李爽，王永生，梁猛

遼寧省錦州市太和區(qū)醫(yī)院麻醉科 （遼寧錦州 121000）

臨床上，在脊柱側(cè)彎患者的手術(shù)治療過(guò)程中需進(jìn)行喚醒試驗(yàn)以檢測(cè)機(jī)體脊髓功能，同時(shí)還可及時(shí)發(fā)現(xiàn)脊柱牽拉及受壓等情況，因此，術(shù)中喚醒試驗(yàn)可降低患者術(shù)后發(fā)生截癱的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，術(shù)中喚醒會(huì)顯著改變患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，可能誘發(fā)嚴(yán)重心臟不良事件，術(shù)中喚醒質(zhì)量與麻醉方法的選擇具有密切關(guān)系[1]。目前，脊柱手術(shù)中普遍采用瑞芬太尼復(fù)合七氟醚麻醉，喚醒過(guò)程安全，但患者喚醒質(zhì)量有待提高。右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動(dòng)劑。相關(guān)研究證實(shí)，在常規(guī)麻醉的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用右美托咪定，能夠提高脊柱手術(shù)過(guò)程中患者的喚醒質(zhì)量，且手術(shù)過(guò)程患者鎮(zhèn)靜效果良好、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，呼吸抑制作用較弱[2]?；诖?，本研究探討右美托咪定在瑞芬太尼復(fù)合七氟醚麻醉下脊柱側(cè)彎矯正手術(shù)喚醒試驗(yàn)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2021年2月遼寧省錦州市太和區(qū)醫(yī)院收治的61例擬擇期行脊柱側(cè)彎矯正手術(shù)的患者作為研究對(duì)象，根據(jù)就診順序編號(hào)單雙數(shù)將其分為對(duì)照組（31例）與試驗(yàn)組（30例）。對(duì)照組男12例，女19例；年齡12～29歲，平均（18.41±6.58）歲；脊柱側(cè)彎Cobb角39°～87°，平均（58.86±7.28）°；ASA分級(jí)，Ⅱ級(jí)10例，Ⅰ級(jí)21例。試驗(yàn)組男13例，女17例；年齡13～28歲，平均（18.56±5.94）歲；脊柱側(cè)彎Cobb角43°～92°，平均（59.35±6.58）°；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)[3]，Ⅱ級(jí)11例，Ⅰ級(jí)19例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查明確證實(shí)為脊柱側(cè)彎，且擇期在我院行脊柱側(cè)彎矯正手術(shù)；ASA 分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；聽(tīng)力及理解能力正常，經(jīng)評(píng)估可較好配合術(shù)中喚醒試驗(yàn)；患者及其家屬均對(duì)本研究知情，且已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神異常、神經(jīng)系統(tǒng)異常的患者；合并嚴(yán)重肝、腎損害疾病的患者；合并傳導(dǎo)阻滯、房顫、竇緩的患者；對(duì)本研究所涉及藥物過(guò)敏的患者。

1.2 方法

兩組均行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)入手術(shù)室后予以常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)，包括心電圖、脈搏血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）及心率，常規(guī)開(kāi)放上肢靜脈通路，完成有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者中心靜脈壓。

對(duì)照組行常規(guī)全身麻醉，具體如下。（1）麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射2 mg/kg咪達(dá)唑侖（浙江九旭藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20113387，規(guī)格：15 mg/3 ml）、0.2 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：75 μg/ml）、2 mg/kg丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051843，規(guī)格：10 ml/100 mg）和0.15 mg/kg順阿曲庫(kù)銨[上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060927，10 mg/支]，完成上述藥物注射后，當(dāng)患者BIS值在40～60時(shí)，給予其氣管插管。（2）麻醉維持：持續(xù)吸入七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 ml），并持續(xù)輸注0.2～0.3 μg/kg瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格：5 mg/支），維持平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）≥60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、BIS值在40～60范圍內(nèi)、收縮壓≥基礎(chǔ)血壓的20%。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加使用右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20133331，規(guī)格：200 μg/2 ml），在完成氣管插管后，使用微量泵持續(xù)泵入，泵入速度為0.4 μg/（kg·h）。

