曾 慶 曾憲強(qiáng) 李 義張曉亞 溫昌明

南陽市中心醫(yī)院放射科 (河南 南陽 473000)

顱動(dòng)脈狹窄是缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作最主要的病因，我國每年新發(fā)腦卒中病例約200萬，其中缺血性腦卒中約占70%，顱內(nèi)外動(dòng)脈的診斷和治療已成為當(dāng)下研究的熱點(diǎn)[1]。顱內(nèi)血管介入治療技術(shù)的應(yīng)用開創(chuàng)了缺血性腦血管疾病的新紀(jì)元，國內(nèi)外多家醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)認(rèn)為，癥狀性顱內(nèi)外血管狹窄患者當(dāng)血管狹窄程度大于50%，且規(guī)范藥物治療效果不理想時(shí)，可以建議選擇顱內(nèi)支架植入成形術(shù)[2]。隨著顱內(nèi)支架植入成形術(shù)的廣泛應(yīng)用，其療效和安全性已被證實(shí)，但仍不可避免的出現(xiàn)一些術(shù)后并發(fā)癥，如腦過度灌注綜合征(cerebral hyper perfusion syndrome，CHS)[3]。腦血管代償機(jī)制較復(fù)雜，在支架成形術(shù)前需充分地了解腦血流的灌注狀況，而CT灌注成像(CT perfusion imaging，CTP)可準(zhǔn)確反映腦血流異常灌注情況，對(duì)預(yù)測(cè)CHS、制定治療方案及手術(shù)效果的評(píng)估提供客觀依據(jù)[4]。本研究以136例顱內(nèi)外狹窄患者為研究對(duì)象，觀察術(shù)前CTP成像特點(diǎn)，并分析CTP參數(shù)對(duì)術(shù)后發(fā)生CHS的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年1月至2019年2月我院收治的顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈狹窄患者136例，其中男性75例，女性61例；平均年齡(62.49±10.72)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>40歲；經(jīng)腦血管造影(DSA)確診為單側(cè)顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈狹窄，無癥狀患者血管狹窄程度>70%，癥狀性患者血管狹窄程度>50%；規(guī)范藥物治療無效，近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生與責(zé)任血管相關(guān)的缺血性事件，如缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)；選擇血管支架成形術(shù)，無手術(shù)禁忌證者；意識(shí)清醒，能按指令完成動(dòng)作，配合相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腦卒中病史，有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，嚴(yán)重殘疾，生活無法自理者；影像學(xué)檢查顯示責(zé)任血管完全閉塞者；嚴(yán)重心、肺功能障礙者；合并顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、放射性腦病等腦部疾病者；合并其他重要臟器嚴(yán)重疾病者。

1.2 方法

1.2.1 CTP掃描 所有患者于血管支架成形術(shù)前1周內(nèi)進(jìn)行腦CTP檢查，使用雙源CT機(jī)，先行常規(guī)CT平掃，然后使用雙筒高壓注射器，經(jīng)肘靜脈注射碘海醇[300mg(I)/mL]，注射速度5mL/s，總量45mL，管電壓80kV，管電流209mA，矩陣512×512，視野25cm，層厚12mm，延遲時(shí)間4s，總掃描時(shí)間40s。

1.2.2 圖像后處理及參數(shù)采集 將掃描圖像傳輸至西門子工作站的Neuro PCT軟件，生成CTP參數(shù)圖像，病變區(qū)的各相對(duì)參數(shù)值為病變側(cè)參數(shù)值與對(duì)側(cè)正常參數(shù)的比值，計(jì)算相對(duì)腦血流量(rCBF)、相對(duì)腦血容量(rCBV)、相對(duì)對(duì)比劑達(dá)峰時(shí)間(rTTP)、相對(duì)血流通過時(shí)間(rMTT)。

1.3 術(shù)后CHS監(jiān)測(cè)術(shù)后出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心等癥狀，同時(shí)伴有感覺退化、癲癇、局灶神經(jīng)癥狀中的一條，且經(jīng)影像學(xué)檢查排除新發(fā)缺血病灶，判定為CHS。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以(±s)表示，兩組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較行配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，兩組間比較行χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 90例灌注異?；颊咝g(shù)前狹窄側(cè)與正常側(cè)CTP參數(shù)比較90例灌注異?；颊擢M窄側(cè)CBF低于正常側(cè)(P<0.05)，MTT、TTP均長(zhǎng)于正常側(cè)(P<0.05)，兩側(cè)CBV無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 90例灌注異?；颊咝g(shù)前狹窄側(cè)與正常側(cè)CTP參數(shù)比較

2.2 136例患者支架成形術(shù)前后CTP參數(shù)比較與術(shù)前比較，136例患者支架成形術(shù)后rCBF增大(P<0.05)，rMTT、rTTP均減小(P<0.05)，rCBV無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 136例患者支架成形術(shù)前后CTP參數(shù)比較

2.3 CHS患者與非CHS患者術(shù)前CTP參數(shù)比較136例患者支架成形術(shù)后發(fā)生CHS 7例(5.15%)，CHS患者與非CHS患者rCBF、rCBV比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，CHS患者rMTT、rTTP均大于非CHS患者(P<0.05)，見表3。

