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期也表現(xiàn)為中等強(qiáng)化及明顯強(qiáng)化，門(mén)靜脈期及平衡期呈持續(xù)強(qiáng)化，病灶平衡期呈高信號(hào)為主。兩組病灶大小、肝段分布、有無(wú)出血、假包膜、反相位低信號(hào)、平掃T1WI信號(hào)比較無(wú)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 臨床特征

表2 兩組形態(tài)學(xué)及MRI信號(hào)特征(n)

2.3 影像學(xué)分類(lèi)變量比較FNH患者T2WI病灶、平衡期病灶與肝臟信號(hào)比值低于HA-I，ADC值、高于HA-I(P<0.05)，兩組最大徑、T2WI病灶與肝臟和肝脾信號(hào)比值、動(dòng)脈期病灶與肝臟信號(hào)和腹主動(dòng)脈比值、門(mén)靜脈期病灶與肝臟信號(hào)比值比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 影像學(xué)分類(lèi)變量比較

2.4 影像學(xué)指標(biāo)診斷FNH的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度T2WI等信號(hào)、DWI等信號(hào)、門(mén)靜脈期等信號(hào)診斷FNH的敏感度最高，均為100%，見(jiàn)表4。

表4 影像學(xué)指標(biāo)診斷FNH的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度(%)

2.5 影像學(xué)指標(biāo)診斷HA-I的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度T1WI、T2WI高信號(hào)診斷FNH的敏感度為88.60%和85.21%，見(jiàn)表5。

表5 影像學(xué)指標(biāo)診斷HA-I的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度(%)

3 討 論

FNH是常見(jiàn)肝臟良性腫瘤樣病變[7]。目前，大多數(shù)患者認(rèn)為FNH往往沒(méi)有臨床癥狀。50%~90%偶然發(fā)現(xiàn)，10%~15%由于腫瘤的占位性作用，可出現(xiàn)鈍性腹痛[8]。HA-I是肝腺瘤常見(jiàn)類(lèi)型，占肝腺瘤的40%~55%，其中約10%為HCC[9]。該病與肥胖、脂肪肝、酒精中毒、糖尿病和激素藥物使用有關(guān)，臨床可能與慢性貧血或炎癥有關(guān)[10]。數(shù)據(jù)顯示，在我國(guó)，肝臟良惡性疾病上升，且預(yù)后差，因此早期發(fā)現(xiàn)病變組織、有效治療病變組織對(duì)于提高預(yù)后和生活質(zhì)量具有重要意義[11]。

目前，MRI增強(qiáng)檢查被認(rèn)為是最合適的檢查方法，可縮短T1WI和T2WI間時(shí)間，減少增強(qiáng)組織之間的圖像差異，提高對(duì)比度，但不能完全反映病變組織[12]。DWI是反映水分子彌散特性的成像，可以提供解剖圖像、病理生理學(xué)、新陳代謝等功能及組織代謝信息，并通過(guò)測(cè)量ADC，為診治提供依據(jù)[13]。FNH包括典型和不典型，相關(guān)報(bào)道顯示，96%的FNH患者診斷為典型，4%患者診斷為典型[14]。本研究對(duì)比分析不典型FNH患者M(jìn)RI信號(hào)特征，由于FNH表現(xiàn)為增生性肝細(xì)胞排列異常，肝板增厚，結(jié)節(jié)間纖維間隔，因此不典型FNH患者T1WI呈高信號(hào)，T2WI為稍高或等信號(hào)，中央瘢痕T2WI為高信號(hào)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，門(mén)靜脈期及平衡期漸進(jìn)性持續(xù)強(qiáng)化。由于核/質(zhì)比不明顯，水分子擴(kuò)散未受到限制，因此DWI顯示等信號(hào)。且多數(shù)患者存在假包膜，分析其原因可能是不典型FNH患者缺乏均勻致密的強(qiáng)化所致，因此需與HA-I鑒別診斷。且研究顯示，T1WI呈低信號(hào)，T2WI等信號(hào)、DWI等信號(hào)、門(mén)靜脈期等信號(hào)診斷FNH的敏感度最高，均為100%，與汪禾青等[15]研究相符，提示T2WI等信號(hào)、DWI等信號(hào)、門(mén)靜脈期等信號(hào)診斷FNH價(jià)值較高。HA-I病理特征為炎性浸潤(rùn)、竇性擴(kuò)張、血管壁增厚。本研究中HA-I在T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈中高及明顯高信號(hào)，DWI均呈高信號(hào)，且定量分析顯示，不典型FNH患者T2WI病灶、平衡期病灶與肝臟信號(hào)比值低于HA-I患者，ADC值高于HA-I，因此鑒別不典型FNH和HA-I時(shí)若病變出現(xiàn)T2WI等信號(hào)，ADC值較低，應(yīng)考慮FNH。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期表現(xiàn)為強(qiáng)化，病灶與肝臟信號(hào)比值、腹主動(dòng)脈信號(hào)比值無(wú)差異，說(shuō)明增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期不能鑒別兩種疾病。FNH在門(mén)靜脈、平衡期表現(xiàn)為等信號(hào)，HA-I信號(hào)在門(mén)靜脈期高于肝實(shí)質(zhì)，在平衡期與肝信號(hào)的比值高于FNH與肝信號(hào)比值，因此，若平衡期病變呈高信號(hào)增強(qiáng)，則更傾向于HA-I。

圖1 為不典型FNH患者，顯示病灶位于肝右葉，呈卵圓形；圖1A為T(mén)1WI、圖1B為T(mén)2WI、圖1C為DWI，平掃病灶整體呈等高信號(hào)；圖1D為動(dòng)脈早期，顯示病灶處中央瘢痕外輕度強(qiáng)化；圖1E、1F為門(mén)脈期和平衡期，顯示病灶漸進(jìn)性持續(xù)強(qiáng)化。圖2為HA-I患者，圖2A為T(mén)1WI，平掃呈高信號(hào)；圖2B為T(mén)2WI，病灶呈中等高信號(hào)；圖2C為DWI呈高信號(hào)；圖2D為動(dòng)脈早期呈中度均勻強(qiáng)化；圖2E為門(mén)脈期呈稍高信號(hào)；圖2F為延遲期呈持續(xù)強(qiáng)化。

綜上所述，MRI聯(lián)合DWI在鑒別不典型FNH與HA-I的臨床價(jià)值較高，有利于確定治療方案，治療推廣應(yīng)用。