趙洪波 徐志強 曹成明 楊東海 梁輝 趙凌燕 戴富強 房家康

股骨下段骨折中大多數(shù)患者為高速損傷或高處墜落傷所致，在所有股骨骨折中，遠側股骨骨折的發(fā)生率為4%～7%，多需要手術治療。常規(guī)內固定手術由于手術切口廣泛，過分暴露骨折斷端，常導致膝關節(jié)功能受限。動力加壓鋼板（dynamic compression plate，DCP）、鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）通過螺釘與鋼板之間鎖定，實現(xiàn)內固定的角度穩(wěn)定，可以避免內固定物對骨表面的壓力和摩擦力，應力分布更均勻，能顯著增強內固定對抗軸向負荷的強度[1]。但有生物力學研究顯示LCP的高軸向強度阻礙了骨折斷端的軸向微動，不利于骨折愈合[2]。自2017年12月至2021年2月，本院對股骨下段骨折采用有限切開復位骨折斷端，制備經(jīng)皮肌肉隧道置入非接觸鎖定鋼板（non-contact bridge，NCB）結合MotionLoc螺釘固定，術后康復科會診積極康復鍛煉，取得了良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部病例為本院2017年12月至2021年2月收治的股骨下段骨折，采用捷邁公司的NCB鎖定鋼板結合MotionLoc螺釘微創(chuàng)內固定治療的患者共31例。其中，男20例，女11例；年齡22～77歲，平均44歲；致傷原因：交通事故傷23例，高處墜落傷8例；骨折按AO分型標準：A1型2例，A2型4例，A3型8例，C1型3例，C2型6例，C3型8例，其中開放性骨折6例。術前檢查，2例患者并發(fā)下肢深靜脈血栓，介入科會診后行下腔靜脈濾器置入。入院后行患肢脛骨結節(jié)骨牽引，待病情初步穩(wěn)定，肢體腫脹急性期過后手術治療。開放骨折病例中2例行急診清創(chuàng)骨折復位NCB鎖定鋼板結合MotionLoc螺釘固定，4例行簡單清創(chuàng)縫合后行脛骨結節(jié)骨牽引，擇期手術。手術時間為傷后2 h～10d，平均5.4d。

1.2 手術方法

術前30 min預防性應用抗菌素，麻醉成功后患者取平臥位，患側臀部墊枕抬高使患側肢體輕度內旋。對于涉及股骨髁關節(jié)面的骨折，取膝關節(jié)前外側切口，將髕骨向內側翻轉或牽拉，顯露關節(jié)面，直視下復位關節(jié)內骨折，使用克氏針臨時固定，或空心螺釘固定。屈曲膝關節(jié)通過縱向牽引，撬撥復位骨折斷端主干恢復股骨力線及長度，如骨折斷端不穩(wěn)定可在不影響鋼板放置的情況下行交叉克氏針臨時固定。對于粉碎性骨折復位干骺端骨塊，克氏針臨時固定。對于分離移位較大的骨干部骨折可用復位鉗順肌間隙鉗夾復位。骨折塊復位時注意不要過分分離骨膜及軟組織，以防骨塊游離影響后期愈合。對于不涉及股骨髁關節(jié)面的骨折，不再做軟組織切開顯露膝關節(jié)，以免對膝關節(jié)功能恢復造成影響，牽引復位骨折斷端后交叉克氏針臨時固定。取膝關節(jié)外側切口。自股骨髁外側置入股骨遠端外側NCB鎖定鋼板，近端通過皮肌肉隧道插入鋼板。在鋼板近端做小切口，確定鋼板位置。C臂確認骨折對位對線好，鋼板位置滿意后，分別于骨折遠近端擰入普通鎖定螺釘和MotionLoc螺釘固定鋼板及骨折斷端，撤除用于臨時固定的克氏針。C型臂透視下被動屈伸活動膝關節(jié)確定骨折斷端穩(wěn)定。MotionLoc螺釘?shù)氖褂靡罁?jù)Bottlang等[3]的建議：①使用區(qū)域為骨干處；②骨折線一側全部使用，或全不使用，關節(jié)區(qū)不使用。術后留置負壓引流管，行膝關節(jié)前外側切口的患者修復髕上滑囊后依次縫合切口，彈力繃帶自足部至腹股溝處加壓包扎。本組病例因均為初次骨折，骨折斷端骨質無明顯壓縮及骨缺損，所以均未行植骨術。

