□文/楊孝盼 施坤玉 廖艷梅 張曉霞

（1.蘇州城市學(xué)院；2.蘇州大學(xué) 江蘇·蘇州）

［提要］ 近年來，在需求和政策推動(dòng)下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的數(shù)量、規(guī)?？焖侔l(fā)展，適度競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)格局初見端倪。但進(jìn)一步調(diào)研發(fā)現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)存在服務(wù)產(chǎn)品層次不高、創(chuàng)新動(dòng)力不足等問題，不能滿足失能老人，尤其是居家失能老人多元化服務(wù)需求。本文選取蘇州市常熟陽光護(hù)理院作為代表性個(gè)案，運(yùn)用產(chǎn)品空間理論剖析其高品質(zhì)服務(wù)供給的內(nèi)在機(jī)制，并提出促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型升級(jí)可能方向和路徑。

一、研究設(shè)計(jì)

（一）背景。據(jù)調(diào)查，我國失能半失能老人約4，063 萬人，長(zhǎng)期照護(hù)需求日漸增加，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在長(zhǎng)壽時(shí)代不可或缺。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)自2017 年在蘇州試行，推動(dòng)了蘇州長(zhǎng)期照護(hù)體系的發(fā)展，護(hù)理型床位占比增至53.5%，發(fā)展較好。但面對(duì)“銀發(fā)浪潮”，仍存在許多問題，尤其是在服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)形式、服務(wù)水平上不能滿足居家失能老人的需求，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)一步拓展、提升服務(wù)層次的動(dòng)力不足。本研究基于產(chǎn)品空間理論，借助實(shí)證研究的方法揭示醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)營機(jī)制、影響服務(wù)層次躍遷的因素，探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型升級(jí)的可能方向和路徑，滿足失能人員的多樣化需求。

（二）研究意義

1、社會(huì)意義。本文以常熟陽光護(hù)理院為研究對(duì)象，依據(jù)產(chǎn)品空間理論對(duì)其進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，不僅能為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的發(fā)展提供幫助，促進(jìn)其服務(wù)產(chǎn)品的轉(zhuǎn)型升級(jí)，讓服務(wù)對(duì)象享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)照護(hù)；還能為蘇州市醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)未來規(guī)劃提供新思路，促進(jìn)本土乃至全國長(zhǎng)期照護(hù)體系產(chǎn)業(yè)化發(fā)展。

2、理論意義。目前產(chǎn)品空間理論主要集中在進(jìn)出口貿(mào)易、制造業(yè)的轉(zhuǎn)型升級(jí)上，我們將其引入醫(yī)養(yǎng)服務(wù)產(chǎn)品，豐富該理論在公共產(chǎn)品領(lǐng)域的運(yùn)用與實(shí)踐。

（三）研究對(duì)象。本課題重點(diǎn)分析、研究醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型升級(jí)的路徑，這就要求研究對(duì)象要具有典型性，基于這一標(biāo)準(zhǔn)，課題組最終選擇了常熟陽光護(hù)理院為研究對(duì)象，理由如下：

1、成立過程及模式具有代表性。常熟陽光護(hù)理院成立于2016 年，是私人注資租借原有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改建而成的一家民營非盈利性養(yǎng)老服務(wù)場(chǎng)所。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式上，采取了普遍的集中照護(hù)；在服務(wù)提供上，基本的照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目齊全，與本地文化融合發(fā)展，并開發(fā)出一些選擇性的增值服務(wù)。

2、社會(huì)關(guān)注度較高。常熟陽光護(hù)理院成立以來，吸引了多方專家和政府部門前去參觀、指導(dǎo)工作。2020 年1 月，江蘇省老齡產(chǎn)業(yè)協(xié)會(huì)張建平對(duì)其護(hù)理文化表示肯定；承辦“全國百強(qiáng)養(yǎng)老院”系列活動(dòng)，其知名度進(jìn)一步提高。

（四）研究方法

1、文獻(xiàn)研究法。課題組搜集、閱讀關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和產(chǎn)品空間相關(guān)文獻(xiàn)資料，全面了解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合現(xiàn)狀和發(fā)展模式，對(duì)資料進(jìn)行整理分析逐步形成理性認(rèn)識(shí)；通過政府公開信息、新聞報(bào)道等渠道全面了解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)情況。

2、訪談法。課題組制定合理、可操作性的訪談提綱，對(duì)蘇州市衛(wèi)健部門工作人員、包括常熟陽光護(hù)理院在內(nèi)的多家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的工作人員、部分服務(wù)對(duì)象進(jìn)行深入訪談，了解政府部門、從業(yè)者對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老發(fā)展的看法和規(guī)劃，以及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施過程中切實(shí)解決的問題和需要優(yōu)化的地方。

3、實(shí)地觀察法。小組成員前往常熟陽光護(hù)理院，在獲得負(fù)責(zé)人同意的情況下深入機(jī)構(gòu)內(nèi)部進(jìn)行觀察，了解最真實(shí)的情況。

4、個(gè)案研究法。以常熟陽光護(hù)理院為研究對(duì)象，結(jié)合機(jī)構(gòu)運(yùn)行的實(shí)際情況展開分析、討論，從實(shí)際案例切入，引出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)面臨的問題，并提出應(yīng)對(duì)之策。

