季榮文 李 彬 魏 巍謝 璞 裴仁明

1.安徽省第二人民醫(yī)院CT室(安徽 合肥 230011)

2.安徽省第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(安徽 合肥 230011)

腦血管疾病發(fā)病率和致殘致死率均較高，嚴(yán)重威脅人類健康。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)每年腦卒中新發(fā)病例達(dá)150萬(wàn)~180萬(wàn)，且進(jìn)100萬(wàn)患者由于疾病死亡，其中腦梗死占全部腦卒中約70%~80%[1]。降低腦梗死患者致殘致死率是臨床面臨的重大挑戰(zhàn)之一，快速溶栓，實(shí)現(xiàn)再通供血?jiǎng)用}，是疾病急性期首要治療任務(wù)，因此，早期進(jìn)行準(zhǔn)確、客觀的影像學(xué)檢查，在指導(dǎo)臨床治療以及預(yù)后評(píng)估中具有重要價(jià)值[2]。近年來(lái)磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在腦梗死的鑒別診斷與預(yù)后評(píng)估中發(fā)揮重要作用，MRI 以其多參數(shù)優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于臨床[3]。磁敏感加權(quán)成像(susceptibilitu weighted imaging，SWI) 利用人體組織磁敏感性差異成像，對(duì)于血液成分、腦靜脈血管、鈣化、鐵沉積等敏感性均較強(qiáng)。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI) 則是通過(guò)檢測(cè)水分子在組織中的擴(kuò)散狀態(tài)成像[4]。本研究對(duì)比分析不同預(yù)后患者溶栓治療后24h時(shí)SWI與DWI成像結(jié)果差異，分析DWI聯(lián)合SWI在腦梗死治療后轉(zhuǎn)歸中的評(píng)估價(jià)值，旨在為腦梗死患者不良預(yù)后評(píng)估提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2019年9月至2021年1月收治的105例腦梗死接受靜脈溶栓治療的患者，其中男性56例，女性49例；年齡47~93歲，平均年齡(70.93±10.13)歲；合并疾病類型：高血壓32例，糖尿病18例；高血脂13例；冠心病史10例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)急性缺血性腦卒中診治指南[5]；發(fā)病后的4.5h內(nèi)入院治療；于本院接受rt-PA靜脈溶栓治療；醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，臨床治療用藥，經(jīng)家屬簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：溶栓前短時(shí)間內(nèi)癥狀迅速改善；既往顱內(nèi)出血情況；近三個(gè)月內(nèi)心肌梗死史；入組前三個(gè)月內(nèi)存在胃腸道出血或者是泌尿系統(tǒng)等出血史；合并顱內(nèi)腫瘤；不確定發(fā)病時(shí)間；對(duì)rt-PA存在過(guò)敏情況者；臨床資料不全。

1.2 方法

1.2.1 溶栓藥物及其使用方法 入院后給予血脂調(diào)節(jié)、自由基清除、側(cè)支循環(huán)改善、胃黏膜保護(hù)等。以rt-PA(德國(guó)勃林格殷格翰)作為溶栓藥物，劑量0.9mg/kg，劑量最大不超過(guò)90mg，以250mL 0.9%氯化鈉注射液配制，其中10%的溶液，1min內(nèi)靜脈給藥完成，剩余的90%溶液持續(xù)微量泵入，時(shí)間在60min以內(nèi)完成。觀測(cè)生命體征變化，判斷是否有顱內(nèi)或其他出血。顱內(nèi)出血情況排除后，在溶栓完成后的24h，予100~300mg阿司匹林口服。

