薛少偉，羅渝昆，焦子育，姬永姣

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 超聲診斷科，北京100853)

由于甲狀腺良性結(jié)節(jié)具有一定的惡變風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)較大的結(jié)節(jié)會(huì)引起患者感覺不適、美觀度差等，患者往往選擇臨床干預(yù)治療[1-2]。微波消融術(shù)(Microwave ablation)既能完全消除結(jié)節(jié)，又可以滿足患者對(duì)術(shù)后頸部形體美觀的需求。有研究顯示，微波消融比常規(guī)手術(shù)切除術(shù)可以顯著降低手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥[3]。但微波消融治療后仍有一定比例的患者會(huì)出現(xiàn)頸部疼痛、聲音嘶啞等一系列并發(fā)癥[4]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在術(shù)前根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)不同的解剖部位、毗鄰結(jié)構(gòu)以及結(jié)節(jié)大小等進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在消融過(guò)程中使用不同的預(yù)防保護(hù)措施可以達(dá)到較好的治療效果[5-7]。本研究為了進(jìn)一步探討術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在超聲引導(dǎo)微波消融術(shù)中的應(yīng)用效果，選取本院收治的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者340例進(jìn)行分組對(duì)比分析研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取本院2018年1月-2020年1月收治的340例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者為研究對(duì)象。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各170例。觀察組男性37例，女性133例，年齡34-66歲，平均(47.16±3.29)歲；對(duì)照組男性31例，女性139例，年齡32-68歲，平均(48.58±5.25)歲。兩組患者均知曉本次研究的目的、過(guò)程、意義，同意參與研究，且簽署知情同意書。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合甲狀腺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理學(xué)穿刺活檢診斷為良性結(jié)節(jié)；②結(jié)節(jié)數(shù)量在2個(gè)以內(nèi)，且結(jié)節(jié)直徑≤5 cm；③符合超聲引導(dǎo)微波消融術(shù)治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)節(jié)最大徑線≤0.5 cm；②既往有頸部手術(shù)史、懷孕、高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、肝腎衰竭、感染、風(fēng)濕等疾??；③甲狀腺功能異常，肝、腎功能異常以及凝血功能障礙；④術(shù)后一年內(nèi)失訪。

1.3 方法

1.3.1主要儀器與試劑 Esaote MyLabTwice彩色多普勒超聲儀，MTI-5A型微波消融儀(南京)，微波發(fā)射頻率2 450 MHz，消融功率30 W。

1.3.2術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 (1)依據(jù)術(shù)前甲狀腺結(jié)節(jié)不同的解剖部位、毗鄰結(jié)構(gòu)、結(jié)節(jié)大小以及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥等，將消融風(fēng)險(xiǎn)分為5個(gè)等級(jí)。0級(jí)：結(jié)節(jié)與周邊結(jié)構(gòu)距離≥2 mm，且居中分布，極低風(fēng)險(xiǎn)；Ⅰ級(jí)：甲狀腺結(jié)節(jié)邊緣和氣管及甲狀腺前被膜距離均<2 mm，可能損傷氣管和頸前肌群，低風(fēng)險(xiǎn)；Ⅱ級(jí)：甲狀腺結(jié)節(jié)邊緣和頸動(dòng)脈距離<2 mm，可能損傷頸動(dòng)脈，中等風(fēng)險(xiǎn)；Ⅲ級(jí)：甲狀腺結(jié)節(jié)邊緣和氣管壁外緣、食管壁上緣、甲狀腺背側(cè)被膜之間的三角形區(qū)域(危險(xiǎn)三角區(qū))的距離<2 mm，可能損傷食管和喉返神經(jīng)，高風(fēng)險(xiǎn)；Ⅳ級(jí)：甲狀腺結(jié)節(jié)較大，與毗鄰組織的距離<2 mm，可能損傷頸動(dòng)脈、食管、喉返神經(jīng)等多個(gè)組織器官，極高風(fēng)險(xiǎn)。(2)依據(jù)結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)采用不同的預(yù)防保護(hù)措施。0級(jí)：采用“連續(xù)移動(dòng)法”直接消融結(jié)節(jié)，不采用保護(hù)措施；Ⅰ級(jí)：采用“連續(xù)移動(dòng)法”消融，使用“杠桿撬離法”預(yù)防保護(hù)措施；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)：靈活組合使用“連續(xù)移動(dòng)法”、“二次消融法”、“杠桿撬離法”、“液體隔離帶法”等多種消融方式和預(yù)防保護(hù)措施。

