田 野 陳海東 劉玉濤 劉秀娟

珠海市人民醫(yī)院(暨南大學附屬珠海醫(yī)院)放射影像科 (廣東 珠海 519000)

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，患病率有逐年遞增并趨于年輕化趨勢。由于其高度異質(zhì)性和轉(zhuǎn)移性，通?？梢赞D(zhuǎn)移到遠處的器官，這是其不可治愈的直接原因[1-2]。所以早期對乳腺腫瘤做出診斷具有重要的意義，有助于臨床治療、改善預后、提高生存質(zhì)量。磁共振憑借軟組織分辨率高、多方位、多參數(shù)成像、無輻射損傷的特點廣泛應用于乳腺癌早期腫瘤篩查和診斷[3]。單指數(shù)模型DWI因為受組織微灌注等多種因素影響，并不能真實反映組織內(nèi)水分子的擴散受限程度。雙指數(shù)模型即體素內(nèi)不相干運動(immvoxel incoherent motion，IVIM)模型，可真實的反映組織內(nèi)微血管灌注(ADCfast)、水分子擴散(ADCslow)，以及兩種成分在體素內(nèi)不相干運動中所占的比例即灌注分數(shù)(f)等信息[4]，因此本研究擬采用多b值雙指數(shù)模型DWI方法，探討其鑒別乳腺癌及乳腺良性病變的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究共納入81例乳腺病變患者，其中惡性腫瘤患者39例(浸潤性導管癌25例、原位癌2例、浸潤性導管癌伴導管原位癌11例、腺鱗癌1例)，良性病變患者42例(腺病10例、纖維瘤9例、腺病伴纖維瘤5例、囊腫2例、良性葉狀腫瘤1例、肉芽腫性小葉炎1例、增生結(jié)節(jié)14例)，術(shù)前均進行乳腺磁共振檢查。

納入標準：通過手術(shù)切除后標本最終組織病理為乳腺惡性腫瘤；通過穿刺活檢或手術(shù)病理證實為良性病變；患者進行磁共振檢查前未進行激素治療、化療、放療、穿刺術(shù)或其它新輔助全身治療；所有納入患者均進行磁共振常規(guī)序列、單b值DWI和多b值DWI序列掃描。

1.2 檢查方法采用GE Silent 3.0 MR掃描儀、8通道乳腺線圈，掃描體位為俯臥位，雙乳自然懸垂于線圈內(nèi)。檢查序列:自旋回波T1WI：TR 96ms，TE mini，層厚4mm，間隔1mm，視野(FOV) 32cm×32cm，激發(fā)次數(shù)(NEX)1。自旋回波T2WI抑脂序列：TR 5096ms，TE 87ms，層厚4mm，間隔1mm，視野(FOV)32cm×32cm，激勵次數(shù)(NEX)3。多b值雙指數(shù)模型DWI成像序列，采用掃描參數(shù): TR 2000ms，TE 97.7ms，層厚4mm、間距1mm， FOV36cm×36cm，b值：0、30、50、70、100、150、200、400、600、1000、1500、2000、3000s/mm2。軸位T1加權(quán)DCE-MR成像采用動態(tài)梯度回波序列獲取，參數(shù)如下：TR 4.7ms，TE 2.2ms、視野(FOV)36cm×32cm，層厚2mm，間距0mm，層數(shù)128，激勵次數(shù)(NEX)0.71。

1.3 圖像及數(shù)據(jù)后處理方法應用GE AW 4.4后處理工作站對圖像進行處理，獲取多b值雙指數(shù)模型ADC圖，根據(jù)T1動態(tài)對比增強MR成像，由兩名副主任以上醫(yī)師手動勾畫感興趣區(qū)(ROI)，ROI置于腫瘤最大橫截面水平，并沿病灶邊緣勾畫，分別測量平均表觀擴散系數(shù)ADCavg、最小表觀擴散系數(shù)ADCmin、最大表觀擴散系數(shù)ADCmax、快速表觀擴散系數(shù)ADCfast、慢速表觀擴散系數(shù)ADCslow、快速擴散所占容積分數(shù)f。分別測量三次并且取其平均值。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件和MedCalc統(tǒng)計分析軟件，對數(shù)據(jù)進行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用獨立樣本T檢驗。定性資料使用χ2檢驗。采用ROC曲線評價單指數(shù)、雙指數(shù)彌散加權(quán)成像對乳腺良惡性病變的診斷效能。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficients，ICC)檢驗評估兩名醫(yī)師的測量結(jié)果的一致性，ICC<0.40為一致性差，0.40≥ICC<0.75為一致性中等，ICC≥0.75為一致性好，取兩名副主任醫(yī)師測量的結(jié)果的平均值進行分析。以Bland-Altman方法分析不同參數(shù)組數(shù)值的一致性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 乳腺良性病變組與惡性病變組間單指數(shù)、雙指數(shù)DWI的各參數(shù)比較惡性組的ADCavg值、ADCmax值均小于良性組，惡性組ADCfast值大于良性組，惡性組f值小于良性組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，ADCmin值、ADCslow值差異無統(tǒng)計學意義，見表1、圖1。

