沈元杰 王岳松 張先林 邵旭武 董學(xué)濱 王學(xué)忠

心臟起搏器植入術(shù)是病態(tài)竇房結(jié)綜合征(簡(jiǎn)稱(chēng)病竇綜合征)最有效的治療方法[1]。右心耳是傳統(tǒng)的心房電極植入部位。右心耳起搏(right atrial appendage pacing，RAAP)具有操作簡(jiǎn)單、脫位率低、起搏參數(shù)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，但研究表明，RAAP不符合生理起搏順序，使術(shù)后房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大[2]。研究顯示，低位房間隔起搏(low atrial septal pacing，LASP)能改善左右心房的電-機(jī)械同步性[3]，但關(guān)于其能否降低房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍有爭(zhēng)議[4]；部分研究顯示，術(shù)前合并房間阻滯的患者有可能從LASP中獲益[5-6]。本研究旨在探討LASP對(duì)病竇綜合征合并房間阻滯患者術(shù)后新發(fā)房顫的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性納入2019年1月至2020年6月安徽醫(yī)科大學(xué)馬鞍山臨床學(xué)院收治的病竇綜合征合并房間阻滯患者58例，其中男34例、女24例，年齡49～88(71.8±9.4)歲。根據(jù)心房電極起搏部位分為L(zhǎng)ASP組(n=23)與RAAP組(n=35)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合2018 ACC/AHA/HRS指南中關(guān)于竇房結(jié)功能障礙實(shí)施永久性起搏的Ⅰ類(lèi)或Ⅱa類(lèi)指征；② 術(shù)前體表心電圖符合房間阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即P波時(shí)限≥120 ms，P波清晰導(dǎo)聯(lián)(多為Ⅱ、aVF、V4、V5等導(dǎo)聯(lián))出現(xiàn)雙峰或圓頂尖峰P波且振幅<0.25 mV[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 陣發(fā)性或持續(xù)性房顫；② 甲亢、惡性腫瘤、心臟瓣膜病、心肌病、慢性阻塞性肺疾??；③ 心臟超聲心動(dòng)圖、心臟CT或磁共振等檢查提示左心房擴(kuò)大；④ 應(yīng)用洋地黃或胺碘酮等藥物。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 起搏電極植入方法

所有患者均選擇左鎖骨下靜脈或腋靜脈植入電極，心房電極(ST 1888TC-52)在J形導(dǎo)絲引導(dǎo)下分別植入右心耳或低位房間隔，根據(jù)X線影像[左前斜位(LAO)30°～45°、右前斜位(RAO)30°～40°]和心電圖P波形態(tài)判斷電極位置。電極位于低位間隔部時(shí)可見(jiàn)頭端擺動(dòng)比較小，LAO頭端朝向脊柱，RAO頭端朝向左心房，心電圖Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)P波倒置；右心室電極(Medtronic 3830- 69 cm)在C315傳送導(dǎo)管支撐下植入室間隔左束支及其分支附近(左束支區(qū)域)，進(jìn)行選擇性或非選擇性左束支起搏，并根據(jù)X線影像(LAO 30°～45°和RAO 30°～40°)、心電圖QRS波形態(tài)、電極阻抗和造影判斷電極位置及深度，LAO 35°電極頭端朝向脊柱，造影見(jiàn)電極頭端進(jìn)入室間隔約8 mm(圖1)。心電圖V1導(dǎo)聯(lián)呈持續(xù)性或間歇性右束支阻滯圖形。

低位房間隔起搏左前斜位35°

低位房間隔起搏右前斜位30°

右心耳起搏左前斜位35°

右心耳起搏右前斜位30°

1.3 測(cè)量數(shù)據(jù)及隨訪內(nèi)容

術(shù)中測(cè)量心房電極起搏閾值、P波感知和電極阻抗。術(shù)前術(shù)后常規(guī)行體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，測(cè)量P波時(shí)限(P波最早開(kāi)始導(dǎo)聯(lián)與最晚結(jié)束導(dǎo)聯(lián)的水平距離)、計(jì)算P波離散度(P波最小時(shí)限與最大時(shí)限之差)[3]。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行起搏器隨訪，包括起搏器程控、心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖及胸片檢查，了解心房電極參數(shù)、導(dǎo)線位置等，以及有無(wú)囊袋感染、電極脫位、心肌穿孔、房顫等情況發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較

