王玉萍 黎潤(rùn)儀 潘錦環(huán) 王曉妮 梁巧玲 陳淡云 陳娟秀 廣東省佛山市第三人民醫(yī)院臨床心理科 528041

抑郁障礙是常見(jiàn)的心理疾病，主要以長(zhǎng)期、連續(xù)的興趣下降、冷漠為主要臨床特征，青少年是抑郁障礙的主要發(fā)病人群，由于缺乏特效的治療手段，治療后常出現(xiàn)反復(fù)的抑郁發(fā)作。復(fù)發(fā)性抑郁障礙是指經(jīng)治療后，癥狀仍舊無(wú)法達(dá)到完全緩解，出現(xiàn)抑郁反復(fù)性發(fā)作。復(fù)發(fā)性抑郁障礙可引起自傷、自殺與成年后的其他精神疾病，已日漸成為廣泛關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。積極心理干預(yù)(Positive psychological intervention，PPI)是指有目的的增加受試者正面狀態(tài)，引導(dǎo)其培養(yǎng)積極的態(tài)度、行為與認(rèn)知，持續(xù)不斷的增強(qiáng)幸福感[2]。目前尚未有相關(guān)文獻(xiàn)將PPI應(yīng)用于青少年復(fù)發(fā)性抑郁障礙，本文將PPI應(yīng)用于青少年復(fù)發(fā)性抑郁障礙的治療，旨在尋找有效減輕抑郁程度、增強(qiáng)積極情緒的策略，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我科2021年6—8月接收的青少年復(fù)發(fā)性抑郁障礙患者76例作為觀察對(duì)象，用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，每組38例。對(duì)照組中男15例，女23例；年齡12～18歲，平均年齡(15.45±2.86)歲；受教育年限5～12年，平均受教育年限(8.30±2.79)年；病程1～4年，平均病程(2.15±0.54)年；復(fù)發(fā)次數(shù)1～3次，平均復(fù)發(fā)次數(shù)(1.60±0.35)次；獨(dú)生子女16例；有自傷行為16例。研究組中男13例，女25例；年齡12～18歲，平均年齡(15.65±2.98)歲；受教育年限4～12年，平均受教育年限(8.18±2.65)年；病程1～3年，平均病程(2.07±0.50)年；復(fù)發(fā)次數(shù)1～3次，平均復(fù)發(fā)次數(shù)(1.65±0.38)次；獨(dú)生子女19例，有自傷行為 14例。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合ICD-10中關(guān)于復(fù)發(fā)性抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)年齡12～18歲；(3)具備良好的認(rèn)知、語(yǔ)言能力；(4)住院時(shí)間≥7d；(5)知情知悉并同意研究?jī)?nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴嚴(yán)重臟器官疾?。?2)伴其他嚴(yán)重精神疾病，如自閉癥、精神分裂、人格分裂等；(3)拒絕參與研究者。

