張皓序，趙 曉，田 野

四川大學(xué)華西醫(yī)院資陽醫(yī)院//資陽市第一人民醫(yī)院1康復(fù)醫(yī)學(xué)科，2超聲醫(yī)學(xué)科，四川 資陽641300

由于我國步入老齡化社會(huì)及醫(yī)療水平的顯著提升，使我國老齡人口占比增加，故腦卒中的發(fā)病率也在逐年上升［1］。腦卒中后肩關(guān)節(jié)疼痛就是腦卒中患者臨床常見的并發(fā)癥，主要以肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)范圍受限等為主要表現(xiàn)［2］。腦卒中后肩關(guān)節(jié)疼痛常發(fā)生于腦卒中后2周，若未及時(shí)采取治療措施則極易導(dǎo)致疾病進(jìn)展，嚴(yán)重者還會(huì)影響上肢功能，這將對患者生活造成嚴(yán)重影響；若肩痛長期無法緩解，還會(huì)給患者帶來一定的精神壓力，最終引發(fā)心理障礙［3］。目前，腦卒中后肩關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與肩胛骨未進(jìn)入正常位置、不正確牽拉患側(cè)上肢、手臂運(yùn)動(dòng)過于劇烈、護(hù)理過程中不恰當(dāng)動(dòng)作等有因素關(guān)［4］。臨床常用的治療手段有口服非甾體抗炎藥、康復(fù)理療、局部注射等，有研究認(rèn)為類固醇藥物肩關(guān)節(jié)注射治療有較好的治療效果［5］。在解剖標(biāo)志定位下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)峰下滑囊注射操作簡便，但需要注射者有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，治療效果有很大差異，且易對患者神經(jīng)、血管等造成損傷［6］。隨著超聲技術(shù)不斷發(fā)展，穿刺時(shí)聯(lián)合超聲引導(dǎo)具有可視化、便捷性、可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)，可提高給藥的精準(zhǔn)性，故在臨床應(yīng)用越來越廣泛［7］，但目前對于腦卒中后肩關(guān)節(jié)疼痛患者的具體改善作用尚未明確。復(fù)方倍他米松具有較強(qiáng)的抗炎作用，鹽酸利多卡因是一種局部麻醉藥物，可迅速阻斷疼痛傳導(dǎo)，有利于減輕炎癥反應(yīng)，改善局部微循環(huán)。復(fù)方倍他米松聯(lián)合鹽酸利多卡因?qū)︻愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有較好的療效，但其對腦卒中后肩關(guān)節(jié)治療少有報(bào)道［8］。本研究對超聲引導(dǎo)下復(fù)方倍他米松和鹽酸利多卡因注射對腦卒中后肩關(guān)節(jié)疼痛的改善作用進(jìn)行觀察分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院于2020年1月～2021年6月收治的60例腦卒中后肩關(guān)節(jié)疼痛患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均明確診斷腦卒中，并伴肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)范圍受限，確定肩關(guān)節(jié)疼痛為腦卒中后所致；肩關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生在卒中發(fā)作后3周以內(nèi)；依從性較好者；均自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明確的肩部或手部外傷史；合并肝腎功能障礙、重癥感染者；短暫腦缺血發(fā)作型卒中；由肩周炎、風(fēng)濕病等其他因素引起的肩關(guān)節(jié)疼痛。依從性較差者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組（n=30）和對照組（n=30）。治療組男15 例，女15 例，年齡45～75（58.14±6.13）歲，病程9～16（13.57±2.05）d；對照組男16例，女14 例，年齡46～73（58.66±6.58）歲，病程10～17（14.21±2.47）d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均給予常規(guī)康復(fù)治療，包括針灸、神經(jīng)肌肉電刺激、超聲波、偏癱肢體綜合訓(xùn)練等。

1.2.1 對照組 在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行徒手定位藥物注射治療?；颊呷∽?，醫(yī)生按壓患者肩部，找出壓痛點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，將針頭與皮膚呈60°斜刺入肩峰下標(biāo)記部位，有落空感時(shí)回抽無血?jiǎng)t將藥物注入肩關(guān)節(jié)囊，注射完成后使用創(chuàng)可貼覆蓋針孔。所有患者觀察半小時(shí)無不適后可離開治療室。

1.2.2 治療組 在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行超聲引導(dǎo)下復(fù)方倍他米松和鹽酸利多卡因注射?；颊呷∽?，使用高頻超聲探頭檢查患處，確認(rèn)病灶后做好相應(yīng)標(biāo)記，將肩關(guān)節(jié)囊作為注射靶點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾涂抹滅菌耦合劑后，將超聲探頭覆蓋于治療靶點(diǎn)，調(diào)整探頭方向，擦除耦合劑并再次消毒，后將針頭刺入皮下組織，觀察針頭方向并及時(shí)進(jìn)行調(diào)整使針頭準(zhǔn)確到達(dá)病灶，將1 mL復(fù)方倍他米松注射液+2 mL 2%的利多卡因注射液+3 mL 0.9%的生理鹽水注入病灶，注射完成后使用創(chuàng)可貼覆蓋針孔。所有患者觀察30 min無不適后可離開治療室。兩組患者根據(jù)病情可于2周內(nèi)再補(bǔ)充注射1次（圖1）。

圖1 超聲下肩關(guān)節(jié)解剖定位及穿刺進(jìn)針點(diǎn)Fig.1 Anatomical location and puncture point of shoulder joint under ultrasound.

