魏 芳

丹東市第一醫(yī)院CT科(遼寧 丹東 118000)

冠心病(coronary heart disease，CHD)是由冠狀動脈硬化導致，脂質代謝異常為主要表現(xiàn)[1]，臨床上常表現(xiàn)為管腔狹窄血流不暢，導致心肌缺血，嚴重者會出現(xiàn)血管阻滯甚至引起心肌梗死，部分心肌缺血患者由于始終沒有任何癥狀，難以確診，易導致貽誤病情甚至出現(xiàn)心源性猝死，嚴重影響患者的生存[2]。有研究表明，早期有效的診斷對提高無癥狀心肌缺血患者的生存幾率、生活質量具有積極意義[3]。目前臨床常用的檢查方式超聲心動圖(ECHO)、動態(tài)心電圖(DCG)及多層螺旋CT(MSCT)冠脈成像，本研究旨在比較上述方式在無癥狀心肌缺血診斷中的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料統(tǒng)計選取2018年1月至2019年10月本院收治的228例疑似心肌缺血患者，男性144例，女性84例，年齡40~70歲，平均年齡(49.91±4.38)歲。分別進行ECHO、DCG及MSCT冠脈成像檢查，記錄為ECHO組、DCG組、MSCT組。采取臨床綜合診斷作為心肌缺血的檢驗“金標準”，檢查結果無癥狀心肌缺血患者155例，男性97例，女性58例，年齡41~69歲，平均年齡(49.34±5.18)歲，非心肌缺血患者73例，男性47例，女性26例，年齡40~70歲，平均年齡(50.11±4.74)歲。

納入標準：符合CHD臨床診斷標準[4]； 患者完全知情且同意參與實驗。排除標準：心、肝、腎等器官功能障礙者 ；妊娠、哺乳期患者；應急綜合征患者；服用洋地黃及阻滯劑患者。

1.2 方法EHCO組采用超聲心動圖進行檢查，儀器為LOGIQ-5多普勒彩超儀(美國GE公司)，患者采用左側臥體位，以低頻線陣探頭(探頭頻率3.0MHz)置于心前區(qū)，行多切面檢查(左心室長、短軸切面，心尖四腔切面等)，測量左心室舒張與收縮末期容積、射血分數(shù)、各節(jié)段室壁的厚度及內膜運動的室壁幅度，并對收集信息進行分析與處理。

DCG組采用動態(tài)心電圖進行檢測，儀器為SE-1200型(EDAN公司)十二導聯(lián)動態(tài)心電圖機，患者采用平臥體位，將V1-V6導聯(lián)連接好后，保證圖像清晰、基線平穩(wěn)，連續(xù)監(jiān)測24h心電圖變化情況，并對收集信息進行分析與處理。

MSCT組采用多層螺旋CT進行檢查，儀器為GEOptima CT660(美國GE公司)，對患者心率(HR)進行實時監(jiān)測，當患者心率(HR)>65次/min時，服用倍他樂克1.5mg/kg，降低患者的心率，確?；颊逪R≤60次/min，患者采用仰臥體位，掃描參數(shù)為：電壓120~125kV，螺距0.5~1.0，層厚0.625mm，矩陣參數(shù)512×512，掃描視野范圍32~35cm，采用碘離子靜脈造影劑，肘靜脈高壓注射3.0~3.5mL/kg的造影劑，注射速度2.3~2.5mL/s，注射完造影劑后，患者頭前足后平行進入，掃描范圍：咽部隆突至膈肌處，通過造影觀察心外膜下的主要血管，包括左冠狀動脈前降支，第一對角支，回旋支及右冠狀動脈等，采集冠脈影像圖片。

1.3 心肌缺血診斷標準由1名主任醫(yī)師與2名副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師對ECHO、DCG及MSCT影像結果進行診斷，三位醫(yī)師均熟悉ECHO、DCG及MSCT冠脈成像的相關操作與診斷，由2位副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師進行雙盲法行臨床綜合診斷與影像學診斷，存在異議時交由主任醫(yī)師進行評判。

DCG診斷標準：動態(tài)心電圖T波<1/10的R波時，或ST段呈下垂型下移，ST段下移時間超過1min，或ST段水平下移距離>0.1mv時，判斷為心肌缺血[5]。

MSCT診斷標準：采用血管狹窄程度判斷心肌缺血情況，有一支及以上的動脈管腔狹窄≥50%、在小分支狹窄≥75%，判定為動脈狹窄，血管狹窄程度=(正常管徑-狹窄直徑)/正常管徑×100%，血管狹窄程度≥75%則會表現(xiàn)出心肌缺血[6]。

EHCO診斷標準:EHCO檢測出室壁波幅≤2mm，表示心臟運動消失；2mm<室壁波幅<5mm，表示心臟運動減弱；5mm≤室壁波幅，表示心臟運動正常，當室壁波幅呈現(xiàn)矛盾狀態(tài)或反向運動狀態(tài)時，判斷為心肌缺血[7]。

