李棟學(xué)，王 濤，王榮品

（1.遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院/遵義市第一人民醫(yī)院放射科，貴州 遵義 563000；2.貴州省人民醫(yī)院放射科/精準(zhǔn)影像診療示范型國(guó)際科技合作基地，貴州 貴陽(yáng)550002）

腦微出血（cerebral microbleeds，CMBs）多見(jiàn)于淀粉樣腦血管病、腦小血管病、神經(jīng)退行性疾病及顱腦創(chuàng)傷等老年人群［1］。CMBs 增多或變大具有自發(fā)性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可引起認(rèn)知功能障礙［2］。SWI對(duì)CMBs 的檢出具有顯著優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床中［3］，但SWI 不能準(zhǔn)確區(qū)別出血灶與鈣化。因此，準(zhǔn)確識(shí)別CMBs 分布及數(shù)目、動(dòng)態(tài)檢測(cè)CMBs 變化對(duì)指導(dǎo)臨床決策的選擇具有重要意義。本研究主要探討定量磁化率成像（quantitative susceptibility mapping，QSM）在識(shí)別CMBs 及鑒別診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析貴州省人民醫(yī)院2018—2021 年SWI 序列檢出CMBs，且常規(guī)序列、DWI 及QSM 資料完整的患者40 例，其中男21 例，女19 例；年齡55～85 歲，平均（69.23±7.75）歲?；颊甙轭^痛、頭昏29 例，伴記憶減退及多疑、表情淡漠等精神癥狀27 例，無(wú)明顯癥狀偶發(fā)者4 例。所有患者臨床和影像檢查資料完整，圖像質(zhì)量達(dá)到診斷要求，SWI 及QSM 圖像行后處理。排除既往有顱腦外傷史、腦器質(zhì)性病變，原始圖像質(zhì)量差或后處理顯示病變不佳的患者。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery MR 750 3.0 T MRI 掃描儀行頭部檢查，依次行常規(guī)序列（T1WI、T2WI、FLAIR）、DWI 及SWI 序列掃描。SWI 采用梯度回波序列掃描：TR 28 ms，TE 45 ms，矩陣320×320，視野24 cm×24 cm，層厚2.0 mm。QSM 基于梯度回波成像，主要參數(shù)：矩陣256×256，視野25.6 cm×25.6 cm，層厚1.0 mm，帶寬62.50 Hz。

1.3 圖像后處理 將原始數(shù)據(jù)傳至GE 后處理工作站。將SWI 幅度圖和相位圖重建得到SWI、MIP 與MPR 圖像，采用Functool 軟件對(duì)幅度圖和相位圖進(jìn)行重建得到QSM 圖像。由2 名從事神經(jīng)影像診斷的高年資醫(yī)師共同閱片，對(duì)病灶分布、數(shù)目及大小進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。常規(guī)序列T1WI、T2WI 及FLAIR 中，納入顯示數(shù)目最多且病灶位置與SWI 相匹配的序列統(tǒng)計(jì)CMBs陽(yáng)性數(shù)。以SWI 顯示病灶數(shù)目為基準(zhǔn)，常規(guī)序列、DWI 及QSM 對(duì)CMBs 的檢出情況行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各序列腦微出血陽(yáng)性檢出情況比較 40 例SWI 均顯示為不同腦區(qū)數(shù)目不等的小結(jié)節(jié)樣或小斑片狀極低信號(hào)；QSM 檢出CMBs 陽(yáng)性40 例，DWI 檢出19 例，常規(guī)序列檢出10 例，3 種序列的檢出情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=48.49，P＜0.001）。SWI、QSM及常規(guī)序列在不同腦區(qū)檢出CMBs 數(shù)目差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=43.40，P＜0.001）；SWI 與QSM 檢出各腦區(qū)CMBs 數(shù)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.72，P=0.07，表1）。

表1 各序列檢出不同腦區(qū)微出血灶總數(shù)目 個(gè)

2.2 病灶分布及一般特點(diǎn) 40 例SWI 和QSM 均顯示病變呈小結(jié)節(jié)狀及小斑片狀散在分布，以大腦皮質(zhì)下、基底節(jié)區(qū)為主。SWI 顯示異常的40 例中，常規(guī)序列未見(jiàn)明顯異常30 例（圖1a），DWI 未見(jiàn)異常21 例（圖1b），單個(gè)患者最多59 個(gè)，最少5 個(gè)病灶；SWI 檢出病灶總數(shù)422 個(gè)，最大徑2～7 mm，集中在4～6 mm。SWI 示病灶呈小結(jié)節(jié)狀或小斑狀極低信號(hào)（圖1c）；QSM 檢出病灶總數(shù)398 個(gè)，病灶最大徑2～8 mm，多在4～6 mm，絕大部分病灶呈顯著高信號(hào)，少部分病灶或病灶內(nèi)呈點(diǎn)片狀、結(jié)節(jié)狀低信號(hào)（圖1d）。部分片狀陳舊性出血灶在SWI 呈極低信號(hào)（圖2a），QSM 呈高信號(hào)（圖2b）。

圖1 男，72 歲 圖1a，1b 分別為T(mén)2WI、DWI，均未見(jiàn)明顯異常 圖1c SWI示基底節(jié)區(qū)多發(fā)類(lèi)圓形極低信號(hào)小結(jié)節(jié) 圖1d 定量磁化率成像（QSM）呈明顯高信號(hào)，QSM尚顯示基底節(jié)區(qū)部分病灶呈低信號(hào)（箭頭） 圖2 女，69歲 圖2a SWI示雙側(cè)頂葉見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀及斑片狀極低信號(hào) 圖2b QSM呈高信號(hào)，左頂葉尚見(jiàn)斑片狀低信號(hào)（箭頭）

