劉祥龍 李 燕 房凌宇劉紅明 宋留存 肖新廣,*

1.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院影像科(河南 鄭州 450000)

2.河南省人民醫(yī)院影像科(河南 鄭州 450000)

3.河南省傳染病醫(yī)院影像科(河南 鄭州 450000)

2019年12 月以來，國內(nèi)外多地爆發(fā)了病毒感染。對患者的肺泡灌洗液進(jìn)行全基因測序，發(fā)現(xiàn)了一種新型β屬冠狀病毒[1]。2020年2月7日國家衛(wèi)生健康委員會將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為“新型冠狀病毒肺炎”[2]。目前，臨床尚無特效抗病毒藥物和預(yù)防病毒感染的疫苗，早期收治入院可以提高患者治愈率，尤其重要的是早期發(fā)現(xiàn)、早期隔離可以有效降低傳染率[3]。目前，COVID-19的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”是核酸檢測或基因測序，但由于取材不當(dāng)?shù)仍?，已有諸多報(bào)道顯示RT-PCR具有較高的假陰性[4]，此外由于大規(guī)模的爆發(fā)，試劑盒的短缺等原因造成很多病人無法收治和評估。COVID-19的CT診斷價值凸顯，國家發(fā)布的新冠肺炎防治共識也將影像表現(xiàn)作為COVID-19的重要診斷依據(jù)，關(guān)于COVID-19的影像學(xué)表現(xiàn)已有不少報(bào)道，但是其與臨床分型的相關(guān)性尚未見報(bào)道。本文通過對鄭州市三家醫(yī)院病例回顧性分析，旨在闡述COVID-19的影像學(xué)特征，分析CT診斷的效能，比較不同臨床分型患者影像學(xué)表現(xiàn)差異，并通過相關(guān)性分析探討CT肺損傷評分與臨床分型相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2020年1月28日至2月24日鄭州市中心醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院、鄭州市第六人民醫(yī)院有高危接觸史并同時行CT及RT-PCR的208例患者。其中男137例，女例77，中位年齡46歲(1~78歲)。COVID-19確診和排除標(biāo)準(zhǔn)、臨床分型標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會頒布的新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)[5]。最終確診患者中，男性32例，女性20例，中位年齡46歲(2~78歲)。

1.2 CT掃描方法采用16排及以上CT掃描設(shè)備，患者采取仰臥位, 于吸氣末期掃描, 掃描范圍從肺尖到肺底, 管電壓為120kV、管電流為320mA、FOV為500mm、層厚為5.00mm，采用標(biāo)準(zhǔn)肺窗(窗位-430~-530HU, 窗寬1100~1300HU)、縱隔窗(窗位35~40HU，窗寬300~350HU)，后處理重建層厚為1.25mm。

1.3 影像分析3位高年資(從事胸部影像診斷工作10年以上)的副主任/主任醫(yī)師采用雙盲法分別記錄影像學(xué)特征并進(jìn)行半定量CT評分，如結(jié)果不一致3人談?wù)撝敝羺f(xié)商一致。影像學(xué)特征包括：(1)病灶密度：GGO、混雜GGO、實(shí)變；(2)病灶數(shù)量：單發(fā)、多發(fā)(≥2)；(3)病灶分布：胸膜下(病灶距離胸膜距離<1cm)、中央?yún)^(qū)(病灶距離胸膜距離>1cm)，胸膜下和中央?yún)^(qū)均累及；(4)病灶內(nèi)部：有/無小葉間隔增厚、血管增粗、支氣管管壁增厚；(5)伴隨征象：有/無胸腔積液、縱隔及肺門區(qū)淋巴結(jié)腫大；(6)累及肺葉：單肺葉、多肺葉(≥2)。