1.3 方法 對(duì)照組患者采用鹽酸氟西汀膠囊(山西仟元醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào) H20073985，規(guī)格20mg/片)治療，每日早晨1片。對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括抑郁程度評(píng)測(cè)、家屬支持指導(dǎo)、安全管理等；出院后定期于門診復(fù)查。研究組在藥物治療基礎(chǔ)上實(shí)施PPI。具體內(nèi)容如下：(1)干預(yù)團(tuán)隊(duì)組建。干預(yù)團(tuán)隊(duì)由我院臨床心理科5名護(hù)師組成，包含心理咨詢師1名、心理治療師1名、主管護(hù)師3名。心理咨詢師負(fù)責(zé)青少年抑郁程度評(píng)估；心理治療師負(fù)責(zé)PPI內(nèi)容制定、質(zhì)量監(jiān)督等；主管護(hù)師負(fù)責(zé)干預(yù)的具體實(shí)施。(2)干預(yù)形式及干預(yù)時(shí)間。院內(nèi)干預(yù)形式為一對(duì)一干預(yù)，共4次，間隔1d開(kāi)展，每次持續(xù)時(shí)間為20～30min；院后干預(yù)采用電話或微信隨訪。(3)院內(nèi)干預(yù)內(nèi)容。院內(nèi)PPI干預(yù)包含愉悅情緒培養(yǎng)、正念減壓訓(xùn)練、美好生活憧憬訓(xùn)練與積極社交心理訓(xùn)練。①愉悅情緒培養(yǎng)。護(hù)士主動(dòng)分享生活中愉快的事件，并詳細(xì)描述令自己心情愉悅的過(guò)程，分享自己積極的一面，讓患者體會(huì)到愉快并不困難，愉快的獲取只需融入生活，以正確的態(tài)度、開(kāi)放的心態(tài)接納即可獲得。后向患者發(fā)放《愉悅?cè)沼洷尽?，包含愉悅事件、愉悅體會(huì)、愉悅信念、愉悅后行為變化等內(nèi)容，指導(dǎo)患者描述生活中令其愉悅的事件，在長(zhǎng)期的訓(xùn)練中實(shí)現(xiàn)良好的愉悅情緒培養(yǎng)框架。②正念減壓訓(xùn)練。深呼吸訓(xùn)練：根據(jù)指引者的指令開(kāi)展，深吸氣1、2、3s，屏氣1s，深呼吸，保持1s，呼氣。在持續(xù)若干個(gè)循環(huán)后，指引患者想象隨呼氣的過(guò)程將煩惱、痛苦、憂愁、煩躁等情緒帶離身體，在深呼吸訓(xùn)練中逐漸實(shí)現(xiàn)內(nèi)心的平靜與輕松。愉快想象訓(xùn)練：指引患者引入想象的場(chǎng)景，如廣袤的田野、美麗的城市、優(yōu)美的森林、向往的沙灘等，引導(dǎo)其置身其中，想象與周圍環(huán)境融為一體，體會(huì)生活的美好，在想象中逐漸放松緊繃的身體狀態(tài)，減輕抑郁情緒的困擾。③積極社交心理訓(xùn)練。參考《社會(huì)交往技能訓(xùn)練》手冊(cè)開(kāi)展積極社交心理訓(xùn)練，包含勇氣鍛煉及信心鍛煉。勇氣訓(xùn)練：向患者分享在成長(zhǎng)中克服困難、迎接挑戰(zhàn)的相關(guān)經(jīng)歷、心得體會(huì)，護(hù)士分享后，引導(dǎo)式的邀請(qǐng)患者加入分享，護(hù)士在患者分享中給予積極的鼓勵(lì)與肯定，對(duì)分享的精彩內(nèi)容適度給予贊揚(yáng)，通過(guò)互相分享的方式，拓展患者社交的勇氣[4]。信心鍛煉：指導(dǎo)患者書寫相關(guān)社交心理暗示的短語(yǔ)，如“我能克服目前的情緒困難，積極地參與社交”、“我有信心應(yīng)對(duì)與他人的溝通問(wèn)題”等，并記憶所寫語(yǔ)句，通過(guò)不斷的積極心理暗示，增強(qiáng)社交信心。④感恩練習(xí)。引導(dǎo)患者回憶、思考3個(gè)感激的人(父母、朋友、親人、同學(xué)等)、事(生活中的事件)或物(物品、價(jià)值觀、信念等)，用簡(jiǎn)短的語(yǔ)句描述令你感激的原因及心理體會(huì)，并記錄于日記本中，實(shí)現(xiàn)逐步調(diào)節(jié)負(fù)面情緒、挖掘幸福根源、強(qiáng)化積極思維習(xí)慣的目的。

