李亞偉，沈雪梅，邵明強(qiáng)，張 靜，張景坤，田 惠，匡凌浩

（棗莊礦業(yè)集團(tuán)棗莊醫(yī)院，山東棗莊277000）

股骨轉(zhuǎn)子間是老年人常見骨折之一，約占髖部骨折50%，常由跌倒摔傷所致［1］。目前老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折常采用手術(shù)治療，以期降低病死率并提高患者生活質(zhì)量［2］。而股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation,PFNA）是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折最常用的固定器材，其通過髓內(nèi)固定，符合生物力學(xué)，具有角穩(wěn)定性，并提高了抗旋轉(zhuǎn)和抗切出性能，治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效較可靠，并具有手術(shù)時(shí)間短、微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)［3］。但由于多種因素的影響，導(dǎo)致PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定失敗同樣較常見［4］。有研究發(fā)現(xiàn)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后內(nèi)固定失敗率為6%～20%，常由于老年人存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或骨折較為嚴(yán)重，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，如骨折復(fù)位丟失、畸形愈合、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、螺旋刀片切出、內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂和骨折不愈合等失敗現(xiàn)象［4，5］。目前有較多學(xué)者對(duì)術(shù)后內(nèi)固定失敗的相關(guān)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)高齡、骨質(zhì)疏松、骨折類型、骨折復(fù)位質(zhì)量、尖頂距值、術(shù)后負(fù)重時(shí)間和合并內(nèi)科疾病等均可影響內(nèi)固定的療效［6～19］。且已有學(xué)者對(duì)內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了薈萃分析，但其主要分析的是鎖定加壓鋼板和動(dòng)力髖螺釘術(shù)后失敗的危險(xiǎn)因素，尚未對(duì)PFNA內(nèi)固定術(shù)后失敗的危險(xiǎn)因素進(jìn)行獨(dú)立的系統(tǒng)分析［20，21］。因此，本研究從循證醫(yī)學(xué)角度探討PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折后失敗的危險(xiǎn)因素，為預(yù)防PFNA內(nèi)固定術(shù)后失敗提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后失敗患者；（2）研究類型為病例對(duì)照研究；（3）國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的采用邏輯回歸分析股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的研究，研究結(jié)果數(shù)據(jù)明確提供優(yōu)勢(shì)比（odds ratio,OR）和 95%可信區(qū)間（confidence interval,CI）；（4）危險(xiǎn)因素評(píng)估涉及骨折類型、骨折復(fù)位質(zhì)量、尖頂距（tip-apex distance,TAD）、骨質(zhì)疏松、外側(cè)壁骨折和合并內(nèi)科疾病等；（5）文獻(xiàn)至少包括評(píng)估指標(biāo)中的1項(xiàng)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折患者；（2）個(gè)案報(bào)道、會(huì)議摘要和綜述類文獻(xiàn)；（3）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（4）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法不符合或數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)；（5）紐卡斯?fàn)栦滋A量表評(píng)分（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）≤5分的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

參考Cochran協(xié)助網(wǎng)的檢索策略，計(jì)算機(jī)檢索Pubmed,Embase,The Cochrane library,Web of Science,SinoMed，中國(guó)知網(wǎng)（CNKI），萬方，維普等數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后失敗危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn)。各數(shù)據(jù)庫(kù)檢索時(shí)間范圍為自建庫(kù)至2021年4月。英文檢索詞包括“hip fractures”“in tertrochanteric fractures”“PFNA”“proximal femoral nail antirotation”等；中文檢索詞包括“髖骨折”“轉(zhuǎn)子間骨折”“粗隆間骨折”“股骨近端防旋髓內(nèi)釘”“失敗”“危險(xiǎn)因素”等。采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式檢索，同時(shí)采用布爾運(yùn)算“AND”或“OR”將各檢索組段連接。