1.3 術后處理

術后患肢持續(xù)冰敷24 h，下肢墊屈膝位抬高48 h，引流管依引流情況留置24～48 h?；夭》亢蠹凑埧祻涂茣\，復查下肢B超后，雙下肢足泵氣壓治療，并行主、被動足踝伸屈活動及股四頭肌等長收縮鍛煉。2例術前并發(fā)下肢深靜脈血栓行下腔靜脈濾器置入，2例并發(fā)術后肌間靜脈血栓，這4例給予治療量低分子肝素，其余所有病例術后均給予預防量低分子肝素。術后3 d，CPM機輔助膝關節(jié)功能鍛煉，康復鍛煉后膝關節(jié)及傷口周圍冰敷30～60 min。術后4周，雙拐不負重離床活動，術后6～8周扶雙拐逐漸負重行走，棄拐及患肢完全負重時間視復查X線片骨痂生長情況確定。術后4、8、12周，術后6個月及1年常規(guī)隨訪。骨折愈合標準為：局部無壓痛及負重后無痛，X線片顯示骨折端有足量骨痂形成或骨折線消失。骨折愈合后按Kolmert標準[4]評價膝關節(jié)功能。

2 結果

本組所有31例病例均獲得6～26個月的隨訪，平均15.4個月，均獲骨性愈合，平均愈合時間12.8周（9～21）周，完全負重時間16.4周（12～24）周。2例因肥胖、吸煙史及糖尿病史出現(xiàn)傷口愈合不良，經(jīng)換藥后二期愈合。2例術前并發(fā)下肢深靜脈血栓，術前即行下腔靜脈濾器置入，給予治療量低分子肝素3周后取出；2例并發(fā)術后肌間靜脈血栓，單純給予治療量低分子肝素，不再予置入下肢靜脈濾器特殊處理。無內固定斷裂、深部組織感染及骨折不愈合病例。臨床骨折愈合后參照Kolmert標準評定患肢膝關節(jié)功能：優(yōu)23例，良6例，可2例，差0例，優(yōu)良率93.5%。

典型病例：患者，男，56歲。致傷原因：交通事故傷，骨折按AO分型標準為C2型，入院后行患肢脛骨結節(jié)骨牽引，待病情初步穩(wěn)定，肢體腫脹急性期過后手術治療，手術時間為傷后第8天（見圖1）。

圖1 A.術前正側位X線片；B.術中手術切口，鋼板經(jīng)骨折斷端皮肌肉隧道插入；C、D.術后正側位X線片；E、F.術后1個月顯示骨折斷端已有骨痂生長

3 討論

股骨下段骨折包括股骨髁及股骨髁上骨折，多由暴力較大的交通事故或高處墜落引起，在松質骨與皮質骨移行的髁上發(fā)生骨折的幾率更高。因暴力方式不同，骨折多為粉碎性或螺旋骨折，需要手術治療。治療的首要原則的是解剖復位關節(jié)面和肢體長度，以防發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎和肢體短縮造成肢體功能障礙。隨著對骨折愈合機制認識的加深，骨折治療由早期的AO原則逐漸演變?yōu)锽O原則，BO理論更注重保護骨折局部的血運，在治療過程中不過分強調骨折斷端的解剖復位和堅強固定。在BO理論的基礎上，F(xiàn)arouk等[5]提出了通過優(yōu)化改良手術方式完成長鋼板固定的微創(chuàng)接骨板固定技術（MIPPO），該技術被越來越多的臨床醫(yī)生認識、接受并應用于骨折治療。

3.1 手術方式對術后效果及膝關節(jié)功能的影響

傳統(tǒng)AO理論強調充分暴露，直視復位，雖然降低了骨折復位難度，減少了術中照相和透視的頻次，但也因顯露過程中肢體軟組織肌肉出現(xiàn)過多的損傷，對骨膜及周圍軟組織造成過度損傷，從而影響斷端局部血運，增加軟組織的修復時間及感染幾率，同時影響骨折的早期愈合。廣泛切開的軟組織也會影響肢體血液及淋巴回流，在早期部分負重活動時出現(xiàn)長時間的肢體腫脹，對后期肢體功能鍛煉帶來困難，出現(xiàn)關節(jié)僵硬等功能障礙。BO理論強調生物學固定，不同于AO強調堅強的解剖復位?；贐O理論的MIPPO技術強調通過微創(chuàng)小切口來減少手術帶來的副損傷，可以最大限度地保護骨折斷端局部軟組織及骨膜的的血液循環(huán)，同時強調選用合理有效的生物學固定措施。MIPPO技術下的微創(chuàng)內固定系統(tǒng)可通過生物學固定為骨折斷端提供穩(wěn)定性并利于骨折早期愈合，提高骨折愈合質量。除涉及關節(jié)面的關節(jié)內骨折，無論是簡單骨折還是復雜的粉碎性骨折，過度地追求良好的解剖復位均會增加軟組織暴露范圍、手術創(chuàng)傷時間、骨折部位的血供破壞及術后感染的幾率，造成骨折的延遲愈合甚至不愈合，在長時間的應力作用下，會因骨折斷端的不穩(wěn)定而應力集中于內固定物導致疲勞斷裂[6]。從術后功能康復的角度來說，骨折愈合時間越短，就越有利于患者按照康復計劃進行肢體功能鍛煉，減少關節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。