圖1 液體隔離帶法

圖2 杠桿撬離法

1.3.3治療方法 對(duì)照組患者在微波消融治療中僅使用“液體隔離帶法”對(duì)周圍組織進(jìn)行隔離保護(hù)。觀察組患者依據(jù)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)靈活使用不同的預(yù)防保護(hù)方法進(jìn)行微波消融。微波消融治療主要步驟：消毒鋪巾后患者仰臥位，頸部過(guò)伸，定位最佳穿刺點(diǎn)后利多卡因(2%)進(jìn)行局部麻醉；在超聲引導(dǎo)下由內(nèi)向外將微波針刺入結(jié)節(jié)內(nèi)，進(jìn)行消融；治療結(jié)束后對(duì)穿刺點(diǎn)按壓止血，留院觀察，記錄并發(fā)癥等。消融過(guò)程中不同的預(yù)防保護(hù)方法：(1)液體隔離帶法：穿過(guò)甲狀腺峽部，于氣管前筋膜處將隔離液注射在病變側(cè)甲狀腺葉內(nèi)側(cè)，同時(shí)在病變側(cè)甲狀腺外側(cè)包膜與頸動(dòng)脈之間注射隔離液，使隔離液完全包繞病變側(cè)腺葉，從而在甲狀腺后包膜與頸動(dòng)脈、食管、喉返神經(jīng)等周圍結(jié)構(gòu)之間形成寬約5 mm隔熱帶(圖1)。(2)杠桿撬離法：?jiǎn)?dòng)消融后，當(dāng)針頭周圍出現(xiàn)適量氣化區(qū)時(shí)，以氣管為支點(diǎn)把針頭適當(dāng)?shù)纳咸Щ蛳聣?，增大針頭前端與頸動(dòng)脈、食管、喉返神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的距離，避免熱損傷(圖2)。(3)連續(xù)移動(dòng)法：按照先下極后上極、由深至淺、由遠(yuǎn)而近的順序，連續(xù)移動(dòng)微波針，對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行多點(diǎn)、多面消融；(4)二次消融法：對(duì)于一次性難以消除的結(jié)節(jié)，先消融安全區(qū)域，殘留毗鄰大血管、喉返神經(jīng)、氣管等重要組織結(jié)構(gòu)的部分結(jié)節(jié)，暫不消融，待1-2個(gè)月后復(fù)查，結(jié)節(jié)縮小，且和周圍重要組織結(jié)構(gòu)間的安全距離加大，再進(jìn)行二次消融。

1.3.4觀察指標(biāo)及隨訪 (1)觀察記錄手術(shù)時(shí)間，術(shù)中及術(shù)后12 h內(nèi)疼痛、聲音嘶啞、發(fā)音困難、飲水

嗆咳等短期并發(fā)癥。檢測(cè)術(shù)后12 h超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。甲狀腺功能：TSH，F(xiàn)T3、FT4。(2)微波消融后第6、第12個(gè)月隨訪患者結(jié)節(jié)容積縮減率，遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況；(3)術(shù)后治療滿意度以調(diào)查問(wèn)卷方式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，滿分10分，具體如下：①9分及以上，完全滿意；②6-9分，基本滿意；③5分及以下，不滿意?；颊邼M意率=(完全滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%；結(jié)節(jié)容積縮減率=[(原始容積-隨訪時(shí)容積) /原始容積]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料分析

觀察組170例患者中共有183個(gè)結(jié)節(jié)均成功進(jìn)行超聲引導(dǎo)下微波消融治療，結(jié)節(jié)直徑0.6-3.8 cm，平均(1.62±0.58)cm，單個(gè)結(jié)節(jié)消融時(shí)間為20-123 min，平均(64.91±30.70)min；消融前結(jié)節(jié)內(nèi)可見點(diǎn)狀或條狀血流信號(hào)，消融后血流信號(hào)消失；術(shù)中5例感覺頸部疼痛，術(shù)后4例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，6例出現(xiàn)飲水嗆咳；183個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，其中0級(jí)26個(gè)，Ⅰ級(jí)29個(gè)，Ⅱ級(jí)42個(gè)，Ⅲ級(jí)55個(gè)，Ⅳ級(jí)31個(gè)。對(duì)照組170例患者中共有192個(gè)結(jié)節(jié)均成功進(jìn)行超聲引導(dǎo)下微波消融治療，結(jié)節(jié)直徑0.7-3.6 cm，平均(1.50±0.64)cm，單個(gè)結(jié)節(jié)消融時(shí)間為19-120 min，平均(69.60±29.70)min；消融前結(jié)節(jié)內(nèi)可見點(diǎn)狀或條狀血流信號(hào)，消融后血流信號(hào)消失；術(shù)中12例感覺頸部疼痛，術(shù)后9例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，8例出現(xiàn)飲水嗆咳；12例出現(xiàn)發(fā)音困難。兩組患者在結(jié)節(jié)個(gè)數(shù)、結(jié)節(jié)直徑、家庭狀況、性別、年齡、心理狀態(tài)等方面比較均無(wú)明顯差異(均P>0.05)。

2.2 患者手術(shù)時(shí)間、短期并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)滿意度比較

觀察組患者短期并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，而術(shù)后恢復(fù)滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組患者中單個(gè)結(jié)節(jié)平均手術(shù)時(shí)間比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、短期并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)滿意度比較

2.3 兩組患者甲狀腺功能TSH，F(xiàn)T3、FT4和炎癥反應(yīng)指標(biāo)hs-CRP、TNF-α比較

術(shù)后12 h兩組患者甲狀腺功能TSH，F(xiàn)T3、FT4水平無(wú)明顯差異(均P>0.05)，而觀察組炎癥反應(yīng)指標(biāo)hs-CRP、TNF-α表達(dá)均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組甲狀腺功能TSH、FT3、FT4和炎癥反應(yīng)指標(biāo)hs-CRP、TNF-α比較

