陳 躍 杜 坤 沈 蕾

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九○一醫(yī)院影像科 (安徽 合肥 230031)

亞厘米磨玻璃結(jié)節(jié)是指病變在CT檢查上的密度不足以遮蓋肺血管或氣管的直徑不大于1cm的異常密度影，此類病變可能是炎癥、惡性腫瘤等疾病，因此早期病變類型，對于患者后期治療方式的選擇至關(guān)重要[1]。但目前對于亞厘米磨玻璃結(jié)節(jié)的早期診斷、是否需要穿刺活檢、手術(shù)指征等方面尚存在爭議，給臨床診治帶來了一定的困難，故尋求一種準(zhǔn)確的檢查方法以區(qū)分病變類型極為重要[2]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT在多種疾病的早期檢查中已得到廣泛的應(yīng)用。肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)在CT的主要表現(xiàn)為密度輕度增加，呈局灶性云霧狀密度陰影，并可顯示支氣管及血管紋理[3]。但目前有關(guān)CT評估亞厘米磨玻璃結(jié)節(jié)病變性質(zhì)的研究尚處于探索階段，故本研究旨在探究CT影像特點評估亞厘米磨玻璃結(jié)節(jié)病變性質(zhì)的價值及其與臨床病理的關(guān)系，為該疾病的臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料以2015年8月至2021年2月80例亞厘米磨玻璃結(jié)節(jié)患者為研究對象，其中男49例，女31例；年齡40~73歲，平均年齡(59.06±7.05)歲；病變直徑3.5~10.0mm，平均直徑(6.96±1.31)mm；吸煙史29例，肺癌家族史8例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識》[4]關(guān)于亞厘米磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；直徑≤1cm；行胸腔鏡手術(shù)治療；單發(fā)結(jié)節(jié)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肝腎功能異常者；入組前已得到明確診斷者；術(shù)前已行抗腫瘤治療者；病灶內(nèi)存在實性成分者；已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；存在縱隔淋巴結(jié)腫大者；肺小結(jié)節(jié)和胸膜距離深度>120mm。

1.2 方法CT檢查：應(yīng)用德國西門子公司Definition雙源CT掃描儀，掃描前對患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，取頭先進(jìn)仰臥位，在深吸氣屏氣狀態(tài)下完成一次胸部CT掃描，掃描范圍為肺尖至肺底，掃描參數(shù)為管電壓120kV、管電流40~180mAs，將所得圖像傳送至德國西門子syngo VE 32D后處理工作站進(jìn)行處理，采用高分辨率算法進(jìn)行多平面重建，圖像分析采用肺窗和縱隔窗。最大徑：去橫斷層面的最大徑；CT密度：選取病灶橫斷位的最大層面，避開血管、支氣管和實性成分，在不同處畫取3個盡可能大的感興趣區(qū)，測量其CT值，取平均數(shù)；胸膜“凹陷”征：分為有或無；邊緣形態(tài)：分為邊緣光滑、“分葉”、“毛刺”(不規(guī)則)；空氣支氣管征：分為有或無；血管異常改變：分為有(結(jié)節(jié)內(nèi)血管扭曲、增粗或聚集)或無；瘤肺界面：清晰或不清晰。

病理結(jié)果：于胸腔手術(shù)術(shù)中進(jìn)行病理檢查，切除病灶后經(jīng)4%多聚甲醛固定，4um切片，HE染色，在光鏡下觀察組織學(xué)變化，根據(jù)病理檢查結(jié)果將患者分為良性組、浸潤前組(不典型腺瘤樣增生及原位腺癌)及腺癌組。其中將浸潤前組及腺癌組定義為非良性組。

1.3 觀察指標(biāo)(1)比較良性組、浸潤前組及腺癌組的CT影像特點。(2)分析CT影像特點對良性結(jié)節(jié)與非良性結(jié)節(jié)及浸潤性結(jié)節(jié)與腺癌的鑒別價值。(3)分析CT影像特點與腺癌發(fā)生的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗比較組間差異；計量資料經(jīng)正態(tài)檢驗后用(±s)表示，用獨立樣本t檢驗比較組間差異；采用多元logistics回歸分析CT影響特點與腺癌發(fā)生的關(guān)系；采用ROC曲線分析CT影像特點對良性結(jié)節(jié)與非良性結(jié)節(jié)及浸潤性結(jié)節(jié)與腺癌的鑒別價值，AUC大于0.75表示該指標(biāo)對良性結(jié)節(jié)與非良性結(jié)節(jié)或浸潤性結(jié)節(jié)與腺癌具有較高的鑒別價值。P<0.05即差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 良性組、浸潤前組及腺癌組的CT影像特點分析良性組的結(jié)節(jié)小于浸潤前組及腺癌組，胸膜“凹陷”征、邊緣形態(tài)“分葉”、“毛刺”、“空氣支氣管征”、血管異常改變、瘤肺界面不清晰發(fā)生率低于浸潤前組及腺癌組(P<0.05)；腺癌組的結(jié)節(jié)大于浸潤前組，胸膜“凹陷”征、邊緣形態(tài)“分葉”、“毛刺”、“空氣支氣管”征、血管異常改變、瘤肺界面不清晰發(fā)生率高于浸潤前組(P<0.05)，見表1，良性組、浸潤前組及腺癌組的CT影像見圖1。