對(duì)LASP組和RAAP組患者進(jìn)行同質(zhì)性比較，在性別、年齡、吸煙史、合并基礎(chǔ)疾病、左心房前后徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)和治療藥物等臨床資料方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組不同時(shí)間的心房電極參數(shù)比較

兩組術(shù)中及術(shù)后不同時(shí)間的起搏閾值、P波感知和電極阻抗間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 起搏前后P波時(shí)限、P波離散度比較

LASP組起搏后P波時(shí)限、P波離散度均顯著小于RAAP組(P均<0.05)；LASP組起搏后P波時(shí)限和P波離散度均明顯下降(P均<0.05)，而RAAP組起搏后的這兩項(xiàng)指標(biāo)均有所增加，其中P波時(shí)限與起搏前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者起搏前后P波時(shí)限、P波離散度比較

2.4 兩組術(shù)后房顫發(fā)生情況比較

入選的58例患者均在門(mén)診接受隨訪，平均隨訪(14±5)個(gè)月，術(shù)后共有7例(12.1%)新發(fā)房顫，且這7例均為RAAP組患者。因此，兩組術(shù)后房顫發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0vs.20.0%，P=0.035)。

2.5 起搏相關(guān)并發(fā)癥比較

58例患者平均隨訪(14±5)個(gè)月，其中，RAAP組有1例發(fā)生心房電極脫位，其余患者均未發(fā)生囊袋感染、電極脫位、心肌穿孔等起搏相關(guān)并發(fā)癥。LASP組與RAAP組并發(fā)癥發(fā)生率間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0vs.2.8%，P=1.000)。

3 討論

Bayés綜合征又稱(chēng)房間阻滯綜合征，是指心電圖既有房間阻滯的表現(xiàn)，又有房間阻滯引起的快速性室上性心律失常(尤其是房顫和心房撲動(dòng))、左心房功能減退、栓塞性腦卒中等臨床表現(xiàn)的一種心電圖綜合征[7]。研究發(fā)現(xiàn)，RAAP術(shù)后Bayés綜合征的發(fā)生率較高[8]，因此，探索新的起搏位點(diǎn)成為研究熱點(diǎn)。近年來(lái)，有研究顯示LASP可降低Bayés綜合征的發(fā)生率[2]，但對(duì)其起搏參數(shù)穩(wěn)定性和相關(guān)并發(fā)癥的觀察不多。本研究入選23例LASP患者，與RAAP相比，LASP在心房電極參數(shù)和起搏相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明LASP是安全可行的。

RAAP通過(guò)心肌間連接而非傳導(dǎo)纖維來(lái)擴(kuò)布電活動(dòng)，使P波時(shí)限延長(zhǎng)、P波離散度增加，造成左心房激動(dòng)延遲，導(dǎo)致起搏性房間阻滯[8]。房間阻滯患者存在顯著的左心房電-機(jī)械反應(yīng)延遲，造成左心房的有效收縮發(fā)生在左心室收縮期，從而變?yōu)闊o(wú)效收縮，左心房輔助泵的作用消失，并引起血流動(dòng)力學(xué)改變，產(chǎn)生類(lèi)似短PR間期綜合征的房室不良同步，使心臟功能受損。房間隔是發(fā)生房間阻滯的常見(jiàn)部位，冠狀靜脈竇是心房間重要的傳導(dǎo)通路，起搏該區(qū)域能加快雙房間的傳導(dǎo)[9]。研究證實(shí)，不同于RAAP對(duì)心房同步性及功能的損害，LASP可改善合并房間阻滯的病竇綜合征患者的心房電-機(jī)械同步性，改善心房功能[3]。本研究亦證實(shí)，LASP可縮短P波時(shí)限、降低P波離散度，改善雙房電學(xué)同步性。