圖1 女，48歲，左乳浸潤性導管癌，1A～1D圖分別為DWI圖、ADCslow圖、ADCfast和f圖

表1 乳腺良惡性病變單指數(shù)及雙指數(shù)DWI各參數(shù)比較

2.2 ROC曲線分析以手術(shù)病理結(jié)果為“金標準”，分別繪制ADCavg、ADCmax、ADCfast、f、Alpha的ROC曲線評價各參數(shù)對乳腺良惡性病變的診斷效能。得出相應曲線下面積、敏感度和特異度，見表2。ADCavg的特異度為97.62%，ADCmax特異度為88.10%，ADCfast敏感度為94.87%，f特異度為97.62%，Alpha敏感度為84.60%。ADCavg、ADCmax、ADCfast、f、Alpha曲線下面積分別為0.813、0.786、0.678、0.665、0.647，見表2、圖2。

圖2 各參數(shù)鑒別乳腺良惡性病變的ROC曲線

表2 單指數(shù)、雙指數(shù)DWI對乳腺良惡性病變的診斷價值

2.3 評估測量結(jié)果的一致性兩名醫(yī)師對各組參數(shù)測量結(jié)果一致性好，ICC值均大于0.75，ADCavg組ICC值為0.873，ADCmax組ICC值為0.866，ADCfast組ICC值為0.858，f組ICC值為0.813。用Bland-Altman方法分析ADCavg、ADCmax、ADCfast、f數(shù)值的一致性較好，見圖3。

圖3 分析ADCavg、ADCmax、ADCfast、f數(shù)值的一致性Bland-Altman圖

3 討 論

MR擴散加權(quán)成像DWI已被臨床廣泛應用以提高惡性腫瘤檢測的敏感性[5]，DWI可以無創(chuàng)的反映組織內(nèi)水分子無規(guī)律的布朗運動，與其它檢測技術(shù)相比，擴散加權(quán)成像對乳腺良惡性病變鑒別的敏感性和特異性高[6]，為了研究微循環(huán)對分子擴散運動的可能影響，本研究對乳腺病變的單指數(shù)模型ADCavg、ADCmin、ADCmax值進行檢測研究，結(jié)果表明，ADCavg值的AUC為0.813，敏感度為59%，特異度為97.62%，ADCmax敏感度是64.10%，特異度為88.10%，ADCmin無意義，表明ADCavg值是術(shù)前預測乳腺惡性病變的可靠定量指標。有研究顯示，最小ADC值在乳腺腫瘤等級分類方面比平均ADC值更準確[7]，這與本研究結(jié)果有所不同，這表明微灌注很有可能對ADC值產(chǎn)生影響。

b值是擴散敏感因子，給兩個不同的b值可以獲得表觀擴散系數(shù)ADC， 有學者發(fā)現(xiàn)，在高度不均質(zhì)環(huán)境下，b值大于1000s/mm2時，水分子擴散呈多指數(shù)方式進行，體素內(nèi)不相干運動(IVIM)模型，一定程度真實的反映組織內(nèi)水分子擴散(ADCslow)、微血管灌注(ADCfast)，以及兩種成分在體素內(nèi)不相干運動中所占的比例即灌注分數(shù)(f)等信息[8-9]。因此本研究采用多b值擴散加權(quán)成像方法探討雙指數(shù)模型鑒別乳腺良性病變與惡性腫瘤的應用價值。為增加數(shù)據(jù)的擬合性[10]，本研究用13個b值進行多b值(0、30、50、70、100、150、200、400、600、1000、1500、2000、3000s/mm2)DWI成像將水分子擴散和血液灌注分離。本研究中ADCfast惡性組大于良性組，表明惡性組織的微循環(huán)血管化程度更明顯，微循環(huán)灌注血容量高。f值惡性組低于良性組，在一些研究中給出了一個解釋，這可能時由于惡性病變組織內(nèi)新生血管往往扭曲變形且分支紊亂的原因，由大量細胞密度產(chǎn)生的微血管壓縮導致f值降低[9]。

本研究具有一定的局限性：(1)樣本量較少，沒有對乳腺良惡性病變進一步細化分組。本研究將在今后完善病例的搜集，根據(jù)不同病理類型進一步細化研究。(2)不同年齡段的患者水分子擴散運動程度和組織內(nèi)灌注有差異，由于樣本量少，本研究沒有按年齡段進行分組研究，本研究將在今后完善不同年齡段病例的搜集?？傮w而言，本研究用了比以往研究更多的b值進行了多b值DWI序列采集，對單指數(shù)和雙指數(shù)模型在乳腺惡性腫瘤和良性病變中的鑒別診斷進行了進一步探索研究，并證實單、雙指數(shù)模型中ADCavg、ADCmax、ADCfast、f值在乳腺良惡性病變鑒別中有應用價值。