1.3 觀察指標(biāo)

①疼痛程度：分別于治療前、治療后2周、4周使用視覺模擬評分法（VAS）［9］進(jìn)行評估，該量表0～10分表示無疼痛～疼痛劇烈難忍。②肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：分別于治療前、治療后2周、4周使用通用量角器評估患者肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋被動(dòng)活動(dòng)度。③上肢功能運(yùn)動(dòng)情況：分別于治療前、治療后2周、4周使用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表上肢部分（FMA-U）［10］進(jìn)行評定，滿分66分，得分越高表示患者上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。④統(tǒng)計(jì)比較兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，不良反應(yīng)總發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間差異的比較行χ2檢驗(yàn)；VAS評分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、FMA-U評分等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異的比較行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分比較

治療前，兩組患者VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療2周、4周后，治療組患者VAS評分低于對照組患者（P＜0.001，表1）。

2.2 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

治療前，兩組患者肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋活動(dòng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療2周、4周后，治療組患者肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋活動(dòng)度明顯大于對照組患者（P＜0.001，表2）。

表2 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較Tab.2 Comparison of shoulder range of motion between the two groups before and after treatment(°,n=30,Mean±SD)

2.3 兩組患者治療前后上肢功能運(yùn)動(dòng)情況比較

治療前，兩組患者FMA-U評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療2周、4周后，治療組患者FMA-U評分明顯高于對照組患者（P＜0.05，表3）。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為3.33%，對照組患者為16.67%，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較Tab.4 Comparison of adverse reactions between the two groups［n(%)］

3 討論

肩痛是腦卒中最常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者日常生活和預(yù)后［11-13］。有效的早期干預(yù)可有效減輕肩關(guān)節(jié)疼痛程度。超聲技術(shù)可清晰顯示神經(jīng)、肌肉、血管等，全面分析患者肩關(guān)節(jié)病變特點(diǎn)，從而采取更精確有效的干預(yù)措施［14-15］。超聲引導(dǎo)下注射治療的臨床療效已得到廣泛認(rèn)可，并認(rèn)為是一類有效的輔助治療手段。有學(xué)者通過超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無水乙醇注射術(shù)聯(lián)合微博消融治療鄰近膽囊、膈肌、胃腸、心臟、腎臟、大血管等重要組織器官的特殊部位早期及中期原發(fā)性肝癌患者肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后，結(jié)果顯示其安全有效［16］。有研究通過分析超聲引導(dǎo)下注射治療脊柱及四肢關(guān)節(jié)疼痛的臨床報(bào)告，結(jié)果表明超聲引導(dǎo)下注射治療可明顯減輕患者疼痛，可作為臨床康復(fù)門診的主要手段［17］。目前有關(guān)超聲引導(dǎo)下注射治療對腦卒中后肩關(guān)節(jié)疼痛的改善效果尚缺少確切文獻(xiàn)支持，本研究對此方面進(jìn)行了針對性的調(diào)查研究。

本研究結(jié)果顯示，治療2 周、4 周后，治療組患者VAS評分明顯低于對照組患者，肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋活動(dòng)度明顯大于對照組患者，F(xiàn)MA-U評分明顯高于對照組患者，表明超聲引導(dǎo)下復(fù)方倍他米松和鹽酸利多卡因注射在有效緩解疼痛的同時(shí)，還提高了肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和上肢運(yùn)動(dòng)能力。這與既往顯示超聲引導(dǎo)下肩峰下滑藥物注射治療可顯著緩解腦卒中后偏癱患者疼痛，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的研究［18］相一致。原因在于腦卒中偏癱患者長時(shí)間缺乏主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可能引起肩關(guān)節(jié)血行不暢，從而出現(xiàn)水腫、滲出。滑囊積液等，長此以往會(huì)造成組織纖維化、粘連增生［19-20］。使用徒手定位注射法不僅會(huì)加劇疼痛程度，還可能因定位不準(zhǔn)確造成正常組織受損。有研究顯示超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物治療肩周炎效果顯著，可有效改善患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，降低疼痛感［21］。超聲引導(dǎo)下藥物注射可準(zhǔn)確到達(dá)病灶，皮質(zhì)醇類藥物到達(dá)肩關(guān)節(jié)囊腫可有效減少炎性滲出物、阻止組胺釋放，防止粘連，從而消除炎癥、水腫，降低疼痛程度，提高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和上肢運(yùn)動(dòng)功能［22-23］。本研究還顯示，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與既往研究［24］結(jié)果存在出入，可能與本研究納入樣本數(shù)量少有關(guān)，后續(xù)可通過擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步完善研究結(jié)果。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下復(fù)方倍他米松和鹽酸利多卡因注射可有效改善腦卒中后肩關(guān)節(jié)疼痛患者的疼痛程度，提高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和上肢運(yùn)動(dòng)能力，值得臨床推廣應(yīng)用。