3.2 骨折固定方式的選擇

鎖定螺釘內固定技術已被證實是一種行之有效的固定方法，鎖定螺釘和鎖定鋼板相結合，在治療骨質疏松性骨折和關節(jié)周圍骨折中明顯減少了內固定物斷裂及螺釘拔出等內固定物失效的發(fā)生。在BO的理論體系中認為，傳統(tǒng)鎖定鋼板在固定骨折斷端時是靠橋接，此時的骨折愈合不是通過骨痂的一期愈合而是二期愈合來實現(xiàn)的。而骨痂的形成的主要來源于骨折斷端的微動。目前，鎖定鋼板已經(jīng)可以對骨折斷端的血運做到最大限度的保護，但是其強度阻礙了骨折斷端的軸向微動影響了骨痂的正常形成，不利于骨折的二期愈合[2]。張俊等[7]通過生物力學研究比較發(fā)現(xiàn)，股骨遠端骨折無論是采用單側鋼板還是雙側鋼板固定，都能實現(xiàn)生物力學穩(wěn)定性，而在骨折端的微動及骨折愈合方面，單側鋼板固定更具優(yōu)勢。Bottlang等[8]報道，在骨折愈合過程中鋼板側形成的骨痂要明顯少于對側皮質部位，這可能和傳統(tǒng)鎖定鋼板近鋼板側的微動要小于對側皮質部位有關。Lujan等[9]通過回顧性臨床研究發(fā)現(xiàn)，股骨遠端骨折在使用傳統(tǒng)鎖定鋼板固定時骨痂形成過程中遠離鋼板側的骨痂要明顯多于近鋼板側的骨痂。這種骨痂的不均勻分布會抑制骨折斷端骨痂，從而影響骨折愈合。其總結傳統(tǒng)鎖定鋼板內固定系統(tǒng)因剛性大、硬度高，微動刺激出現(xiàn)在骨折斷端兩側少且不均勻，容易出現(xiàn)應力遮擋，骨痂形成不均勻的缺點而不利于骨折二期愈合。

為了降低內固定物剛度，減少應力集中，增加骨折斷端適當?shù)妮S向微動及應力，促進骨折愈合，人們做了各種嘗試，包括選用加長鋼板固定，在骨折兩端減少螺釘?shù)墓潭〝?shù)量來降低內固定物的固定強度，也嘗試了采用不同材質的內固定等方法。孫再杰等[10]在治療傳統(tǒng)LCP內固定術后骨折延遲愈合或不愈合的患者時，再次手術治療中通過將骨折端一側鎖定孔中的鎖定螺釘替換成普通螺釘或改為普通螺釘經(jīng)加壓孔固定來實現(xiàn)LCP“動力化”，取得了滿意的療效，也通過生物力學動物實驗證實有效，為臨床應用提供了實驗依據(jù)。但這些辦法也只是提高鋼板對側皮質的活動度，近鋼板側皮質的活動度并沒有改善，并沒有解決內固定物遠近兩側應力不均，后期生成骨痂仍會出現(xiàn)不均勻分布，并沒有徹底解決影響術后骨折斷端二期愈合的問題。

早在2005年，Bottlang等[3]就首次提出“對側皮質鎖定（far cortical locking，F(xiàn)CL）”的概念。MotionLoc螺釘就是在此概念下生產(chǎn)的特殊螺釘。MotionLoc螺釘經(jīng)過特殊設計，為了實現(xiàn)在骨折斷端固定后的兩側產(chǎn)生近似相同的微動，從而在骨折愈合時骨痂能夠比較均勻的分布，僅在與鋼板鎖定的釘帽和和與對側皮質固定的螺釘遠端留有螺紋，與鋼板近側皮質接觸部位的螺釘沒有螺紋且周徑較細，從而降低了螺釘在近側皮質的固定強度。Bottlang等[11]在比較傳統(tǒng)鎖定螺釘系統(tǒng)與MotionLoc螺釘系統(tǒng)在軸向載荷下骨折斷端間微動距離的實驗室研究表明，特殊設計的MotionLoc螺釘在固定骨折斷端后鋼板近側皮質的應力和微動較傳統(tǒng)鎖定螺釘固定有明顯增加，而且?guī)缀跖c遠側皮質的微動平行，兩側承受負荷時骨折端所受應力比較均勻，后期骨折愈合過程中也可在斷端形成對稱骨痂和促進骨折愈合。