喚醒試驗(yàn)：術(shù)前1 d，對(duì)患者進(jìn)行喚醒試驗(yàn)訓(xùn)練；術(shù)中，在喚醒試驗(yàn)開(kāi)始前10 min 停止吸入及泵入麻醉藥物，增加氧氣流量至5 L/min，經(jīng)評(píng)估，患者成功被喚醒后，評(píng)估其神經(jīng)功能，確保神經(jīng)未損傷后靜脈注射1 mg/kg 丙泊酚、0.2 μg/kg 舒芬太尼，同時(shí)，按照喚醒前的麻醉維持方案繼續(xù)輸注瑞芬太尼和吸入七氟醚，并停止泵入右美托咪定。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組喚醒試驗(yàn)相關(guān)指標(biāo)（喚醒期間出血量、喚醒鎮(zhèn)靜評(píng)分、喚醒時(shí)間及喚醒質(zhì)量評(píng)級(jí)）：?jiǎn)拘焰?zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]，表現(xiàn)為煩躁、不安靜計(jì)1分，表現(xiàn)為安靜、合作計(jì)2分，表現(xiàn)為嗜睡，但能聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員指令計(jì)3分，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)，但可喚醒計(jì)4分，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)，反應(yīng)遲鈍，需受到較強(qiáng)刺激才有反應(yīng)計(jì)5分，表現(xiàn)為深睡狀態(tài)，無(wú)法喚醒計(jì)6分；喚醒質(zhì)量評(píng)級(jí)[5]，安靜蘇醒，且可按照醫(yī)護(hù)人員指令活動(dòng)下肢判定為優(yōu)，突然清醒，四肢不自主活動(dòng)，脊柱穩(wěn)定性不受到威脅判定為良，突然清醒，軀干運(yùn)動(dòng)劇烈，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性造成威脅判定為差。（2）比較兩組喚醒試驗(yàn)前（T0）、喚醒試驗(yàn)開(kāi)始時(shí)（T1）和喚醒即刻（T2）的MAP、心率及BIS。（3）比較兩組喚醒試驗(yàn)前（T0）、喚醒試驗(yàn)開(kāi)始時(shí)（T1）和喚醒即刻（T2）的血漿去甲腎上腺素及腎上腺素水平：分別于各時(shí)刻采集患者3 ml 外周血樣，應(yīng)用高效液相色譜法檢測(cè)去甲腎上腺素及腎上腺素。（4）比較兩組躁動(dòng)情況及拔管時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組喚醒試驗(yàn)相關(guān)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組喚醒期間出血量少于對(duì)照組，喚醒鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組，喚醒時(shí)間短于對(duì)照組，喚醒質(zhì)量評(píng)級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組喚醒試驗(yàn)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組喚醒期間各時(shí)刻MAP、心率及BIS 比較

試驗(yàn)組T2時(shí)刻的MAP 及心率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組T2時(shí)刻的MAP 及心率均高于T0及T1時(shí)刻，T1時(shí)刻的心率低于T0時(shí)刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組T1時(shí)刻的心率低于T0時(shí)刻，T2時(shí)刻的心率高于T1時(shí)刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組喚醒期間各時(shí)刻MAP、心率及BIS 比較（±s）

表2 兩組喚醒期間各時(shí)刻MAP、心率及BIS 比較（±s）

注：與T0 時(shí)刻比較，aP＜0.05；與T1 時(shí)刻比較，bP＜0.05；MAP 為平均動(dòng)脈壓，BIS 為腦電雙頻指數(shù)

組別 例數(shù)MAP（mmHg）T0T1T2試驗(yàn)組 3075.58±7.4173.27±8.3677.93±6.29對(duì)照組 3176.27±5.7474.69±8.46 90.31±7.54ab t 0.4160.6757.132 P 0.6790.5020.000組別 例數(shù)心率（次/min）T0T1T2試驗(yàn)組 3085.63±9.84 80.72±1.95a 86.41±12.38b對(duì)照組 3184.58±8.12 81.45±1.74a 98.83±21.04ab t 0.4661.5802.878 P 0.6430.1190.006組別 例數(shù)BIS T0T1T2試驗(yàn)組 3087.29±2.2486.63±2.3889.97±5.36對(duì)照組 3188.14±2.4887.29±1.5391.57±2.54 t 1.4391.3201.526 P 0.1550.1930.134

2.3 兩組喚醒期間各時(shí)刻血漿去甲腎上腺素及腎上腺素水平比較

試驗(yàn)組在T0、T1及T2時(shí)的血漿去甲腎上腺素及腎上腺素水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組喚醒期間各時(shí)刻血漿去甲腎上腺素及腎上腺素水平比較（±s）

表3 兩組喚醒期間各時(shí)刻血漿去甲腎上腺素及腎上腺素水平比較（±s）

組別 例數(shù)去甲腎上腺素（ng/L）T0T1T2試驗(yàn)組 30 274.72±68.95 285.92±75.46 289.25±76.31對(duì)照組 31 416.28±77.92 435.64±82.38 440.73±80.29 t 7.6967.5817.736 P 0.0000.0000.000組別 例數(shù)腎上腺素（ng/L）T0T1T2試驗(yàn)組 3061.28±7.1762.37±9.4364.86±9.06對(duì)照組 3180.37±8.6381.69±7.0381.82±7.14 t 9.6259.2928.317 P 0.0000.0000.000

2.4 兩組躁動(dòng)情況及拔管時(shí)間比較

試驗(yàn)組躁動(dòng)比例低于對(duì)照組，拔管時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組躁動(dòng)情況及拔管時(shí)間比較