表3 CHS患者與非CHS患者術(shù)前CTP參數(shù)比較

2.4 術(shù)前rMTT、rTTP對(duì)患者術(shù)后發(fā)生CHS的預(yù)測(cè)價(jià)值術(shù)前rMTT、rTTP預(yù)測(cè)患者術(shù)后發(fā)生CHS的AUC分為為0.730、0.821，見表4及圖1。

表4 術(shù)前rMTT、rTTP對(duì)患者術(shù)后發(fā)生CHS的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 術(shù)前rMTT、rTTP預(yù)測(cè)患者術(shù)后發(fā)生CHS的ROC曲線

2.5 典型病例影像分析典型病例影像分析結(jié)果見圖2。

圖2 左側(cè)椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)前后CTP圖像。圖2A～圖2C：分別為術(shù)前CBF、CBV、TTP圖；圖2D～圖2F：分別為術(shù)后CBF、CBV、TTP圖；圖2G～圖2H：為DSA圖像。

3 討 論

顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄是腦缺血的主要原因，報(bào)道顯示TIA患者約有26%在2年內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中，約有40%在5年內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中，因此，從理論上講，控制TIA及預(yù)防缺血性腦卒中當(dāng)從解除顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄入手[5]。隨著血管內(nèi)支架技術(shù)的發(fā)展，顱內(nèi)血管支架植入成形術(shù)已被證實(shí)是治療顱動(dòng)脈狹窄的有效手段之一[6]。顱內(nèi)外血管狹窄會(huì)引起腦血流動(dòng)力學(xué)變化，而腦血流動(dòng)力學(xué)變化可直接反映腦缺血程度，CTP參數(shù)圖像可準(zhǔn)確反映血流動(dòng)力學(xué)變化情況，故常用于顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者支架成形術(shù)前血流灌注狀況及術(shù)后改善情況的評(píng)估，但CTP絕對(duì)灌注參數(shù)受外界影響較大，為提高結(jié)果準(zhǔn)確性，本研究主要選用的是相對(duì)灌注參數(shù)[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，136例顱內(nèi)外血管狹窄患者中，術(shù)前有90例出現(xiàn)灌注異常，灌注異?；颊擢M窄側(cè)CBF低于正常側(cè)，MTT、TTP均長(zhǎng)于正常側(cè)，兩側(cè)CBV無明顯差異。顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者是否出現(xiàn)血流灌注異常與腦血管側(cè)支代償建立情況密切相關(guān)，MTT是反映腦灌注損傷的敏感性指標(biāo)，可預(yù)示早期腦缺血性病變[9]。相波等[10]研究表明，腦梗死伴頸動(dòng)脈重度狹窄患者顳葉、基底節(jié)區(qū)、額葉CBF低于對(duì)照組，MTT、CBV、TTP均高于對(duì)照組。與術(shù)前比較，患者支架成形術(shù)后rCBF增大，rMTT、rTTP均減小，rCBV無明顯差異；說明支架成形術(shù)能有效提高患者腦灌注血流量。

CHS是在腦過度灌注基礎(chǔ)上出現(xiàn)頭痛、癲癇、灶性神經(jīng)功能缺損等癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)為顱內(nèi)水腫、顱內(nèi)出血，CHS的發(fā)生率較低，約0.3%~3.58%，但其會(huì)明顯增加患者術(shù)后死亡率[11]。正常情況下，腦血管平滑肌可根據(jù)血壓的波動(dòng)進(jìn)行收縮或擴(kuò)張，以發(fā)揮其腦血流自主調(diào)節(jié)功能；當(dāng)顱動(dòng)脈狹窄到一定程度時(shí)，狹窄側(cè)腦組織長(zhǎng)期處于低灌注狀態(tài)，腦小動(dòng)脈呈擴(kuò)張狀態(tài)，支架成形術(shù)后狹窄解除，狹窄側(cè)腦血流量明顯增加，而長(zhǎng)期呈擴(kuò)張狀態(tài)的腦小動(dòng)脈仍缺乏正常的自主調(diào)節(jié)功能，不能正常收縮，導(dǎo)致狹窄側(cè)血流速度持續(xù)升高，灌注壓急劇上升，突破血-腦脊液屏障，而支架成形術(shù)可導(dǎo)致壓力感受器反射缺失，機(jī)體不能對(duì)過高血壓進(jìn)行有效應(yīng)對(duì)，腦灌注增加，最終導(dǎo)致CHS[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，136例患者支架成形術(shù)后發(fā)生CHS 7例(5.15%)，CHS患者與非CHS患者rCBF、rCBV比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CHS患者rMTT、rTTP均大于非CHS患者。rMTT是指血流通過感興趣腦組織所需的平均時(shí)間，rTTP可反映對(duì)比劑的循環(huán)情況，CHS患者rMTT、rTTP均有不同程度的增大[14]。ROC曲線分析顯示，術(shù)前rMTT、rTTP預(yù)測(cè)患者術(shù)后發(fā)生CHS的AUC分為為0.730、0.821；提示術(shù)前rMTT、rTTP對(duì)術(shù)后發(fā)生CHS可能具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，腦CTP能準(zhǔn)確反映顱內(nèi)外狹窄患者支架成形術(shù)前后的血流動(dòng)力學(xué)變化，CHS患者rMTT、rTTP均有不同程度的增大，術(shù)前rMTT、rTTP可在一定程度上預(yù)測(cè)患者術(shù)后發(fā)生CHS的風(fēng)險(xiǎn)。