1.2.2 影像學(xué)檢查 采用GE3.0T或飛利浦1.5T磁共振掃描儀，8通道頭部相控陣線圈。患者仰臥位，頭部置線圈中央，先行定位掃描，然后獲得橫斷面Flair、T1WI、DWI、SWI圖像以及矢狀面T2WI圖像。參數(shù)設(shè)置：T1WI：TSE序列，TR 2000ms，TE 10ms，層厚5.6mm，層間距10%，F(xiàn)OV 240mm×213mm，矩陣220×310，激勵(lì)次數(shù)1次。T2WI：TSE序列，TR 4550ms，TE 98ms，回波鏈長(zhǎng)15，層厚5.6mm，層間距10%，F(xiàn)OV 210mm×210mm，矩陣260×310，激勵(lì)次數(shù)1次。DWI：EPI序列，TR 7120ms，TE 95ms，F(xiàn)OV 220mm×216mm，矩陣145×190，激勵(lì)次數(shù)1次，b值設(shè)置為0和1000。SWI：3D，TR 27ms，TE 20ms，翻轉(zhuǎn)角15deg，層厚1.5mm，F(xiàn)OV 220mm×173mm，矩陣182×258，激勵(lì)次數(shù)1次。

1.3 圖像處理將數(shù)據(jù)傳送至GE ADW4.5工作站及PHILIPS V7.0工作站，測(cè)定相對(duì)表觀彌散系數(shù)(rADC)。所有圖像經(jīng)兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射醫(yī)師盲法分析，若結(jié)果存在差異則協(xié)商討論達(dá)成一致。

1.4 預(yù)后評(píng)估靜脈溶栓治療三個(gè)月后，改良Rankin 量表(mRS)評(píng)估預(yù)后。量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)0分：正常無(wú)相關(guān)癥狀；(2)1分：未有明顯的功能障礙表現(xiàn)，僅存在輕微癥狀，日?；顒?dòng)均可完成；(3)2分：表現(xiàn)為輕微功能障礙，雖可照顧自己，但不能全部正常完成在病前可完成的活動(dòng)；(4)3分：中度殘疾，可獨(dú)立行走，但其他活動(dòng)需他人幫助；(5)4分：中重度殘疾，不能自理起居，行動(dòng)需他人幫助；(6)5分：重度殘疾，臥床，出現(xiàn)大小便失禁情況；(7)6分：死亡。預(yù)后良好：溶栓后90d后mRS評(píng)分不超過(guò)2分；預(yù)后不良：溶栓后3個(gè)月mRS評(píng)分大于2分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0，計(jì)量資料多組間比較采用F檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)評(píng)估DWI聯(lián)合SWI聯(lián)合檢測(cè)對(duì)預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同序列對(duì)缺血梗死面積檢測(cè)情況比較入院時(shí)、術(shù)后24h時(shí)SWI檢測(cè)缺血梗死面積高于DWI與常規(guī)序列掃描結(jié)果(P<0.05)，見表1。

表1 不同序列對(duì)缺血梗死面積檢測(cè)情況比較(cm2)

2.2 不同序列對(duì)溶栓后出血轉(zhuǎn)化檢出情況SWI術(shù)后24h對(duì)出血轉(zhuǎn)化的陽(yáng)性檢出率14.29%，高于DWI序列(5.71%)與常規(guī)序列(3.81%，P<0.05)，見表2。

表2 不同序列對(duì)溶栓后出血轉(zhuǎn)化檢出情況

2.3 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組SWI檢測(cè)梗死面積與出血轉(zhuǎn)化情況比較預(yù)后良好組術(shù)后24h時(shí)SWI檢測(cè)梗死面積小于預(yù)后不良組，出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率6.06%低于預(yù)后不良組28.21%(P<0.05)，見表3。

表3 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組SWI檢測(cè)梗死面積與出血轉(zhuǎn)化情況比較

2.4 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組DWI檢測(cè)rADC值檢測(cè)結(jié)果比較兩組術(shù)后24h時(shí)DWI檢測(cè)rADC值高于預(yù)后不良組(P<0.05)，見表4。

表4 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組DWI檢測(cè)rADC值檢測(cè)結(jié)果比較

