朱君孺 陳宏山

淮南市第一人民醫(yī)院CT室

(安徽 淮南 232000)

顱內(nèi)動脈瘤(intracranial aneurysm，AN)主要由顱內(nèi)血管異常改變所致，可引起局部血管瘤樣突起，一旦破裂可造成蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)，致死率可高達(dá)60%以上，威脅患者生命安全[1-2]。因此，臨床能針對AN作出及時、準(zhǔn)確的診斷，對挽救患者生命和改善預(yù)后有十分重要的臨床意義。三維數(shù)字減影血管造影(three dimensional digital subtraction angiography，3D-DSA)診斷AN的診斷準(zhǔn)確性可高達(dá)95%以上，能清楚、明確顯示瘤頸、載瘤動脈、與周圍血管關(guān)系，可作為診斷AN的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。多層螺旋CT三維血管造影(three dimensional computerized tomography angiography，3D-CTA)具有無創(chuàng)、安全、方便快捷、風(fēng)險(xiǎn)小、性價比高等特點(diǎn)，能精確顯示瘤體位置、大小、形態(tài)、瘤頸寬度、載瘤動脈及其分支情況，逐漸廣泛應(yīng)用于AN的診斷中[4]。本文回顧性分析收治于本院神經(jīng)外科或重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)的72例疑似AN患者資料，分析并對比3D-CTA和3D-DSA在AN的診斷效能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2016年1月至2020年10月期間在本院神經(jīng)外科或重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)收治的72例疑似AN患者的資料，患者表現(xiàn)出頭暈、頭痛、肢體無力、惡心或蛛網(wǎng)膜下腔出血等表現(xiàn)，且部分病例存在突發(fā)暈厥或意識不清等表現(xiàn)。72例病例中男32例，女40例，年齡在38~79歲，平均年齡(60.51±10.48)歲，入院時Hunt-Hess分級在Ⅰ級16例、Ⅱ級35例、Ⅲ級18例、Ⅳ級3例。所有病例資料完整，均在入院后3d內(nèi)完成3D-DSA及3D-CTA檢查。

1.2 方法

1.2.1 3D-DSA檢查方法 應(yīng)用血管造影機(jī)(德國西門子公司，Artis zee型)，將非離子型碘克沙醇注入美達(dá)Mark 7 Arterion高壓注射器，以Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，并于左右頸總動脈均放置5F造影導(dǎo)管，對椎動脈、頸外動脈、頸內(nèi)動脈作斜位、側(cè)位和正側(cè)位全腦血管造影，對比劑注射壓力為200psi，注射速率為3.0~3.5mL/s，總注射量為16~18mL，掃描時間約5s，掃描時行240°的旋轉(zhuǎn)掃描。掃描完畢上傳原始數(shù)據(jù)至AW圖像三維后處理工作站，使用最大密度投影(MIP)技術(shù)和容積再現(xiàn)(VR)技術(shù)進(jìn)行DSA三維重建。

1.2.2 3D-CTA檢查方法 應(yīng)用64層螺旋CT掃描儀(德國西門子公司，Sensation CT型)掃描主動脈弓至顱頂，先平掃頭顱，再經(jīng)肘應(yīng)用高壓注射器注射以4~5mL/s注射速度靜脈注射非離子型造影劑，進(jìn)床速度158.7mm/s，以獲得增強(qiáng)掃描數(shù)據(jù)。掃描參數(shù)：電壓、電流分別為120kV、250mAs，掃描層厚、螺距分別為0.90mm、0.99，管球旋轉(zhuǎn)時間為0.5s，掃描視野為265mm。掃描完畢，上傳原始數(shù)據(jù)至SOMATOM Definition AS+工作站，先自動去骨，部分圖像手動去骨，再以MIP技術(shù)、VR技術(shù)和多平面重建(MPR)等多種重建技術(shù)進(jìn)行多方位、多角度旋轉(zhuǎn)重建頭顱血管三維影像。

1.2.3 圖像判讀 圖像評判指標(biāo)：(1)獲取相同角度的3D-DSA與3D-CTA圖像，測量動脈瘤的最大徑及頸徑，在處理工作站作所有測量工作，可任意旋轉(zhuǎn)圖像，允許適當(dāng)放大圖像，以獲得最佳測量角度；(2)觀察3D-DSA與3D-CTA檢查動脈瘤穿支血管時所呈現(xiàn)的血流動力學(xué)和顱底結(jié)構(gòu)情況。以上兩種檢查方式所獲取的三維影像圖均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行獨(dú)立判讀，若有異議則聽從兩位醫(yī)師商討后所達(dá)成的一致意見。