院內(nèi)干預(yù)完成后，護(hù)士經(jīng)家屬微信群推送PPI干預(yù)相關(guān)內(nèi)容，解答家屬關(guān)于復(fù)發(fā)性抑郁、心理治療等疑問(wèn)，提醒家屬督促患者加強(qiáng)院后的愉悅?cè)沼?、正念減壓訓(xùn)練、積極社交心理訓(xùn)練與感恩練習(xí)，提醒其復(fù)診時(shí)間，督促其按時(shí)復(fù)診。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 抑郁程度。采用漢密爾頓抑郁量表24項(xiàng)(HAMD-24)[5]評(píng)估抑郁程度，共包含24個(gè)條目，其中14個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，得分0～4分；1個(gè)條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，得分0～3分；9個(gè)條目采用Likert 3級(jí)評(píng)分法，得分越高，代表抑郁程度越嚴(yán)重，臨床上以HAMD-24≥21分代表肯定抑郁。評(píng)價(jià)時(shí)間為干預(yù)前與干預(yù)3個(gè)月后。

1.4.2 抑郁性冗思程度。冗思反應(yīng)量表簡(jiǎn)版(RRS-10)：包含沉思因子與反思因子2個(gè)維度，均采用Likert 4級(jí)評(píng)分法評(píng)價(jià)，1～4分分別代表“從來(lái)沒(méi)有、有時(shí)、經(jīng)常、總是”，總分范圍10～40分，得分越高，代表冗思傾向越明顯，患者對(duì)悲傷、失落、沮喪的行為與想法越敏感。該量表在中國(guó)學(xué)生大樣本檢測(cè)后，Cronbach’s α為0.75重測(cè)信度為0.70[6]。評(píng)價(jià)時(shí)間為干預(yù)前與干預(yù)3個(gè)月后。

1.4.3 積極心理狀況。采用積極心理資本問(wèn)卷(PPQ)[7]調(diào)查，該量表含有自我效能(7個(gè)條目)、韌性(7個(gè)條目)、希望(6個(gè)條目)和樂(lè)觀(6個(gè)條目)4 個(gè)維度，共26個(gè)條目，采用Likert 7級(jí)評(píng)分法評(píng)價(jià)，1～7分對(duì)應(yīng)“完全不符合”、“不符合”、“優(yōu)點(diǎn)不符合”、“說(shuō)不清”、“有點(diǎn)符合”、“比較符合”、“完全符合”，得分越高代表患者積極向心理越理想，該量表問(wèn)卷Cronbach’α 系數(shù)為0.79[7]。評(píng)價(jià)時(shí)間為干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后，向患者發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表，開(kāi)展評(píng)測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 兩組HAMD-24評(píng)分比較 干預(yù)后研究組的HAMD-24評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后HAMD-24評(píng)分比較分)

2.2 兩組RRS-10評(píng)分比較 干預(yù)后研究組的RRS-10量表沉思因子、反思因子維度得分及總分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組PPQ評(píng)分比較 干預(yù)后研究組PPQ量表自我效能、韌性、希望、樂(lè)觀維度得分及總分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表2 兩組患者干預(yù)前后RRS-10評(píng)分比較分)

表3 兩組患者干預(yù)前后PPQ評(píng)分比較分)

3 討論

青少年時(shí)期是性格形成、心理健康成長(zhǎng)的關(guān)鍵階段，但由于社交障礙、學(xué)業(yè)壓力、家庭矛盾、容貌關(guān)注、經(jīng)濟(jì)條件等外在因素，疊加該時(shí)期心智尚不成熟的特點(diǎn)，容易出現(xiàn)抑郁。易復(fù)發(fā)是抑郁障礙的重要特征，報(bào)道[8]顯示，抑郁障礙復(fù)發(fā)次數(shù)3～6次的比率高達(dá)45.43%。抑郁的反復(fù)發(fā)作可引起自尊水平下降、人格障礙，導(dǎo)致一系列的不良習(xí)慣，如吸煙、酗酒、自傷、自殺等，給青少年的心理健康帶來(lái)了極大的危害，同時(shí)亦增加了家庭負(fù)擔(dān)與社會(huì)負(fù)擔(dān)。因此，需重視青少年抑郁復(fù)發(fā)的問(wèn)題，采取積極措施加以干預(yù)，促使其徹底擺脫抑郁障礙。