圖1 浸潤前組及腺癌組的CT影像。(圖1A～1B為浸潤前良性結(jié)節(jié)，1A：純磨玻璃結(jié)節(jié)，邊界尚清，術(shù)中病理提示(右肺上葉結(jié)節(jié))肺泡上皮不典型腺瘤樣增生，CT值平均值為-620HU～-498HU，大小約為8mm×5mm；1B：左肺上葉純磨玻璃結(jié)節(jié)，其內(nèi)見小空泡影，鄰近支氣管影稍增粗，CT值平均值為-702HU～-439HU，大小約為6mm×5mm。圖1C～D為浸潤性腺癌，1C：左肺上葉混雜磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓欠規(guī)整，有“淺分葉”，鄰近支氣管壁稍增粗，CT值平均值為-493HU～-177HU，大小約為11mm×9mm；1D：右上肺純磨玻璃結(jié)節(jié)影，邊界尚清晰，無分葉改變，病灶內(nèi)見“小空泡”征，其內(nèi)穿行的血管影稍增粗，未見扭曲，CT值平均值為-571HU～-97HU，大小約為10mm×8mm。圖1E～1G為原位腺癌，1E：左肺下葉不規(guī)則結(jié)節(jié)狀磨玻璃影，邊界模糊，似有分葉，周圍支氣管稍增粗，擴(kuò)張，CT值平均值為-583HU～-367HU，大小約為7mm×6mm；1F～1G：左肺下葉近斜裂旁見不規(guī)則結(jié)節(jié)狀混雜密度灶，血管影增粗，鄰近斜裂受牽拉，不均勻性增厚，邊界模糊，CT值平均值為-432HU～-190HU，大小約為6mm×6mm)。圖2 CT影像特點鑒別良性結(jié)節(jié)、非良性結(jié)節(jié)的ROC曲線分析。圖3 CT影像特點鑒別浸潤前結(jié)節(jié)及腺癌的ROC曲線分析。

表1 良性組、浸潤前組及腺癌組的CT影像特點分析

2.2 CT影像特點對良性結(jié)節(jié)、非良性結(jié)節(jié)的鑒別價值分析結(jié)節(jié)大小、邊緣形態(tài)鑒別良性結(jié)節(jié)、非良性結(jié)節(jié)的AUC大于0.75，見表2、圖2。

表2 CT影像特點對良性結(jié)節(jié)、非良性結(jié)節(jié)的鑒別價值分析

2.3 CT影像特點對浸潤性結(jié)節(jié)及腺癌的鑒別價值分析結(jié)節(jié)大小、胸膜“凹陷”征鑒別浸潤前結(jié)節(jié)及腺癌的AUC大于0.75，見表3，圖3。

表3 CT影像特點對浸潤前結(jié)節(jié)及腺癌的鑒別價值分析

2.4 CT影像特點與腺癌發(fā)生的多元logistics回歸分析結(jié)節(jié)≥7.59mm、胸膜“凹陷”征、血管異常改變是影響腺癌發(fā)生的危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 CT影像特點與腺癌發(fā)生的多元LOGISTICS回歸分析

賦值：大小(≥7.59mm為1，<7.59mm為0)；CT密度(≤-486.52為1，>-486.52為0)；胸膜“凹陷”征(有為1，無為0)；邊緣形態(tài)(“分葉”、“毛刺”為1，邊緣光滑為0)；“空氣支氣管”征(有為1，無為0)；血管異常改變(有為1，無為0)；瘤肺界面(有為1，無為0)。

