何 杰 張秀萍 周 維廖小燕 彭 澍

長(zhǎng)沙市第三醫(yī)院放射影像科(湖南 長(zhǎng)沙 410015)

結(jié)締組織病(connetive tissue disease，CTD)是一種累及全身結(jié)締組織的自身免疫性疾病，臨床常表現(xiàn)為全身多個(gè)臟器系統(tǒng)出現(xiàn)損害，肺臟是其最常累及的器官之一[1]。在CTD中，肺部損害通常表現(xiàn)為間質(zhì)性肺疾病(interstitial lung disease，ILD)，由CTD引起的ILD稱為結(jié)締組織病相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病(CTD-ILD)[2]。由于CTD-ILD疾病譜的不均一性，在病程早期缺乏特異性的臨床癥狀，給臨床醫(yī)師鑒別診斷帶來較大困難。如果不能及時(shí)診斷并在早期積極給予治療，CTD-ILD易導(dǎo)致嚴(yán)重后果，對(duì)患者生命健康造成極大威脅，甚至死亡[3]。目前，臨床醫(yī)師對(duì)CTD-ILD的確診主要依賴于肺組織的病理活檢[4]。與病理活檢相比，利用CTD-ILD的臨床特征和HRCT表現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行鑒別，有利于在疾病早期進(jìn)行診斷以及疾病進(jìn)展過程中的動(dòng)態(tài)觀察和療效評(píng)估[5]。本研究回顧性分析124例CTD-ILD患者的臨床資料和肺部高分辨電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(high-resolution computer tomography，HRCT)表現(xiàn)，探究其對(duì)CTD-ILD早期診斷和療效評(píng)估的臨床參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年5月至2019年5月我院確診治療的124例CTD-ILD患者的臨床資料，包括一般情況、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、肺功能檢查和肺部HRCT。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺部感染等其他嚴(yán)重肺部疾??；由感染、職業(yè)、遺傳、藥物等非結(jié)締組織病因素引起的肺間質(zhì)病變；合并先天性心臟病、左心衰竭等心源性相關(guān)性肺部疾病。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)所有患者中，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)符合2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)提出的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；系統(tǒng)性硬化癥(systemicscleroderma，SSc)符合ACRHE和EULAR提出的SSc診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)符合1997年ACR推薦的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；多發(fā)性肌炎/皮肌炎(polymyositis/dermatomyositis，PM/DM)符合2016年ACR-EULAR提出的PM/DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；干燥綜合征(siccasyndrome，SS)應(yīng)符合2002年干燥綜合征(SS)國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎(anti-neutrophil cytoplasmic antibody associated vasculitis，AAV)符合2012年chapel Hill會(huì)議(CHCC)提出的關(guān)于AAV分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。各類CTD-ILD所對(duì)應(yīng)肺炎類型分別為：非特異性間質(zhì)性肺炎(nonspecific interstitial pneumonia，NSIP)、隱源性機(jī)化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia，COP)、淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎(Iymphocytic interstitial pneumonia，LIP)、尋常型間質(zhì)性肺炎(usual interstitial pneumonia，UIP)、急性間質(zhì)性肺炎(acute interstitial pneumonia，AIP)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0軟件處理，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)計(jì)量資料采用(±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用(%)表示。組間計(jì)量資料多組比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者一般臨床資料分析124例患者中，RA-ILD16例(12.91%)，SSc-ILD27例(21.77%)，SLE-ILD11例(8.87%)，PM/DM-ILD36例(29.03%)，SS-ILD29例(23.39%)，AAV-ILD5例(4.03%)。男性38例，女性86例。患者年齡34~76歲，平均年齡(58.23±9.74)歲，病程3~69個(gè)月。其中SLE-ILD的平均年齡為(46.39±8.46)歲低于其他組(P<0.05)。患者臨床癥狀多表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀包括咳嗽、胸悶、velcro啰音；全身癥狀包括發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)疼痛；皮膚癥狀包括皮疹、皮膚硬化、雷諾現(xiàn)象，其中呼吸系統(tǒng)癥狀發(fā)生率高于全身和皮膚癥狀，并且velcro啰音發(fā)生率高于呼吸系統(tǒng)其他癥狀(P<0.05)，見表1。