2.4 兩組患者第6、12個(gè)月隨訪時(shí)結(jié)節(jié)容積縮減率和遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況比較

術(shù)后第6個(gè)月，觀察組結(jié)節(jié)平均容積縮減率為(83.57±10.50)%，明顯高于對(duì)照組的(74.33±12.13)%；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.50%(11/170)，明顯低于對(duì)照組16.50%(28/170)；術(shù)后第12個(gè)月，觀察組結(jié)節(jié)平均容積縮減率為(94.02±8.08)%，高于對(duì)照組的(85.14±7.19)%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.40%(4/170)，明顯低于對(duì)照組7.60%(13/170)，以上比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者第6、第12個(gè)月隨訪時(shí)，結(jié)節(jié)容積縮減率和遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況比較

3 討論

臨床上90%以上的甲狀腺結(jié)節(jié)是良性病變。研究顯示，甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者若忽視病情而未進(jìn)行臨床干預(yù)，大部分結(jié)節(jié)會(huì)不斷增生、變大，使病情加重，甚至?xí)霈F(xiàn)惡變風(fēng)險(xiǎn)[8]。既往臨床上主要的干預(yù)措施是對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行開放性手術(shù)切除。但由于開放性手術(shù)中結(jié)節(jié)毗鄰結(jié)構(gòu)如氣管、食管、喉返神經(jīng)等會(huì)被大面積暴露，在切除結(jié)節(jié)的同時(shí)會(huì)受到一定程度的損傷，進(jìn)而術(shù)后出現(xiàn)飲水嗆咳、疼痛、聲音嘶啞，發(fā)音困難等一系列并發(fā)癥。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺良性結(jié)節(jié)開放性手術(shù)后患者出現(xiàn)上述并發(fā)癥的發(fā)生率在20%以上[9]。

伴隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟和發(fā)展，目前在甲狀腺結(jié)節(jié)的治療中，一種安全性更高、療效更好，且還可以不影響術(shù)后頸部美觀的新型治療方法微創(chuàng)熱療法在臨床上越來(lái)越受青睞，并逐漸廣泛應(yīng)用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療。多數(shù)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，相比于開放性手術(shù)，微創(chuàng)熱療法可以顯著降低患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生率[10-12]。但是由于甲狀腺的體積較小，且周圍組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在行超聲引導(dǎo)下消融術(shù)時(shí)仍會(huì)損傷周圍的食管、頸動(dòng)脈、喉返神經(jīng)等，而出現(xiàn)一定的并發(fā)癥。因此，在對(duì)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者行微波消融術(shù)前對(duì)結(jié)節(jié)的位置，大小及其周圍的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估的結(jié)果在手術(shù)過(guò)程中使用有針對(duì)性的預(yù)防保護(hù)措施，是十分必要的。

本研究在術(shù)前對(duì)觀察組患者的每個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行了充分的分析及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并在術(shù)中進(jìn)行了有針對(duì)性的靈活組合使用“杠桿撬離法”、“液體隔離帶法”、“二次消融法”、“連續(xù)移動(dòng)法”等消融方式和預(yù)防保護(hù)措施，術(shù)后取得了滿意的療效。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，而術(shù)后恢復(fù)滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，說(shuō)明充分的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有效，也是能讓患者在術(shù)后獲益，并可以提高患者術(shù)后滿意度。由于兩組使用相同的治療方法，因此在手術(shù)時(shí)間上兩組差別并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在甲狀腺功能和炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較上，觀察組炎癥反應(yīng)指標(biāo)hs-CRP、TNF-α表達(dá)均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，提示觀察組患者在術(shù)后12 h內(nèi)具有較低的炎癥反應(yīng)水平。其可能原因是術(shù)前充分的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，使得操作者在術(shù)中有意注意了結(jié)節(jié)的毗鄰結(jié)構(gòu)，并使用了針對(duì)性的預(yù)防保護(hù)措施，減少了對(duì)周圍組織或者毗鄰結(jié)構(gòu)的損傷，進(jìn)而降低了炎癥反應(yīng)的程度。在術(shù)后的隨訪過(guò)程中，術(shù)后第6、12個(gè)月，觀察組結(jié)節(jié)平均容積縮減率均高于對(duì)照組，同時(shí)觀察組并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，這說(shuō)明術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以更加有效提高結(jié)節(jié)平均容積縮減率和降低并發(fā)癥發(fā)生率[13]。

因此，對(duì)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者行微波消融術(shù)前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并合理使用“杠桿撬離法”、“液體隔離帶法”、“二次消融法”、“連續(xù)移動(dòng)法”等預(yù)防保護(hù)措施，有助于提高結(jié)節(jié)平均容積縮減率，并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有一定的臨床價(jià)值。由于本研究選取病例數(shù)較少，研究結(jié)果有待于以后在更多病例和更大區(qū)域范圍內(nèi)進(jìn)行驗(yàn)證。