3 討論

脊柱側(cè)彎矯正手術(shù)屬于大型骨科手術(shù)，具有時(shí)間長(zhǎng)、過(guò)程復(fù)雜、出血量多等特點(diǎn)，術(shù)中需對(duì)患者進(jìn)行喚醒試驗(yàn)，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高治療效果并改善預(yù)后。目前普遍認(rèn)為，喚醒試驗(yàn)的原則為耗時(shí)短、患者能夠盡快蘇醒并按照醫(yī)囑準(zhǔn)確進(jìn)行相關(guān)活動(dòng)，同時(shí)，還需維持相應(yīng)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，且使患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)保持相對(duì)穩(wěn)定[6]。但部分脊柱側(cè)彎患者可能合并肺動(dòng)脈高壓、心臟病等疾病，在進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中喚醒時(shí)引起的刺激可能導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯變化。

手術(shù)及全身麻醉等均會(huì)使患者的機(jī)體出現(xiàn)明顯的應(yīng)激反應(yīng)，增加交感神經(jīng)的興奮性，同時(shí)，血液中糖皮質(zhì)激素及兒茶酚胺的表達(dá)水平亦會(huì)出現(xiàn)升高趨勢(shì)。有研究表明，過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)可抑制廣泛存在于機(jī)體心血管細(xì)胞中的α2受體，阻礙血管舒張，使機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)發(fā)生改變，致使血壓升高，情況嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)心律失常，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[7]。目前，如何降低脊柱手術(shù)喚醒試驗(yàn)過(guò)程中應(yīng)激反應(yīng)的程度，提高喚醒質(zhì)量，成為研究者關(guān)注的熱點(diǎn)。

相關(guān)研究表明，在腦部腫瘤切除手術(shù)過(guò)程中，于常規(guī)麻醉基礎(chǔ)上增加持續(xù)性靜脈滴注右美托咪定能夠顯著抑制患者的應(yīng)激反應(yīng)，降低血漿去甲腎上腺素及腎上腺素水平，同時(shí)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響較小[8]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組喚醒期間出血量少于對(duì)照組，喚醒鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組，喚醒時(shí)間短于對(duì)照組，喚醒質(zhì)量評(píng)級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組T2時(shí)刻的MAP 及心率均低于對(duì)照組，對(duì)照組T2時(shí)刻的MAP 及心率均高于T0及T1時(shí)刻，T1時(shí)刻的心率低于T0時(shí)刻，試驗(yàn)組T1時(shí)刻的心率低于T0時(shí)刻，T2時(shí)刻的心率高于T1時(shí)刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；由此表明，在常規(guī)麻醉的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用右美托咪定能夠提高脊柱側(cè)彎矯正手術(shù)中患者的喚醒質(zhì)量，縮短喚醒試驗(yàn)時(shí)間，且有利于保持喚醒過(guò)程中患者血壓的穩(wěn)定。分析原因可能為，喚醒試驗(yàn)中，患者在清醒即刻能感受到氣管插管等多種刺激，進(jìn)而出現(xiàn)如嗆咳、躁動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速等應(yīng)激反應(yīng)，右美托咪定可作用于人體藍(lán)斑核而發(fā)揮催眠鎮(zhèn)靜作用，此外，還可作用于人體脊髓后角，發(fā)揮抵抗傷害性刺激的作用。相關(guān)研究表明，右美托咪定作用部位為大腦皮質(zhì)，在應(yīng)用過(guò)程中，可產(chǎn)生類似睡眠樣的作用，故患者易被喚醒；此外，右美托咪定能夠激活α2受體，增強(qiáng)機(jī)體自主調(diào)節(jié)能力，利于維持心率及中心靜脈壓的相對(duì)穩(wěn)定，還可促進(jìn)喚醒過(guò)程中麻醉藥物的代謝，提高喚醒質(zhì)量，并縮短喚醒時(shí)間[9-10]。

應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)是評(píng)估喚醒試驗(yàn)的重要指標(biāo)。有研究表明，由于喚醒過(guò)程中患者感覺(jué)的逐漸恢復(fù)，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)較為強(qiáng)烈，喚醒前持續(xù)滴注右美托咪定能夠增強(qiáng)阿片類藥物的作用效果，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[11]。本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組在T0、T1及T2時(shí)的血漿去甲腎上腺素及腎上腺素水平均低于對(duì)照組，且躁動(dòng)比例低于對(duì)照組，拔管時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與其他研究[12]結(jié)果類似。綜上所述，右美托咪定在瑞芬太尼復(fù)合七氟醚麻醉下脊柱側(cè)彎矯正手術(shù)喚醒試驗(yàn)中具有較高應(yīng)用價(jià)值，可縮短患者喚醒時(shí)間，降低喚醒期間患者出血量，穩(wěn)定喚醒期間患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)減少喚醒期間躁動(dòng)比例，縮短拔管時(shí)間。