CT診斷COVID-19陽性標(biāo)準(zhǔn)如下：COVID-19高危接觸史患者出現(xiàn)至少以下2條中1條：(1)單發(fā)、多發(fā)或彌漫磨玻璃影(ground-glass opacity，GGO)，其內(nèi)見增粗血管及增厚壁支氣管影穿行，伴或不伴小葉內(nèi)隔網(wǎng)格狀增厚；(2)單發(fā)或多發(fā)實(shí)變影，周圍伴后“反暈”征。

CT肺損傷評分方法[6]：將左右兩肺分為三部分，上：肺尖至隆突上；中：隆突至下肺靜脈；下：下肺靜脈至肺底。每部分根據(jù)病變累及范圍記錄分值：0分，0%被累及；1分，病變范圍<25%；2分，25%≤病變范圍<50%；3分，50%≤病變范圍<75%；4分，75%≤病變范圍≤100%(圖1)。CT評分為雙肺各部分分值總和。

圖1 A為主動脈弓層面，CT評分為1分；圖1B為氣管隆突層面，CT評分為2分；圖1C為隔上層面，CT評分為3分；圖1D為下肺靜脈匯合層面，CT評分為4分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(±s)或中位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料用百分比和頻數(shù)表示。用卡方檢驗(yàn)、Fisher確切概率法對比統(tǒng)計(jì)重癥與非重癥影像特征差異，采用Spearman分析方法分析COVID-19不同臨床分型與CT評分相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1 RT-PCR、CT檢查結(jié)果及CT診斷效能208例患者中，CT、RT-PCR均為陽性患者52例，CT陽性、RT-PCR陰性患者76例，CT陰性、RT-PCR陽性4例，CT、RT-PCR均為陰性76例(表1)，CT診斷靈敏度為92.86%(52/56)，特異性為50.00%(76/152)，漏診率為7.14%(4/56)。

表1 COVID-19 CT檢查與RT-PCR檢查結(jié)果比較(n)

2.2 COVID-19確診患者影像學(xué)表現(xiàn)COVID-19患者CT影像學(xué)表現(xiàn)雙肺多發(fā)病變?yōu)橹?；胸膜下病變多見；多肺葉分布為主；磨玻璃病變及混雜磨玻璃多見，病變內(nèi)常伴有小葉間隔增厚、血管增粗及支氣管管壁增厚，實(shí)變和胸腔積液少見(圖2)。

圖2 A 早期女性患者，45歲，胸部CT平掃顯示右肺上葉磨玻璃影，內(nèi)有增粗的小血管影及空氣支氣管影；圖2B 進(jìn)展期男性患者，57歲，胸部CT平掃顯示左肺多發(fā)磨玻璃陰影，可見網(wǎng)格狀小葉間隔和小葉內(nèi)間隔線，呈典型“鋪路石”樣改變，部分磨玻璃影伴少量實(shí)變；圖2C 重癥期女性患者，87歲，CT平掃顯示兩肺彌漫性磨玻璃影伴小葉內(nèi)間隔增厚，呈“鋪路石”樣改變，內(nèi)見“充氣支氣管”征；圖2D、2E 吸收期男性患者，21歲，入院時胸部CT平掃(D)顯示右肺胸膜下混雜磨玻璃影，呈鋪路石樣改變，6天后復(fù)查(E)病變實(shí)性成分明顯吸收，密度較前淺淡。圖3 COVID-19患者CT評分與臨床分型呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=0.781，P<0.01。

2.3 不同臨床分型影像學(xué)特征差異性分析依據(jù)上述臨床分型標(biāo)準(zhǔn)，52例患者中共有輕型4例，普通型38例，重型7例，危重型3例。將重型與危重型記為重癥。普通型記為非重癥，輕型影像學(xué)無異常表現(xiàn)不做分析。記錄并統(tǒng)計(jì)其病變影像特征如下：10例重癥患者均可見胸膜下病變、混雜磨玻璃影、伴有小葉間隔增厚、血管增粗及支氣管管壁增厚，9例可見磨玻璃影，6例CT有實(shí)變、1例合并胸腔積液。38例非重癥患者中32例可見胸膜下病變，27例可見磨玻璃影、28例可見混雜磨玻璃影，4例可見實(shí)變，28例可見小葉間隔增厚，24例可見血管增粗，26例可見支氣管管壁增厚，32例累及多肺葉，均未見胸腔積液(兩組間胸腔積液對比采用Fisher確切概率法對比)。

