李新華 王春光 宋瑞敏 吳 鵬 河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院

1 醫(yī)學(xué)影像遠(yuǎn)程診斷中心 2 放射科 3 CT室 453000； 4 原陽(yáng)縣人民醫(yī)院放射科

肺內(nèi)結(jié)節(jié)分為實(shí)性結(jié)節(jié)和亞實(shí)性結(jié)節(jié)，亞實(shí)性結(jié)節(jié)又分為純磨玻璃密度結(jié)節(jié)(Pure ground-glass nodules，pGGN)和混合性磨玻璃密度結(jié)節(jié)(Mixed ground-glass nodules，mGGN)，其中mGGN具有惡性?xún)A向大、易轉(zhuǎn)移、預(yù)后差等特點(diǎn)，及早發(fā)現(xiàn)并給予針對(duì)性治療措施具有顯著現(xiàn)實(shí)意義[1]。64層螺旋CT(64-Multi slice computed tomography，64-MSCT)是本病鑒別診斷重要影像學(xué)方法，具有掃描能力快、后處理強(qiáng)大、無(wú)創(chuàng)等諸多優(yōu)點(diǎn)，但檢查過(guò)程中通常需采取不同掃描模式、增加對(duì)比劑濃度和劑量，極易增加患者受輻射量及腎臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)不良心血管事件。GE CT能譜成像(GE spectral imaging，GSI)技術(shù)是新應(yīng)用于臨床的影像學(xué)檢查方法，目前其在肺內(nèi)外病變鑒別診斷及腫瘤治療效果評(píng)價(jià)中均取得了一定效果[2-3]，但關(guān)于其在肺內(nèi)mGGN中應(yīng)用仍缺乏大量循證支持，本文中選取85例肺內(nèi)mGGN患者臨床資料，旨在對(duì)比64-MSCT、GSI技術(shù)診斷價(jià)值，為臨床確定合理診治方案提供有利證據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2018年8月—2020年8月我院85例肺內(nèi)mGGN患者臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡45～75歲，性別不限；表現(xiàn)為咳嗽、痰液、乏力、食欲減退等臨床癥狀；伴有呼吸系統(tǒng)疾病史；均為單發(fā)結(jié)節(jié)；具備CT檢查指征；排除標(biāo)準(zhǔn)：造影劑過(guò)敏；肝、腎等臟器器質(zhì)性病變；其他肺部疾??；肺部手術(shù)史；精神疾病史。其中男45例，女40例；臨床表現(xiàn)：咳嗽31例，痰液25例，乏力36例，食欲減退42例；年齡45～75(60.03±6.68)歲；結(jié)節(jié)位置：左側(cè)43例，右側(cè)42例；吸煙史：有43例，無(wú)42例；結(jié)節(jié)直徑1.3～3.0(2.11±0.31)cm；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～25(21.51±1.33)。

1.2 方法

1.2.1 GSI技術(shù)檢查方法：應(yīng)用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的CT(Revolution 256排)，身體置于檢查床面中間處，兩臂上舉抱頭，采取深吸氣末屏氣掃描，先行胸部平掃增強(qiáng)檢查，自胸腔入口至腎上腺掃描，后經(jīng)高壓注射器靜脈團(tuán)注30ml碘佛醇，注射速率為3.0ml/s，并以相同速率注射30ml氯化鈉溶液(濃度0.9%)，對(duì)比劑注射25～30s和55～60s分別進(jìn)行動(dòng)脈期、延遲期增強(qiáng)掃描，掃描條件：管電壓采取高低能量(140/80kVp)瞬時(shí)(0.5ms)切換，螺旋掃描速度0.6s/r，管電流600mA，層間距5mm，層厚5mm，螺距1.375，準(zhǔn)直0.625mm×64。將獲取原始圖像重建為層厚1.25mm的單能量影像，上傳至GE AW4.7工作站進(jìn)行圖像分析，選取70keV能量點(diǎn)的能量圖像，在結(jié)節(jié)相對(duì)均勻區(qū)域繪制感興趣區(qū)域(ROI)，盡量保證兩期ROI形狀、大小、位置相同，測(cè)量CT值及標(biāo)準(zhǔn)差，以胸主動(dòng)脈標(biāo)準(zhǔn)差作為圖像噪聲(BN)，獲得最佳對(duì)比度噪聲比(CNR)的最佳能量值，注意避免鈣化、支氣管、血管壞死區(qū)域。CNR=(磨玻璃結(jié)節(jié)CT值-胸主動(dòng)脈CT值)/BN。

1.2.2 64-MSCT檢查方法：應(yīng)用飛利浦公司生產(chǎn)的64排螺旋CT掃描機(jī)，仰臥位，頭先進(jìn)，定位中心為胸骨柄，先行常規(guī)平掃，掃描范圍同GSI技術(shù)，掃描條件：管電流250mA，管電壓120kVp，層間隔5mm，層厚5mm，螺距1.375，后行增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑選取及其用法用量、延遲期及動(dòng)脈期掃描期同GSI技術(shù)，將掃描圖像上傳至工作站，挑選和GSI技術(shù)檢查相同部位作為ROI，測(cè)量CT值，計(jì)算CNR。每位患者64-MSCT/GSI圖像需至少3名高年資影像學(xué)醫(yī)生鑒別診斷，若有不同意見(jiàn)，查閱文獻(xiàn)，請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)生得出一致診斷結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩種檢查方式圖像噪聲值和CNR。(2)分析肺內(nèi)mGGN病理診斷結(jié)果。(3)比較兩種檢查方式診斷準(zhǔn)確度、敏感度、特異度。