1.3 文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)估

依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，由兩名研究員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選和數(shù)據(jù)提取，對(duì)有異議的文獻(xiàn)通過與第3名研究員進(jìn)行裁決解決。數(shù)據(jù)提取包括：（1）納入研究的基本信息，包含作者、發(fā)表時(shí)間、地區(qū)等；（2）一般人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征；（3）偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)要素；（4）評(píng)比指標(biāo)：骨折穩(wěn)定性（依據(jù)AO分型，穩(wěn)定性骨折為A1.1～A2.1，不穩(wěn)定性骨折為A2.2～A3.3；依據(jù)改良Evans分型，Ⅰ、Ⅱ?yàn)榉€(wěn)定性骨折，Ⅲ、Ⅳ為不穩(wěn)定性骨折）、骨折復(fù)位質(zhì)量、尖頂距、骨質(zhì)疏松（股骨近端股小梁類型Singh指數(shù)，分為1～3級(jí)和4～6級(jí)）、外側(cè)壁完整性和合并內(nèi)科疾病等。對(duì)所納入的回顧性對(duì)照研究采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的紐卡斯?fàn)栦滋A量表進(jìn)行文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量評(píng)估，包括研究對(duì)象的選擇、組間可比性和暴露因素測(cè)量共三方面要素，共8個(gè)條目，滿分9分，認(rèn)定≥6分文獻(xiàn)為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Review Manager 5.4軟件對(duì)納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行薈萃分析。首先采用Q檢驗(yàn)和I2對(duì)納入的各研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析。若納入研究之間同質(zhì)性檢驗(yàn)P＞0.1，I2＜50%，表示各研究之間具有同質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。若同質(zhì)性檢驗(yàn)P≤0.1，I2≥50%，表示各研究間存在明顯異質(zhì)性，則分析異質(zhì)性來源，通過逐個(gè)剔除單個(gè)研究對(duì)總體分析結(jié)果的影響進(jìn)行敏感性分析，若無法排除明顯異質(zhì)性來源則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)算各評(píng)估指標(biāo)的優(yōu)勢(shì)比（odds ratio,OR）和95%可信區(qū)間（confidence interval,CI），P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)的初步檢索獲得相應(yīng)文獻(xiàn)1 434篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)835篇，閱讀題目、摘要排除與研究?jī)?nèi)容不符的文獻(xiàn)562篇，其余37篇文獻(xiàn)全文閱讀后，依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入14項(xiàng)研究［6～19］。其中中文文獻(xiàn)11篇，英文文獻(xiàn)3篇，所有研究均為回顧性病例對(duì)照研究，采用紐卡斯?fàn)栦滋A量表評(píng)價(jià)，9篇8分，3篇7分，2篇6分，納入文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高。

2.2 納入研究基本特征

所有股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者均采用PFNA內(nèi)固定治療，共2 477例，內(nèi)固定術(shù)后失敗共333例，術(shù)后隨訪至少6個(gè)月。詳細(xì)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息

2.3 薈萃分析結(jié)果

2.3.1 骨折穩(wěn)定性

共8項(xiàng)研究報(bào)道了骨折穩(wěn)定性與PFNA內(nèi)固定術(shù)后失敗的相關(guān)性，各研究之間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.16，I2=33%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，骨折穩(wěn)定性與PFNA內(nèi)固定術(shù)后失敗的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=20.94，95%CI：13.45～32.61，P＜0.001）。

2.3.2 骨折復(fù)位質(zhì)量

共6項(xiàng)研究報(bào)道了骨折復(fù)位質(zhì)量與PFNA內(nèi)固定術(shù)后失敗的相關(guān)性，各研究之間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.85，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，骨折復(fù)位質(zhì)量與PFNA內(nèi)固定術(shù)后失敗的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （OR=9.68，95%CI：4.85～19.3，P＜0.001）。

2.3.3 尖頂距

共10項(xiàng)研究報(bào)道了尖頂距與PFNA內(nèi)固定術(shù)后失敗的相關(guān)性，各研究之間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.14，I2=34%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，尖頂距與PFNA內(nèi)固定術(shù)后失敗的相關(guān)性有統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 （OR=3.98， 95%CI： 2.71～5.84，P＜0.001）。

2.3.4 骨質(zhì)疏松

共8項(xiàng)研究報(bào)道了骨質(zhì)疏松與PFNA內(nèi)固定術(shù)后失敗的相關(guān)性，各研究之間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.14，I2=36%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松與PFNA內(nèi)固定術(shù)后失敗的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （OR=2.88，95%CI：2.01～4.15，P＜0.001）。

2.3.5 外側(cè)壁完整性

共6項(xiàng)研究報(bào)道了外側(cè)壁完整性與PFNA內(nèi)固定術(shù)后失敗的相關(guān)性，各研究之間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.79，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，外側(cè)壁完整性與PFNA內(nèi)固定術(shù)后失敗的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （OR=5.40，95%CI：3.36～8.70，P＜0.001）。

2.3.6 合并內(nèi)科疾病

共4項(xiàng)研究報(bào)道了合并內(nèi)科疾病與PFNA內(nèi)固定術(shù)后失敗的相關(guān)性，各研究之間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.40，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，合并內(nèi)科疾病與PFNA內(nèi)固定術(shù)后失敗的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （OR=3.10，95%CI：1.75～5.49，P＜0.001）。

2.3.7 唑來膦酸使用

共2項(xiàng)研究報(bào)道了唑來膦酸使用與PFNA內(nèi)固定術(shù)后失敗的相關(guān)性，各研究之間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.73，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，唑來膦酸使用與PFNA內(nèi)固定術(shù)后失敗的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （OR=0.47，95%CI：0.26～0.85，P=0.01）。

3 討論

本研究采用薈萃分析的方法，對(duì)納入文獻(xiàn)所報(bào)道PFNA內(nèi)固定失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行薈萃分析，而如年齡、性別、致傷原因等相關(guān)因素不在本研究的納入范圍，目的在于更精確地指出PFNA內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)因素，以引起骨科醫(yī)師重視，提高PFNA初次手術(shù)的成功率，減少二次手術(shù)。