2.5 DWI聯(lián)合SWI在腦梗死治療后轉(zhuǎn)歸中評(píng)估價(jià)值分析術(shù)后24h時(shí)DWI聯(lián)合SWI聯(lián)合檢測(cè)梗死面積、出血轉(zhuǎn)化、rADC值對(duì)腦梗死溶栓治療預(yù)后評(píng)估ROC曲線分別為0.826高于各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)0.743、0.611、0.721(P<0.05)，見表5、圖1。

圖1 術(shù)后24h時(shí)DWI聯(lián)合SWI在腦梗死治療后轉(zhuǎn)歸中評(píng)估價(jià)值分析

表5 DWI聯(lián)合SWI在腦梗死治療后轉(zhuǎn)歸中評(píng)估價(jià)值分析

3 討 論

腦梗死病理基礎(chǔ)在于動(dòng)脈粥樣硬化，可累及腦、頸、冠狀動(dòng)脈等[7]。腦梗死疾病評(píng)估過(guò)程中，影像學(xué)檢查僅作出疾病相應(yīng)診斷還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床需求，還需有效提供患者局部腦血流狀態(tài)、腦組織存活性等信息，以期準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，合理制定治療方案具有重要意義[8]。

現(xiàn)階段磁共振新掃描技術(shù)得到了大幅度的開發(fā)與利用，為臨床疾病診斷的準(zhǔn)確性提供了可能[9]。20世紀(jì)90年代以來(lái)，SWI被應(yīng)用于臨床，該技術(shù)利用磁共振T2技術(shù)，顯示正常組織和病灶的位置，對(duì)于靜脈血管、血液成分、鈣化和鐵沉積的顯示均非常敏感，特別是對(duì)微出血的檢出有明顯優(yōu)勢(shì)[10]。DWI是在常規(guī)自旋回波序列180°脈沖前后增加磁場(chǎng)梯度，利用質(zhì)子由于相位分離不能重合完全的成像技術(shù)，組織細(xì)胞液彌散出現(xiàn)異常時(shí)，DWI呈異常高信號(hào)，正常彌散時(shí)則為等信號(hào)[11-12]。

腦微出血是腦內(nèi)小血管損傷的體現(xiàn)，警示患者溶栓后出現(xiàn)大出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，使患者死亡率提高，因此治療中，對(duì)梗死區(qū)進(jìn)行早期預(yù)警，對(duì)患者預(yù)后改善具有重要作用[13]。本研究中，在腦梗死出血性轉(zhuǎn)化檢出方面，SWI 相較于常規(guī)MRI、DWI序列更高，SWI在腦梗死出血性轉(zhuǎn)化診斷準(zhǔn)確性更高，反映缺血半暗帶范圍，為疾病治療和預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)。Nakajo等[14]在腦梗死患者溶栓術(shù)后測(cè)算rADC值，結(jié)果顯示，溶栓效果差的重型梗死患者r ADC值相對(duì)較低。Kim等[15]研究也認(rèn)為rADC值是有效反映腦梗死病灶區(qū)缺血性損傷程度的靈敏指標(biāo)。本研究聯(lián)合SWI檢測(cè)下的梗死面積與出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生情況聯(lián)合r ADC值評(píng)估患者預(yù)后，結(jié)果顯示術(shù)后24h時(shí)DWI聯(lián)合SWI聯(lián)合檢測(cè)對(duì)腦梗死溶栓治療預(yù)后評(píng)估ROC曲線分別為0.826，高于各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)，說(shuō)明DWI聯(lián)合SWI可提高腦梗死溶栓治療預(yù)后評(píng)估價(jià)值。

綜上所述，DWI檢測(cè)r ADC值聯(lián)合SWI檢測(cè)梗死面積與出血性轉(zhuǎn)化情況可有效反映腦梗死患者預(yù)后，二者聯(lián)合可有效提高腦梗死患者溶栓治療后轉(zhuǎn)歸情況預(yù)測(cè)價(jià)值。