1.4 觀察指標(1)記錄EHCO、DCG與MSCT檢查結果，統(tǒng)計患者心肌缺血發(fā)生率；(2)統(tǒng)計EHCO、DCG與MSCT各項檢測的陽性檢出率、敏感度、特異度；(3)EHCO、DCG與MSCT各項的檢測準確率、漏診率與誤診率。

1.5 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 心肌缺血發(fā)生率228例疑似CHD患者經臨床綜合診斷，155例確診為無癥狀CHD心肌缺血，心肌缺血發(fā)生率為67.98%。經MSCT冠脈造影檢出無癥狀CHD心肌缺血患者146例，心肌缺血發(fā)生率為64.04%；經DCG檢出無癥狀CHD心肌缺血患者121例，心肌缺血發(fā)生率為53.07%；經EHCO檢出無癥狀CHD心肌缺血患者98例，心肌缺血發(fā)生率為42.98%，MSCT冠脈造影檢出心肌缺血發(fā)生率顯著高于EHCO與DCG(P<0.05)，見表1。

表1 心肌缺血發(fā)生率

2.2 三組心肌缺血陽性檢出率MSCT組陽性檢出率、靈敏度以及特異度均高于ECHO組、DCG組(P<0.05)，見表2。

表2 心肌缺血的陽性檢出率、靈敏度、特異度

2.3 三組的診斷率、漏診率、誤診率MSCT組診斷率高于ECHO組、DCG組(P<0.05)；MSCT組漏診率與誤診率低于ECHO組、DCG組(P<0.05)，見表3。

表3 三組診斷率、漏診率、誤診率比較[n(%)]

3 討 論

CAD因冠狀動脈硬化引起，主要特點為脂質代謝異常，早期常表現(xiàn)出心肌缺血與心律失常，部分患者臨床癥狀不典型，呈無癥狀心肌缺血，患者常因忽視疾病發(fā)展，隨著脂質類沉積物在動脈管中不斷沉積，導致血管阻滯甚至引起突發(fā)性心臟猝死，存在嚴重的安全隱患，影響患者的生活[8-9]。

Almuwaqqat等[10]研究發(fā)現(xiàn)，有效的診斷能顯著提高無癥狀心肌缺血患者的生存幾率與生活質量，本研究主要分析ECHO、DCG、MSCT冠脈成像應用于無癥狀心肌缺血診斷，比較其檢查價值。研究發(fā)現(xiàn)MSCT陽性檢出率、靈敏度、特異度均高于ECHO、DCG，分析可能原因是MSCT冠脈造影能在注射碘離子造影劑后反映心外膜下主要血管狀態(tài)，通過計算左冠狀動脈前降支，第一對角支，回旋支及右冠狀動脈，判斷心肌缺血程度，但花費相對較高，診斷時間較久，雖然無創(chuàng)但仍有一定損害[11-12]。心電圖應用廣泛，可快速獲取檢查結果，費用較低且無創(chuàng)安全的檢查手段，診斷無癥狀心肌缺血時有獨到之處，而DCG檢測具有24h全天監(jiān)測的優(yōu)勢，相較于常規(guī)心電圖，DCG可對無癥狀心肌缺血CHD患者日常心臟活動無間斷記錄、分析，對早期無癥狀心肌缺血有較高檢出率[13]。EHCO能從多角度、多切面觀察心臟室壁厚度與波幅，能根據(jù)心肌超聲狀況判斷心臟左心室舒張與收縮末期容積、射血分數(shù)，對心肌梗死具有較高診斷價值，但許多無癥狀心肌缺血患者心肌梗死狀況不典型，導致EHCO的靈敏度與特異度相對較低[14]。對三組的診斷率、漏診率與誤診率進行比較，發(fā)現(xiàn)MSCT與DCG在診斷準確、降低誤診和漏診方面較EHCO有優(yōu)勢，分析可能原因是無癥狀心肌缺血患者日常無明顯心絞痛等癥狀，但冠狀動脈會存在狹窄，MSCT冠脈造影對冠脈狹窄程度較高及血管完全閉塞的患者具有較高的診斷價值；DCG顯示的是無癥狀心肌缺血患者24h內心臟電信號的所有特征，其漏診率與誤診率較低；EHCO診斷依據(jù)是室壁節(jié)段運動的波幅大小與異常情況，易受到患者本身狀態(tài)的影響，導致其在無癥狀心肌缺血患者的檢查中準確度相對較低，易漏診[15]。

綜上所述，MSCT冠脈成像與DCG相較于EHCO對無癥狀心肌缺血具有更高的檢出率、靈敏度與特異度，MSCT花費相對較高，診斷時間較久，DCG檢查率相對較高，且安全、快速，花費少，MSCT與DCG能作為無癥狀心肌缺血早期診斷標準，為臨床診斷、治療提供指導，推廣意義顯著。