2 結(jié)果

2.1 圖像噪聲值和CNR GSI技術(shù)圖像噪聲值低于64-MSCT，CNR高于64-MSCT(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩種檢查方式圖像噪聲值和CNR比較

2.2 病理診斷結(jié)果 以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，85例肺內(nèi)mGGN共檢出良性43例，惡性42例；GSI技術(shù)檢出真陰性40例，真陽(yáng)性39例；64-MSCT檢出真陰性38例，真陽(yáng)性30例。見(jiàn)表2。

表2 病理診斷結(jié)果

2.3 診斷效能 GSI技術(shù)診斷mGGN準(zhǔn)確度、敏感度高于64-MSCT(P<0.05)，兩種檢查方法特異度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩種檢查方式診斷效能比較(%)

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，肺內(nèi)mGGN惡性率(64%)明顯高于pGGN(18%)，考慮原因與絕大多數(shù)mGGN具有血管集束征有關(guān)，高侵襲性病灶供血豐富，可為病灶生長(zhǎng)、侵襲、轉(zhuǎn)移提供有利條件，因此肺內(nèi)mGGN的早期鑒別診斷尤為重要[4-5]。目前，本病鑒別診斷以影像學(xué)技術(shù)為主，如64-MSCT、GSI技術(shù)，兩者各具優(yōu)缺點(diǎn)，但臨床中選取何種影像學(xué)技術(shù)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

近年隨CT技術(shù)完善及改進(jìn)，64-MSCT逐漸應(yīng)用于臨床各種疾病鑒別診斷，其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在兩方面，一方面是空間分辨率高，可對(duì)圖像進(jìn)行薄層重建，提高圖像質(zhì)量，另一方面是采取多層重組、容積重現(xiàn)等后期處理技術(shù)，可直觀觀察病變部位血管解剖結(jié)構(gòu)，提高臨床診斷價(jià)值，但需注意的是，對(duì)比劑注射速率、劑量及心功能情況均可影響圖像質(zhì)量及對(duì)結(jié)果的判斷，增加漏診、誤診率[6-7]。相比于64-MSCT，GSI技術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)分離不同能量信息，不僅能提高圖像質(zhì)量，還能抑制射束硬化偽影，減少輻射劑量，對(duì)小病灶進(jìn)行定性及定量診斷；(2)利用K邊緣成像，可顯著降低輻射或造影劑劑量，保證圖像清晰度；(3)圖像后處理中應(yīng)用適應(yīng)迭代重建技術(shù)(ASIR)，可減少低能量圖片噪聲，提高圖像質(zhì)量。本研究對(duì)比85例肺內(nèi)mGGN患者64-MSCT、GSI技術(shù)圖像噪聲值及CNR發(fā)現(xiàn)，GSI技術(shù)圖像噪聲值低于64-MSCT，CNR高于64-MSCT(P<0.05)，與劉志強(qiáng)等[8]研究報(bào)道相似，可見(jiàn)GSI技術(shù)在提高圖像分辨率方面具有積極作用。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，85例肺內(nèi)mGGN中檢出惡性42例，GSI技術(shù)、64-MSCT分別檢出真陽(yáng)性39例、真陽(yáng)性30例，且GSI技術(shù)診斷準(zhǔn)確度、敏感度高于64-MSCT(P<0.05)。考慮原因?yàn)椋?4-MSCT多通過(guò)調(diào)節(jié)觸發(fā)點(diǎn)控制時(shí)間窗，而GSI技術(shù)圖像重組過(guò)程中可隨意調(diào)節(jié)ECG時(shí)間窗，有助于早期識(shí)別肺內(nèi)mGGN，提高肺內(nèi)mGGN診斷準(zhǔn)確度、敏感度，為臨床早期診斷及確定合理治療措施提供參考依據(jù)。此外，還需注意的是，良惡性mGGN影像學(xué)特征存在明顯差異，如原位癌及微浸潤(rùn)癌生長(zhǎng)過(guò)程中多向肺泡壁、支氣管處延伸，易出現(xiàn)多層堆積、浸潤(rùn)，表現(xiàn)為混合密度磨玻璃樣結(jié)節(jié)，與正常肺組織間缺少過(guò)渡，邊界相對(duì)模糊，惡性度低，表現(xiàn)為圓形或橢圓形[9-10]，符合本文中GSI技術(shù)檢查結(jié)果。隨腫瘤分化程度及生長(zhǎng)速度變化，逐漸演變?yōu)榻?rùn)性癌，生物學(xué)行為更加活躍，生長(zhǎng)浸潤(rùn)不均，表現(xiàn)為不規(guī)則邊緣，內(nèi)部可見(jiàn)空氣支氣管征，且侵犯胸膜。但仍需注意的是，部分肺內(nèi)mGGN征象不典型，建議進(jìn)行動(dòng)態(tài)隨訪，良性病灶短期內(nèi)(一般為3個(gè)月內(nèi))復(fù)查CT有明顯變化，表現(xiàn)為部分吸收或完全吸收，而惡性病灶經(jīng)長(zhǎng)期隨訪后依舊存在，且個(gè)別患者伴有病灶增大、內(nèi)部出現(xiàn)實(shí)性成分、密度升高等征象，此時(shí)需及時(shí)采取治療措施。

綜上所述，相比于64-MSCT，GSI技術(shù)可顯著減少圖像噪聲，提高肺內(nèi)mGGN診斷準(zhǔn)確、敏感度，指導(dǎo)臨床治療。但本研究屬小樣本回顧性研究，可能會(huì)產(chǎn)生選擇偏倚及回憶偏倚，給統(tǒng)計(jì)結(jié)果帶來(lái)一定誤差，仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。