表1 各組患者一般臨床資料分析

2.2 各組患者實(shí)驗(yàn)室檢查分析SLE-ILD患者的PLT低于其他各組(P<0.05)；AAV-ILD患者的WBC高于其他各組、HB低于其他各組(P<0.05)，見表2。

表2 各組患者實(shí)驗(yàn)室檢查分析

2.3 各組患者肺功能檢查分析124例患者進(jìn)行肺功能檢查，肺通氣功能正常13例(10.48%)，限制性通氣功能障礙93例(75.00%)，彌散功能障礙71例(57.26%)。其中，SSc-ILD、SS-ILD出現(xiàn)限制性通氣功能障礙的比例高；PM/DM-ILD出現(xiàn)彌散功能障礙的比例高，見表3。

表3 各組患者肺功能檢查分析[n(%)]

2.4 各組患者肺部HRCT影像學(xué)特點(diǎn)分析124例患者肺部HRCT表現(xiàn)中，網(wǎng)格狀影47例(37.90%)，磨玻璃影83例(66.94%)，實(shí)變影23例(18.55%)，結(jié)節(jié)影39例(31.45%)，囊狀低密度影27例(21.77%)。RA-ILD、SSc-ILD網(wǎng)格狀影發(fā)生率最高，SLE-ILD、PM/DM-ILD、AAV-ILD磨玻璃影發(fā)生率最高，SS-ILD囊狀低密度影發(fā)生率最高，見表4。典型肺部HRCT圖像見圖1~圖6。

表4 各組患者肺部HRCT影像學(xué)特點(diǎn)分析

圖1 1例SLE患者雙肺上葉外周多發(fā)細(xì)網(wǎng)狀影及斑片狀磨玻璃影。圖2 例皮肌炎患者雙肺下葉胸膜下多發(fā)粗大索條影、胸膜下線影及條片狀磨玻璃影。圖3 1例SSc患者雙肺底多發(fā)斑片狀磨玻璃影、網(wǎng)狀影及小葉間隔增厚。圖4 1例RA患者右肺中下葉及左肺下葉胸膜下多發(fā)斑片狀磨玻璃影、細(xì)網(wǎng)狀影伴細(xì)支氣管擴(kuò)張。圖5～圖6 1例SS干燥綜合征患者雙肺下葉背段胸膜下多發(fā)小囊狀影、纖維條索影及斑片狀磨玻璃影。

2.5 不同類型CTD-ILD的HRCT表現(xiàn)SSc-ILD、PM/DM-ILD、AAV-ILD多表現(xiàn)為NSIP；RA-ILD多表現(xiàn)為UIP；SLE-I LD多表現(xiàn)為AIP；SS-ILD多表現(xiàn)為NSIP和LIP，見表5。

表5 不同類型CTD-ILD的HRCT表現(xiàn)

3 討 論

CTD-ILD是CTD繼發(fā)異質(zhì)性非腫瘤性和非感染性肺部間質(zhì)性疾病的首要原因[12]。CTD一旦累及呼吸系統(tǒng)，發(fā)展為CTDILD后，其死亡率與致殘率明顯提高[13]。因此，增進(jìn)對(duì)CTDILD的臨床特征和影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，在CTD出現(xiàn)肺部表現(xiàn)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行診斷鑒別，對(duì)該病的診療有著重要的臨床價(jià)值[14]。

在本研究124例患者中，PM/DM-ILD和SS-ILD分別為36例(29.03%)、29例(23.39%)，所占比例最多。所有患者中男性38例(30.65%)，女性86例(69.35%)，提示CTD-ILD好發(fā)于女性，在診療過程中，應(yīng)更警惕女性患者是否存在CTDILD[15]。同時(shí)，患者呼吸系統(tǒng)癥狀發(fā)生率高于全身和皮膚癥狀，且velcro啰音發(fā)生率高于其他癥狀。提示CTD-ILD患者發(fā)病過程中，其呼吸系統(tǒng)的變化要早于其他癥狀，同時(shí)應(yīng)注重患者肺部的聽診，在疾病早期對(duì)CTD-ILD加以識(shí)別，減少漏診，積極進(jìn)行有效治療，改善患者預(yù)后[16]。