2.4 不同臨床分型與CT評分相關(guān)性分析對所有患者確診進(jìn)行CT肺損傷評分、臨床分型，輕型記為1，普通型記為2，重型記為3，危重型記為4。采用Spearman相關(guān)性分析比較兩者相關(guān)性。臨床分型與CT評分呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=0.781，P<0.01，見圖3。

表2 不同影像征象在臨床分型中的比較(例)

3 討 論

本研究通過對208例患者的資料分析發(fā)現(xiàn)，CT篩查COVID-19的靈敏度和特異度分別為92.86%、50.00%，CT檢查的漏診率為7.14%，說明CT具有較高的檢出能力，較低的漏診率，且胸部HRCT具有方便、快捷以、直觀等優(yōu)點(diǎn)，可作為篩查及核酸檢測的有力補(bǔ)充，在核酸確診或排除前為臨床提供有效的依據(jù)。

本研究中發(fā)現(xiàn)CT影像學(xué)主要胸膜下分布為主，多肺葉分布，重癥與非重癥病例均可顯示有GGO、混雜GGO、實(shí)變密度影、支氣管壁增厚、小葉間隔增厚、血管增粗，其中實(shí)變在重癥組中有6例(60.0%)、非重癥組中4例(10.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析其原因可能為病毒顆粒小，吸入呼吸道后更容易聚集在末端細(xì)支氣管和呼吸性細(xì)支氣管肺泡上皮，故病變多分布于胸膜下區(qū)。以小葉為基本單位的肺泡上皮損傷、肺泡滲出是造成早期GGO和細(xì)網(wǎng)格影的病理基礎(chǔ)。病灶內(nèi)血管增粗，考慮為炎癥刺激，血管通透性增高，毛細(xì)血管擴(kuò)張，相應(yīng)肺動脈增粗。隨著病變進(jìn)展、滲出液增多，肺泡腔被滲出物填充，則出現(xiàn)高密度實(shí)性區(qū)，病灶呈混雜磨玻璃密度。

COVID-19臨床可分為輕型、普通型、重型及危重型[5]，據(jù)報(bào)道，武漢重癥COVID-19患者的死亡率高達(dá)60%以上[7]。因此，準(zhǔn)確判定甚至提前評價患者疾病的嚴(yán)重程度，從而給予及時的干預(yù)對于COVID-19的分級治療十分重要。本研究通過分析各臨床分型COVID-19患者CT影像表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)重癥患者胸部CT出現(xiàn)實(shí)變概率明顯高于非重癥患者，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因可能是重癥組肺泡腔內(nèi)滲出增多，并伴有膠原蛋白的釋放，故實(shí)變密度影出現(xiàn)的概率高于非重癥組。另有文獻(xiàn)報(bào)道胸腔積液可能是重癥及危重癥COVID-19的指征[8]，但本研究中重癥患者中只有1例有胸腔積液(10%)，與非重癥病例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析可能與本研究重癥病例數(shù)較少有一定關(guān)系。

本研究針對不同臨床分型的所有確診病例胸部CT進(jìn)行評分，并就臨床分型與CT評分進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示臨床分型與CT評分呈正相關(guān)(r=0.781，P<0.01)，證明胸部CT評分與臨床分型有較高的相關(guān)性，提示對于胸部CT評分高的患者可能嚴(yán)重程度更高，需要臨床更多的措施積極治療。

綜上所述，胸部CT在COVID-19的早期診斷與臨床分型中均有著較高價值，并可反映疾病的嚴(yán)重程度。對于COVID-19確診患者胸部CT出現(xiàn)實(shí)變、高CT評分可能提示患者嚴(yán)重程度更高，需對其采取更密切的觀測并及時調(diào)整治療方案。