3 討 論

根據(jù)結(jié)節(jié)密度均勻度可分為實質(zhì)結(jié)節(jié)及磨玻璃結(jié)節(jié)，其中磨玻璃結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)模糊的結(jié)節(jié)影，且結(jié)節(jié)密度較肺實質(zhì)增高，可見血管及支氣管輪廓。亞厘米磨玻璃結(jié)節(jié)又可分為良性結(jié)節(jié)、浸潤前結(jié)節(jié)及腺癌[5]。相關(guān)研究指出，“分葉”征、血管異常改變等CT征象可作為良惡性結(jié)節(jié)的鑒別依據(jù)[6]。血管異常改變是指單支及以上血管進(jìn)入病灶，且病灶血管段走行扭曲、僵直、截斷；支氣管“充氣”征是指含有氣體的細(xì)支氣管橫貫結(jié)節(jié)的征象[7-8]。褚志慧等[9]報道也認(rèn)為，影像學(xué)特征與病理學(xué)具有一定的關(guān)聯(lián)，往往結(jié)節(jié)外形不規(guī)則、并伴有“空泡”征、支氣管“充氣”征等的結(jié)節(jié)多為浸潤性病灶。本研究發(fā)現(xiàn)，良性組的結(jié)節(jié)小于浸潤前組及腺癌組，胸膜“凹陷”征、邊緣形態(tài)“分葉”、“毛刺”、“空氣支氣管”征、血管異常改變、瘤肺界面不清晰發(fā)生率低于浸潤前組及腺癌組，表明良性與非良性結(jié)節(jié)患者的結(jié)節(jié)大小、邊緣形態(tài)及胸膜“凹陷”征發(fā)生率等存在差異。另外，本研究結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)大小、邊緣形態(tài)鑒別良性結(jié)節(jié)、非良性結(jié)節(jié)的鑒別價值的AUC大于0.75，表明結(jié)節(jié)大小、邊緣形態(tài)對良性結(jié)節(jié)、非良性結(jié)節(jié)具有較高的鑒別價值。

目前認(rèn)為，邊緣形態(tài)分葉、毛刺和胸膜“凹陷”征是肺腺癌常見的CT征象，既往研究也指出，邊緣形態(tài)不規(guī)則的結(jié)節(jié)出現(xiàn)惡性病變的概率較高[10-11]。本研究結(jié)果顯示，腺癌組的結(jié)節(jié)大于浸潤前組，胸膜“凹陷”征、邊緣形態(tài)“分葉”、“毛刺”、“空氣支氣管”征、血管異常改變、瘤肺界面不清晰發(fā)生率高于于浸潤前組，說明浸潤前結(jié)節(jié)與腺癌患者在結(jié)節(jié)大小、胸膜“凹陷”征、血管異常改變等CT征象方面存在差異，提示或可通過檢測患者結(jié)節(jié)大小等來鑒別浸潤前結(jié)節(jié)及腺癌。為此，本研究進(jìn)行了進(jìn)一步分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)大小、胸膜“凹陷”征鑒別浸潤前結(jié)節(jié)及腺癌的鑒別價值的AUC大于0.75，表明結(jié)節(jié)大小、胸膜“凹陷”征對浸潤前結(jié)節(jié)及腺癌具有較高的鑒別價值。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)≥7.59mm、胸膜凹陷征、血管異常改變是影響腺癌發(fā)生的危險因素，表明結(jié)節(jié)大小及血管異常改變可增加腺癌發(fā)生的危險性，這主要是因為血管異常改變的發(fā)生與腫瘤細(xì)胞新生血管形成有關(guān)，腫瘤細(xì)胞可產(chǎn)生細(xì)胞因子，促進(jìn)新生血管形成，并使其出現(xiàn)代償性增粗，并且腫瘤成浸潤性生長，刺激纖維成分增加，會導(dǎo)致血管走行扭曲、僵直，甚至癌栓形成，進(jìn)而可增加腺癌發(fā)生的危險性[12-13]。但本研究結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)邊緣“分葉”征等CT征象與腺癌的發(fā)生無關(guān)，與既往研究存在差異[14]，這可能與本研究良性結(jié)節(jié)中存在肺炎患者有關(guān)。肺炎患者的CT征象表現(xiàn)為病灶大部分呈混合磨玻璃結(jié)節(jié)，周圍存在磨玻璃影且邊界不清楚，存在柔軟的毛刺影，易與腫瘤性結(jié)節(jié)混淆[15-16]。

綜上所述，結(jié)節(jié)大小、邊緣形態(tài)、胸膜“凹陷”征等CT影像特點可用于鑒別良惡性亞厘米磨玻璃結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)≥7.59mm、胸膜“凹陷”征、血管異常改變是影響腺癌發(fā)生的危險因素。