1.3 觀察指標(biāo)對比兩種檢驗(yàn)方式的檢查結(jié)果、檢查結(jié)果一致性、瘤體最大直徑與瘤頸徑和3D-CTA對確診的瘤體位置檢出準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用(±s)表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)(或配對符號秩和檢驗(yàn))，組間比較采用方差分析[非正態(tài)分布且方差不齊采用秩和檢驗(yàn)(Kruskal-Wallis)]；計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比、率表示，組間構(gòu)成比比較采用2×C表或3×C表χ2檢驗(yàn)(或Fisher精確概率法)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，差異顯著性水平為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 3D-DSA檢查結(jié)果72例疑似AN病例中，經(jīng)3D-DSA檢查“金標(biāo)準(zhǔn)”后，確診為AN有66例，陰性6例(5例均未見顱內(nèi)動脈瘤及血管畸形表現(xiàn)，其中4例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，另1例可見右側(cè)大腦前動脈假性動脈瘤)，共檢出82個瘤體灶，其中單發(fā)病灶病例50例、雙發(fā)病灶病例15例，三發(fā)病灶病例1例；AN瘤體最大直徑為(5.52±2.48)mm，瘤頸徑為(3.81±1.18)mm。

2.2 3D-CTA檢查結(jié)果3D-CTA檢查確診為AN有68例，疑似病例2例(其中1例可見胼胝體膝部上方血管局部膨隆，不能排除動脈瘤，后經(jīng)3D-DSA證實(shí)為陰性，為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；另1例為雙發(fā)病灶，右側(cè)后交通動脈瘤，大腦前動脈可疑結(jié)節(jié)，經(jīng)3D-DSA證實(shí)為右側(cè)后交通動脈瘤和前交通動脈瘤)，陰性有3例；共檢出76個瘤體灶，其中單發(fā)病灶病例57例、雙發(fā)病灶病例8例，三發(fā)病灶病例1例。

2.3 3D-CTA與3D-DSA檢查結(jié)果一致性對比以3D-DSA檢驗(yàn)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，3D-CTA診斷準(zhǔn)確率為95.83%(69/72)，誤診率為4.17%(3/72)(其中1例右側(cè)大腦前動脈動脈瘤后經(jīng)3D-DSA證實(shí)為右側(cè)大腦前動脈假性動脈瘤；1例右側(cè)后交通動脈起始處動脈瘤，后經(jīng)證實(shí)為未見顱內(nèi)動脈瘤及血管畸形表現(xiàn)；1例胼胝體膝部上方血管局部膨隆，疑似動脈瘤，后經(jīng)證實(shí)未見動脈瘤)，漏診率為8.33%(6/72)(均為雙發(fā)病灶，而3D-CTA僅檢測1處病灶)。兩種檢查方式的Kappa值為0.647，證實(shí)兩種檢驗(yàn)結(jié)果的一致性較高。

2.4 3D-CTA與3D-DSA的瘤體最大直徑和瘤頸徑對比3D-CTA與3D-DSA檢查對比瘤體最大直徑和瘤頸徑，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 3D-CTA與3D-DSA的瘤體最大直徑和瘤頸徑對比(mm)

2.5 3D-CTA對82枚AN不同位置檢出準(zhǔn)確率對比以3D-DSA為“金標(biāo)準(zhǔn)”，3D-CTA檢出后交通動脈、大腦中動脈、大腦中動脈、大腦前動脈、小腦后下動脈及椎動脈部位的瘤體檢出率均為100.00%，檢出前交通動脈、大腦前動脈、大腦后動脈、頸內(nèi)動脈分別為90.00%、75.00%、66.67%、87.50%。

表2 3D-CTA對82枚AN不同位置檢出準(zhǔn)確率對比

2.6 典型病例影像分析典型病例影像分析見圖1~圖4。

圖1 ～4 顱內(nèi)動脈瘤的3D-CTA和3D-DSA圖。圖1～2：男，49歲，右側(cè)大腦中動脈瘤，圖1為術(shù)前3D-CTA圖，圖2為術(shù)前3D-DSA圖；圖3～4：男，65歲，前交通動脈瘤，圖3為術(shù)前3D-CTA圖，圖4為術(shù)前3D-DSA圖。