3.3 術中及術后注意事項

術前維持足夠重量的脛骨結節(jié)骨牽引，及時復查影像學資料了解牽引及骨折斷端對位情況，甚至可以適當過度牽引以利于術中骨折端的復位。手術過程中遵守操作規(guī)范及NCB的操作原則，MIPPO微創(chuàng)操作盡量減少對肢體骨及軟組織血運的干擾。術中軟組織有限切開，對于關節(jié)內骨折可直視下解剖復位關節(jié)面，關節(jié)外骨折在保證力線的情況下盡量做間接復位減少軟組織干擾?？耸厢樋梢院芎玫貙碗s骨折變?yōu)楹唵喂钦厶幚聿⑵鸬脚R時復位固定的作用。MotionLoc螺釘系統(tǒng)使用的NCB鋼板分為3個功能區(qū)：①骨折遠端的關節(jié)區(qū)；②骨折近端的骨干區(qū)；③活動區(qū)，為介于關節(jié)區(qū)和骨干區(qū)之間的骨折區(qū)域。為保護骨及軟組織血供，在骨折兩端制備皮膚、肌肉隧道，NCB鎖定鋼板沿骨膜與肌肉之間的間隙插入。在關節(jié)區(qū)和骨干區(qū)可以做小切口置入關節(jié)區(qū)的普通鎖定螺釘和骨干區(qū)的MotionLoc螺釘。從生物力學考慮，為避免因應力集中而發(fā)生內固定物疲勞斷裂，應選用較長的鋼板和較少的螺釘固定。關節(jié)區(qū)與常規(guī)鎖定鋼板全部使用普通鎖定螺釘，骨干區(qū)只能使用MotionLoc螺釘，一般使用3或4枚。為確保MotionLoc螺釘在對側皮質的固定強度，MotionLoc螺釘長度要求比實際測量釘?shù)篱L度增加2 mm。崔浩誠等[12]曾報道2例使用NCB和MotionLoc螺釘固定后出現(xiàn)螺釘斷裂和拔出。可能的原因為：①釘尾螺栓細且沒有螺紋，導致結構強度減弱；②軟組織感染導致釘?shù)拦琴|吸收，骨質把持強度降低，而且MotionLoc螺釘與鋼板鎖定后要求后退半圈，可能會降低螺釘與鋼板之間的鎖定強度和螺釘在對側骨質的抗拔強度。對于合并骨質疏松的粉碎性骨折、暴力導致的松質骨壓縮骨缺損或開放性骨折骨質缺失的病例可行自體骨或同種異體骨折植骨。術后康復科會診針對不同患者協(xié)助制訂個性化的合理康復計劃，早期關節(jié)由被動到主動活動，患肢漸進性逐漸負重，可有效防止內固定失效，減少關節(jié)功能障礙和下肢深靜脈血栓的發(fā)生。本組病例中2例軟組織損傷較重的開放骨折行急診內固定，在術后定期復查過程中發(fā)現(xiàn)骨痂形成時間稍長，考慮開放創(chuàng)傷對骨折斷端血運的破壞影響了骨折的后期愈合。其他29例擇期手術病例在術后4～6周復查時，骨折斷端即出現(xiàn)骨痂生長開始部分負重功能鍛煉。MotionLoc螺釘結合NCB鋼板在術后功能鍛煉過程中使骨折斷端產(chǎn)生的平行微動也刺激了骨痂的生長，起到了促進骨折愈合的作用。所有31例病例均未出現(xiàn)螺釘拔出、鋼板斷裂而最終實現(xiàn)骨性愈合，這和醫(yī)生與患者有效溝通從而獲得患者良好的依從性有關，另外康復科術后合理有效的康復指導使患者在出院前就能達到比較滿意的膝關節(jié)功能，也減少了日后患者出現(xiàn)內固定失效或再骨折發(fā)生的幾率。

綜上所述，遵循MIPPO技術及原則，NCB鋼板聯(lián)合使用MotionLoc螺釘內固定能更好地適用于股骨下段骨折，結合術后合理的康復計劃可以獲得滿意療效。