目前臨床對(duì)LASP能否降低術(shù)后房顫的發(fā)生率尚存有爭(zhēng)議。DAS等[2]研究認(rèn)為，房間隔起搏通過(guò)改善雙房電學(xué)同步性、逆轉(zhuǎn)心房電重構(gòu)，能減少房顫的發(fā)生及復(fù)發(fā)。ZHANG等[10]發(fā)現(xiàn)，相比于RAAP，LASP可縮短P波時(shí)限、減輕房顫負(fù)荷，但兩組房顫發(fā)生率間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。EPASS研究發(fā)現(xiàn)，在合并房間阻滯的病竇綜合征患者中，LASP術(shù)后房顫發(fā)生率較RAAP明顯降低；而在無(wú)合并房間阻滯的病竇綜合征患者中，兩者術(shù)后房顫發(fā)生率間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。本研究中23例LASP患者術(shù)后均無(wú)新發(fā)房顫；35例RAAP患者中，術(shù)后有7例發(fā)生房顫，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與EPASS研究結(jié)果一致。

根據(jù)Bachmann束傳導(dǎo)是否中斷，可將房間阻滯分為不完全性房間阻滯(partial inter-atrial block，PIAB)和高度房間阻滯(advanced inter-atrial block，AIAB)。AIAB因Bachmann束傳導(dǎo)中斷，右心房激動(dòng)只能通過(guò)結(jié)間束、冠狀竇口、下房間束、房間隔到達(dá)右下肺靜脈，之后使左心房發(fā)生自下而上的除極；此時(shí)的體表心電圖表現(xiàn)為P波時(shí)限≥120 ms且下壁導(dǎo)聯(lián)P波呈正負(fù)雙向[7]。TSE等[11]研究表明，新發(fā)房顫與AIAB相關(guān)，而與PIAB無(wú)相關(guān)性。很多研究發(fā)現(xiàn)，AIAB還與房顫患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(無(wú)論是經(jīng)電復(fù)律[12]還是消融復(fù)律術(shù)后[13])、無(wú)房顫患者的新發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)[14]等相關(guān)。對(duì)于無(wú)合并房間阻滯的病竇綜合征患者，RAAP通過(guò)心房肌、Bachmann束傳導(dǎo)至左心房，故P波時(shí)限輕度延長(zhǎng)，術(shù)后短期內(nèi)房顫發(fā)生率較低，從而使其與LASP的差異不明顯[5]。對(duì)于合并PIAB的病竇綜合征患者，RAAP進(jìn)一步延長(zhǎng)P波時(shí)限，加重右心房電-機(jī)械重構(gòu)，使右冠狀動(dòng)脈和左回旋支供血減少，發(fā)生Bachmann束斷裂，導(dǎo)致AIAB發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，從而導(dǎo)致房顫發(fā)生率升高。對(duì)于合并AIAB的病竇綜合征患者，因Bachmann束斷裂，RAAP只能通過(guò)其余通路(冠狀竇口或卵圓窩)傳導(dǎo)，從而大大延長(zhǎng)了心房肌傳導(dǎo)時(shí)間及P波時(shí)限，使房顫發(fā)生率升高[8]。而對(duì)于合并PIAB或AIAB的病竇綜合征患者，LASP均直接通過(guò)冠狀竇口傳導(dǎo)至左心房，顯著縮短P波時(shí)限，改善左右心房收縮的不同步性[3]，提示其可能通過(guò)糾正房間阻滯、降低術(shù)后AIAB發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)來(lái)降低術(shù)后房顫發(fā)生率[5,11]。

綜上，本研究結(jié)果表明，對(duì)于術(shù)前合并房間阻滯的病竇綜合征患者，LASP可降低術(shù)后房顫的發(fā)生率，可考慮將其作為首選的心房電極植入術(shù)式。但由于本研究樣本量較小、隨訪時(shí)間較短，且影響房顫發(fā)生的因素眾多，需要更多大規(guī)模臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究LASP的臨床實(shí)用價(jià)值。