3 討 論

AN破裂會造成SAH，第1次出血致死率可達(dá)40%，第2次出血致死率則會增加20%，若患者未經(jīng)有效、及時治療，其5年內(nèi)的致死率可高達(dá)75%[5]。因此，臨床針對AN作出早期發(fā)生、早期診斷，為患者提供有利治療時機(jī)和預(yù)后顯得十分重要。DSA屬于近年迅速發(fā)展的影像學(xué)技術(shù)，能利用血管造影機(jī)C臂旋轉(zhuǎn)通過三維空間顯示、評估顱內(nèi)動脈瘤位置、小大、與周圍血管關(guān)系或瘤壁上有無危險(xiǎn)動脈穿支等，目前仍是診斷AN的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。但3D-DSA屬于一種有創(chuàng)檢查，存在導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且費(fèi)用高昂，在顯示動脈瘤余周圍組織關(guān)系偏差[7]。3D-CTA屬于一種具有無創(chuàng)、安全、可靠、成像迅速、三維重建等優(yōu)勢的顱內(nèi)血管疾病檢查手段，其有MIP、SSD及VR共三種圖像三維重建，其中VR技術(shù)診斷動脈瘤優(yōu)于MIP和SSD，利用所有體素CT值透明度程度相對應(yīng)和虛擬照明效應(yīng)的基本原理，以通過不同灰階或偽彩來更精確顯示血管造影圖像的三維結(jié)構(gòu)，從而減少漏診、誤診，提高診斷準(zhǔn)確性，可取代常規(guī)血管造影應(yīng)用于大多數(shù)腦血管病(顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、煙霧病)的篩檢過程[8-9]。

有國內(nèi)報(bào)道稱，3D-CTA與DSA的動脈瘤檢出率無顯著性差異，提示3D-CTA可取代DSA手段篩檢AN疾病[10]。但也有文獻(xiàn)稱，3D-CTA的分辨率不如3D-DSA，在獲取清晰瘤體影像、直觀病變組織周圍和顯示瘤體與載瘤動脈位置關(guān)系等方面是CTA不可比擬的[11]。本文回顧性分析72例疑似AN病例資料發(fā)現(xiàn)，確診有66例，共檢出76個瘤體灶，以3D-DSA檢驗(yàn)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，3D-CTA診斷準(zhǔn)確率為95.83%，誤診率為4.17%，漏診率為8.33%，且經(jīng)Kappa檢驗(yàn)一致性分析發(fā)現(xiàn)，兩種檢驗(yàn)方式的一致性較高，提示3D-CTA可應(yīng)用于AN的篩檢中，診斷準(zhǔn)確率較高。與谷智明等[12]報(bào)道的3D-CTA篩檢AN的診斷準(zhǔn)確率在92.9%~95.6%相比，結(jié)果相仿。3D-CTA鑒別AN具有以下優(yōu)勢[13]：(1)3D-CTA屬于無創(chuàng)傷性檢查，安全性高，且造影劑使用劑量相對較少，以減輕造影劑所引起的毒副反應(yīng)；(2)病變定位準(zhǔn)確，檢查時間不足1min，針對躁動患者更便于獲得精確結(jié)果；(3)圖像清晰、偽影少、假陽性率低；(4)檢查費(fèi)用相對DSA更為低廉；(5)針對危重SAH可利用CTA早期獲得診斷結(jié)果，以便獲得有利治療時間，方便介入手術(shù)制定和栓塞材料選擇。因此，受到臨床醫(yī)患青睞，將CTA作為篩選動脈瘤的首選手段。

其次，本研究中，3D-CTA與3D-DSA檢查瘤體最大直徑和瘤頸徑發(fā)現(xiàn)，3D-CTA雖略微大于3D-DSA，但并不具有顯著差異，提示3D-CTA也能同3D-DSA檢查獲得較為精準(zhǔn)的瘤體、瘤頸徑大小，且針對疑似AN患者確診過程中，通過早期測量瘤體、瘤頸徑以便于制定介入手術(shù)方案和選擇栓塞材料。分析兩者檢查結(jié)果略微差異的原因可能在于，3D-CTA局部容積效應(yīng)大于實(shí)際，不如3D-DSA可任意、全方位、立體的旋轉(zhuǎn)、放大地觀察圖片，且可能受造影劑給藥途徑的差異，以造成CTA靜脈注射造影劑得到的腦動脈圖像與實(shí)際圖像有差異[14]。

最后，觀察3D-CTA檢查瘤體不同位置的檢出率均較高，部分位置存在漏診情況，如大腦前、后動脈和頸內(nèi)眼動脈的瘤體檢出率相對較低，分析漏診原因可能在于，3D-CTA分辨率不如3D-DSA，不能動態(tài)觀察血流情況，且動脈瘤貼近顱底會造成去骨時動脈瘤顯示不良，且鑒別重要小穿支血管和血管邊緣不規(guī)則存在一定局限性，同時還考驗(yàn)影像學(xué)醫(yī)師對后處理工作站對圖像裁剪的經(jīng)驗(yàn)等。

綜上所述，3D-CTA篩查AN的診斷精確性高，與3D-DSA檢查結(jié)果一致性也較高，且測量瘤體最大直徑和瘤頸徑結(jié)果差異不大，以便于患者早期制定介入手術(shù)方案和選擇栓塞材料，且檢出不同部位瘤體的檢出率大部分均較高，可作為臨床早期確診AN，并為介入手術(shù)治療時機(jī)和手術(shù)方案制定提供有利條件，能輔助3D-DSA提高血管內(nèi)介入治療AN的安全性。