本薈萃分析結(jié)果顯示：骨折穩(wěn)定性、外側(cè)壁完整性、骨折復(fù)位質(zhì)量、尖頂距值是導(dǎo)致PFNA內(nèi)固定術(shù)后失敗的危險(xiǎn)因素。不穩(wěn)定性骨折包括AO分型中A2.2～A3.3型骨折和改良Evans分型中Ⅲ、Ⅳ型骨折，其主要特征是股骨近端后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎不連續(xù)和外側(cè)壁的破壞［4］。后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的不連續(xù)導(dǎo)致股骨距的破壞，使骨折后承受軸向負(fù)荷的能力下降，并導(dǎo)致骨折部位塌陷，而外側(cè)壁完整性的破壞，則失去了防止股骨干內(nèi)移的作用，并導(dǎo)致內(nèi)固定承受的壓力負(fù)荷增加［22］。Ren等［23］通過CT的3D重建分析后內(nèi)側(cè)骨碎片的數(shù)量和延伸的范圍對(duì)骨折穩(wěn)定性的影響發(fā)現(xiàn)，當(dāng)后內(nèi)側(cè)骨碎片的數(shù)量超過2個(gè)且范圍超過75%時(shí)，頸干角會(huì)發(fā)生變化，導(dǎo)致術(shù)后患肢短縮和骨折的塌陷。手術(shù)技術(shù)同樣決定手術(shù)的成敗，骨折復(fù)位質(zhì)量主要依據(jù)Baumgaertner標(biāo)準(zhǔn)和Matta評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判定，良好的骨折復(fù)位可顯著降低術(shù)后不良事件的發(fā)生率［6，12］。Morvan 等［24］研究同樣表明，骨折復(fù)位質(zhì)量與內(nèi)固定失敗具有顯著相關(guān)性。尖頂距值是預(yù)測(cè)螺旋刀片切出的重要因素，尖頂距＜25 mm可以顯著降低切出風(fēng)險(xiǎn)［4］。Caruso 等［25］的研究表明，當(dāng)尖頂距＞30.7 mm時(shí)，螺旋刀片切出的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。Wang等［26］發(fā)現(xiàn)，通過調(diào)整螺旋刀片導(dǎo)針與主釘?shù)念i干角和前傾角可以獲得更好的尖頂距值，術(shù)后療效更優(yōu)。本研究結(jié)果還顯示：骨質(zhì)疏松是PFNA內(nèi)固定術(shù)后失敗的危險(xiǎn)因素，而唑來膦酸是防止內(nèi)固定術(shù)后失敗的保護(hù)性因素。由于骨質(zhì)疏松的存在，骨的脆性增加，導(dǎo)致骨折產(chǎn)生的碎片較多，骨折類型更加復(fù)雜，對(duì)內(nèi)固定的穩(wěn)定性和承受壓力負(fù)荷能力要求更高，同時(shí)增加內(nèi)固定松動(dòng)、切出和二次骨折的風(fēng)險(xiǎn)［22］。唑來膦酸是抑制骨吸收的雙磷酸鹽類藥物，可以提高骨密度，改善骨質(zhì)疏松和骨骼的生物力學(xué)強(qiáng)度，為內(nèi)固定術(shù)后失敗的保護(hù)因素［7］。另外，本研究表明合并內(nèi)科疾病是PFNA內(nèi)固定術(shù)后失敗的危險(xiǎn)因素。糖尿病和腎功能不全等內(nèi)科疾病可影響骨折的愈合過程，而呼吸系統(tǒng)疾病和循環(huán)系統(tǒng)疾病可顯著影響術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗率顯著增高［20］。

本研究共納入14篇文獻(xiàn)均為回顧性病例對(duì)照研究，沒有低質(zhì)量報(bào)告，且各個(gè)研究的同質(zhì)性較高，通過對(duì)骨折穩(wěn)定性和尖頂距等指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè)，尚無明顯發(fā)表偏倚。但本研究同樣存在一定的局限性：（1）本研究文獻(xiàn)檢索策略制定不全面，可能導(dǎo)致文獻(xiàn)搜集不全；（2）納入文獻(xiàn)的隨訪時(shí)間不一致，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚；（3）本研究納入各別文獻(xiàn)樣本量較低，尤其是內(nèi)固定失敗組，可能產(chǎn)生一定的偏倚；（4）本研究只納入了中英文兩種語(yǔ)言，可能存在發(fā)表偏倚。

綜上所述，骨折穩(wěn)定性、骨折復(fù)位質(zhì)量、尖頂距、骨質(zhì)疏松、外側(cè)壁完整性和合并內(nèi)科疾病均為PFNA內(nèi)固定術(shù)后失敗的危險(xiǎn)因素。對(duì)于不穩(wěn)定性骨折和骨質(zhì)疏松的患者，應(yīng)引起注意，需提高手術(shù)技術(shù)，術(shù)中需做到恢復(fù)股骨的頸干角和前傾角，確保正、側(cè)位X線片顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好，必要時(shí)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，如唑來膦酸的使用。而合并內(nèi)科疾病的患者，需積極治療，以降低內(nèi)固定失敗率，提高患者生活質(zhì)量。