檢測(cè)患者血清學(xué)指標(biāo)和肺功能，能夠有效評(píng)估患者病情，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行診療方案的調(diào)整以及對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行預(yù)判[17]。在本研究結(jié)果中，SLE-ILD患者和AAV-ILD患者的血清學(xué)指標(biāo)與其他組有較大差異。這與其原發(fā)病癥的臨床特點(diǎn)基本相符，提示治療過程中對(duì)AAV-ILD患者應(yīng)注意加強(qiáng)抗感染治療[18]。本研究還顯示，SSc-ILD、SS-ILD出現(xiàn)限制性通氣功能障礙的比例高；PM/DM-ILD出現(xiàn)彌散功能障礙的比例高。肺功能檢查是發(fā)現(xiàn)CTD-ILD早期病變的敏感指標(biāo)，并且肺功能的差異反映著病情的嚴(yán)重程度，對(duì)患者預(yù)后的評(píng)估有著重要參考價(jià)值[19]。

本研究對(duì)124例患者肺部HRCT表現(xiàn)和病理類型的回顧性分析顯示，患者的影像學(xué)特征表現(xiàn)為磨玻璃影83例(66.94%)最多，網(wǎng)線狀影47例(37.90%)和結(jié)節(jié)影39例(31.45%)次之，囊狀低密度影27例(21.77%)和實(shí)變影23例(18.55%)最少。RAILD和SSc-ILD病理類型多表現(xiàn)為UIP和NSIP兩種，且HRCT結(jié)果多表現(xiàn)為網(wǎng)線狀影和磨玻璃影。磨玻璃影多發(fā)生于CTD-ILD早期，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感，療效較好，經(jīng)治療后磨玻璃影可被吸收，而網(wǎng)線狀影則提示患者肺部損害已發(fā)展為肺纖維化階段，預(yù)后通常較差[20-21]；PM/DM-ILD影像學(xué)特征多表現(xiàn)為磨玻璃影且病理類型多為NSIP，同時(shí)結(jié)合其他臨床特征如PM/DM-ILD早期可伴隨抗JO-1抗體陽(yáng)性，可對(duì)患者病情進(jìn)行早期確診治療，有效減緩患者疾病進(jìn)展，改善患者預(yù)后[22]。SS-ILD影像學(xué)特征多表現(xiàn)為磨玻璃影、結(jié)節(jié)影和囊狀低密度影，病理類型也多以NSIP和LIP為主，這與原發(fā)病癥SS易累及淋巴間質(zhì)系統(tǒng)，常表現(xiàn)出淋巴結(jié)增大、胸腺增生等特征相符[23]。SLE-ILD多表現(xiàn)為AIP，這與張智勇等[24]研究是一致的。CTDILD患者典型的HRCT表現(xiàn)與病理學(xué)類型有一定的一致性，但要與臨床實(shí)踐中各種感染和腫瘤相區(qū)別，僅依據(jù)影像學(xué)結(jié)果無法準(zhǔn)確判斷，應(yīng)積極結(jié)合患者其他臨床資料[25]。HRCT是協(xié)助臨床醫(yī)師診斷CTD-ILD的重要工具，能夠?qū)⒎尾坑跋駥W(xué)檢查具體到肺段及次級(jí)肺小葉，對(duì)于不同類型CTD-ILD的鑒別診斷、協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行治療方案選擇都有重要意義[26]。

綜上所述，CTD-ILD有著與原發(fā)病癥相關(guān)的臨床特征和影像學(xué)特點(diǎn)。肺部HRCT是協(xié)助臨床醫(yī)師診斷的重要工具。掌握各種類型CTD-ILD的臨床特征和影像學(xué)特點(diǎn)，對(duì)早期診斷疾病，采取積極有效治療措施，改善患者預(yù)后有重要臨床意義。