3 討論

CMBs 是一種亞臨床的終末期微小血管病變導(dǎo)致的含鐵血黃素沉積，常見(jiàn)于老年人，由腦內(nèi)微小血管病變所致，多見(jiàn)于淀粉樣腦血管病、阿爾茨海默病、腦小血管病及高血壓等患者［4］，人群中患病率約7%［5］。臨床上多表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙和反復(fù)發(fā)生的腦葉出血，同時(shí)也是老年人自發(fā)性腦出血的一大重要原因。病理上表現(xiàn)為軟腦膜毛細(xì)血管和皮質(zhì)中、小動(dòng)脈壁的纖維蛋白樣壞死，局灶性血管壁破裂或微動(dòng)脈瘤形成［6］。

CMBs 的檢出需要特定的影像學(xué)方法。CT 是腦出血的最佳檢查方法，但無(wú)法檢出CMBs。MRI 梯度回波T2*WI 因具有場(chǎng)強(qiáng)敏感的特點(diǎn)，最早應(yīng)用于CMBs 的檢測(cè)［7］。SWI 是基于梯度回波、增強(qiáng)對(duì)比度的T2*WI，對(duì)CMBs 檢測(cè)的具有很高的敏感度和準(zhǔn)確性，敏感度是T2*的4 倍［3］，被廣泛應(yīng)用于臨床。QSM作為一種量化生物組織內(nèi)磁化率空間分布的MRI 技術(shù)，對(duì)細(xì)微場(chǎng)強(qiáng)改變具有高敏感度，不僅可檢出CMBs，還可定量鐵含量［8-9］，現(xiàn)已應(yīng)用在中樞神經(jīng)退行性疾病的鐵含量定量分析及CMBs 的檢測(cè)中［10-11］。本研究中患者腦內(nèi)病變SWI 及QSM 均呈局灶性圓形、均質(zhì)性小結(jié)節(jié)，SWI 呈極低信號(hào)，QSM 呈顯著高信號(hào)；病變主要分布在大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、小腦、腦干相對(duì)較少。SWI 與QSM 顯示病變敏感性高，病灶大小主要集中在4～6 mm，最小可顯示直徑為2 mm 的病灶。本組40 例中SWI 較QSM多檢出24 個(gè)結(jié)節(jié)，這些多出的病灶主要集中在基底節(jié)區(qū)。這可能與基底節(jié)區(qū)多見(jiàn)生理性鈣化，SWI 無(wú)法較好區(qū)別鈣化結(jié)節(jié)和CMBs，使得檢測(cè)假陽(yáng)性增多有關(guān)，但不排除因樣本量小而出現(xiàn)的偶然性。也有研究指出，利用SWI 幅度圖和相位圖，能鑒別出血和鈣化［12］。SWI 鑒別陳舊性出血與鈣化具有一定幫助，但校正相位圖的SNR 及鈣化含量決定了圖像信號(hào)特點(diǎn)，對(duì)判讀以鈣化主導(dǎo)低信號(hào)或出血主導(dǎo)高信號(hào)影響較大。QSM 成像不受上述限制，鈣化是逆磁性物質(zhì)，陳舊性出血是順磁性物質(zhì)，因此CMBs 在QSM上為顯著高信號(hào)，鈣化則為極低信號(hào)，這樣能很好區(qū)別兩者而不受其他因素干擾。SWI 聯(lián)合DWI 對(duì)急性期腦梗死合并CMBs 的診斷具有重要價(jià)值［13］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，SWI 對(duì)CMBs 存在磁敏感綻放效 應(yīng)，可夸大CMBs 的實(shí)際體積［14］。但QSM 不能較好區(qū)別基底節(jié)區(qū)單純性CMBs 和鐵過(guò)量沉積，后者因鐵等礦物質(zhì)沉積屬順磁性物質(zhì)在QSM 上亦呈高信號(hào)［15-16］?；坠?jié)區(qū)鐵過(guò)載常對(duì)稱(chēng)分布，且多見(jiàn)于神經(jīng)退行性疾病，而顱內(nèi)皮質(zhì)或皮質(zhì)下單發(fā)或不對(duì)稱(chēng)的斑片狀高信號(hào)，多為陳舊性出血。另外，對(duì)陳舊性出血患者可加行動(dòng)脈自旋標(biāo)記（ASL）序列進(jìn)行多橫態(tài)MRI 評(píng)估，當(dāng)病變區(qū)呈高灌注時(shí)應(yīng)特別警惕出血風(fēng)險(xiǎn)［17］。總之，準(zhǔn)確判別CMBs 及評(píng)價(jià)出血風(fēng)險(xiǎn)需依靠臨床病史、形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，以及影像學(xué)多模態(tài)檢查綜合分析。CMBs 的治療主要是改善微循環(huán)防止病情進(jìn)展，應(yīng)用影像學(xué)動(dòng)態(tài)隨訪防止出血風(fēng)險(xiǎn)為主要管理策略［18-19］。

綜上所述，CMBs 具有自發(fā)性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，并與認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)。早期準(zhǔn)確識(shí)別、多模態(tài)影像學(xué)評(píng)估、早期臨床干預(yù)對(duì)CMBs 患者具有重要價(jià)值。QSM 能準(zhǔn)確檢出CMBs，可作為SWI 序列的補(bǔ)充。同時(shí)，QSM 對(duì)鐵含量定量具有理論優(yōu)勢(shì)，但因CMBs 體積太小，準(zhǔn)確定量CMBs 在技術(shù)上具有一定挑戰(zhàn)性，有待進(jìn)一步研究。