PPI是心理干預(yù)的重要形式，PPI不是直接減輕負(fù)面心理癥狀，而是最大程度激發(fā)潛在的積極、向上潛能，促使積極情緒的提升，繼而減輕抑郁程度。PPI的要點(diǎn)是：(1)不觸及患者負(fù)面心理；(2)激發(fā)患者潛在的正向情感，通過(guò)一些間接的手段經(jīng)常性的提升其幸福程度。PPI已被用于精神分裂癥、戒煙及不良行為糾正等干預(yù)，且效果較好。本文中，干預(yù)后研究組患者的HAMD-24評(píng)分顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明PPI可有效減輕其抑郁程度。本文結(jié)果與朱政仁等[9]對(duì)青少年抑郁障礙開(kāi)展正念療法成效較為接近。PPI的愉悅情緒培養(yǎng)是為了培養(yǎng)患者積極思維的框架，保持正向、積極的應(yīng)對(duì)策略，以形成積極情緒的思維習(xí)慣；正念減壓訓(xùn)練是為了讓患者掌握情緒紓解的相關(guān)技巧，在面對(duì)應(yīng)激事件導(dǎo)致的負(fù)面情緒時(shí)，可及時(shí)化解；積極社交心理訓(xùn)練是為了讓患者更好地應(yīng)對(duì)抑郁引起的社交障礙，培養(yǎng)社交信心，鍛煉社交勇氣，協(xié)助患者走出社交困境，并經(jīng)社交的方式緩解抑郁情緒；感恩練習(xí)是為了讓患者從無(wú)意識(shí)的體會(huì)外界幫助走向有意識(shí)的體會(huì)，感恩可以引起感激、滿足、愉快及充實(shí)等積極情緒，有助于培養(yǎng)自身的幸福感。

冗思是常見(jiàn)的思維方式，在抑郁癥患者中是指陷入負(fù)性思維及其意義的無(wú)休止思考中；對(duì)反復(fù)性抑郁障礙患者而言，其具有反復(fù)闖入、自動(dòng)化及較難察覺(jué)等特點(diǎn)，并將引起抑郁障礙后的殘留癥狀。任峰等[10]對(duì)反復(fù)性抑郁障礙開(kāi)展了為期4周的正念減壓治療，患者的冗思、反思水平顯著下降。本文結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組的RRS-10量表沉思因子、反思因子維度得分及總分均顯著低于對(duì)照組，提示PPI可有效減輕青少年復(fù)發(fā)性抑郁障礙患者的抑郁性冗思程度。PPI強(qiáng)化了患者積極、正向思維習(xí)慣培養(yǎng)，積極情緒的維持；阻斷了負(fù)性思維的思考，繼而減輕了冗思、反思程度。積極心理資本是指?jìng)€(gè)人可發(fā)展的積極心理狀態(tài)；積極心理資本各維度得分越高，代表患者當(dāng)下的積極心理狀況越好。研究[11]發(fā)現(xiàn)，積極心理資本得分與個(gè)體的生活質(zhì)量呈正相關(guān)性。本文結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組的PPQ量表自我效能、韌性、希望、樂(lè)觀維度得分及總分均顯著高于對(duì)照組，提示PPI提升了患者的積極心理狀態(tài)。原因與PPI指導(dǎo)了患者愉悅情緒培養(yǎng)框架、提供了壓制負(fù)面心理有效手段、拓展了積極社交能力及融入了發(fā)現(xiàn)幸福源泉的技巧等有關(guān)。

綜上所述，PPI應(yīng)用于青少年復(fù)發(fā)性抑郁障礙患者中，可有效減輕其抑郁程度，降低抑郁性冗思程度，提升積極心理資本。