二、文獻(xiàn)綜述和理論構(gòu)建

（一）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)研究綜述。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在我國剛剛起步，對(duì)我國養(yǎng)老事業(yè)具有很大的促進(jìn)作用，因而學(xué)界對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)諸多方面討論熱度一直居高不下。陽義南（2021）從社會(huì)保障制度與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間銜接阻礙的角度，探討進(jìn)行政策引導(dǎo)解決銜接阻礙，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展。薛鐳、安嫻、王崢、吳君毅（2019）通過SWOT 框架系統(tǒng)分析基于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)支持的優(yōu)劣勢(shì)以及機(jī)遇威脅。張瓊月、蔣運(yùn)蘭、李穎馨、胡月（2019）以多中心治理理論為基礎(chǔ)，構(gòu)建“焦點(diǎn)”連接醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式，從而解決目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合合作模式管理不足，創(chuàng)新出新模式。學(xué)界目前對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的研究集中于其服務(wù)模式和所遇困境的分析。

（二）產(chǎn)品空間結(jié)構(gòu)理論概述。Hausmann 與Klinger 基于Balassa 構(gòu)建的顯示性比較優(yōu)勢(shì)，顯示性比較優(yōu)勢(shì)產(chǎn)品即企業(yè)生產(chǎn)的核心產(chǎn)品，提出了產(chǎn)品空間理論。該理論指出產(chǎn)品涉及物質(zhì)資本、人力資本以及知識(shí)技能等要素投入，假使兩者產(chǎn)品之間生產(chǎn)稟賦相似，則產(chǎn)品相關(guān)性較強(qiáng)，進(jìn)行生產(chǎn)轉(zhuǎn)換較為容易。企業(yè)作為追求利益最大化的主體，當(dāng)轉(zhuǎn)換的目標(biāo)產(chǎn)品收益大于當(dāng)前生產(chǎn)產(chǎn)品收益和進(jìn)行產(chǎn)品開發(fā)的成本之和，會(huì)被驅(qū)動(dòng)進(jìn)行產(chǎn)品轉(zhuǎn)換升級(jí)。該理論用鄰近度表示產(chǎn)品之間距離，鄰近度即企業(yè)能夠?qū)崿F(xiàn)兩種產(chǎn)品生產(chǎn)轉(zhuǎn)化的可能性，鄰近度越大，生產(chǎn)兩產(chǎn)品的生產(chǎn)稟賦結(jié)構(gòu)更為相似，產(chǎn)品之間更容易轉(zhuǎn)化。

（三）產(chǎn)品空間結(jié)構(gòu)應(yīng)用研究綜述。產(chǎn)品空間結(jié)構(gòu)理論將生產(chǎn)知識(shí)和能力納入了產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)分析當(dāng)中，為目前學(xué)者所關(guān)注研究。Balassa（1965）提出了顯示性比較優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)體出口競(jìng)爭(zhēng)測(cè)量，為產(chǎn)品空間結(jié)構(gòu)理論奠定基礎(chǔ)；Hausmann 與Klinger（2007）提出了產(chǎn)品空間理論，從產(chǎn)品所需的物質(zhì)資本、人力資本、知識(shí)技能等要素分析產(chǎn)品之間的距離。國內(nèi)學(xué)者于2008 年開始，將產(chǎn)品空間理論應(yīng)用于國際貿(mào)易比較和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)升級(jí)分析。曾世宏、鄭江淮（2008）利用產(chǎn)品空間結(jié)構(gòu)理論對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，并闡明產(chǎn)品要素稟賦中政府產(chǎn)業(yè)政策對(duì)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的重要性。賈晗湘（2018）以產(chǎn)品空間結(jié)構(gòu)解釋中等收入國家經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的理論框架，從能力提升幅度、比較優(yōu)勢(shì)演化以及產(chǎn)品轉(zhuǎn)化能力影響落入“中等收入陷阱”風(fēng)險(xiǎn)三個(gè)方面分析產(chǎn)品空間結(jié)構(gòu)影響中等收入國家長(zhǎng)期經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。

（四）產(chǎn)品空間結(jié)構(gòu)理論下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)產(chǎn)品模型構(gòu)建。本文根據(jù)產(chǎn)品空間理論，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)提供服務(wù)產(chǎn)品所需的政策、技術(shù)、市場(chǎng)和資源水平條件等生產(chǎn)要素稟賦進(jìn)行分析，得出各類產(chǎn)品所處的能力稟賦層次。依照所提供產(chǎn)品能力稟賦層次的高低，由低到高將服務(wù)產(chǎn)品劃分為生活照料服務(wù)、基本的護(hù)理服務(wù)和選擇性的增值服務(wù)三類。將常熟陽光護(hù)理院提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)產(chǎn)品與蘇州市整個(gè)地區(qū)提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)產(chǎn)品地區(qū)進(jìn)行比較，得出該機(jī)構(gòu)具有比較優(yōu)勢(shì)服務(wù)產(chǎn)品。并將常熟陽光護(hù)理院的優(yōu)勢(shì)產(chǎn)品的生產(chǎn)要素稟賦，和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)發(fā)展水平較高機(jī)構(gòu)所提供的優(yōu)勢(shì)產(chǎn)品所需要的要素稟賦進(jìn)行比較，得到兩種產(chǎn)品生產(chǎn)要素稟賦之間的差距，對(duì)產(chǎn)生差距的原因進(jìn)行分析，以期實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)水平提升。

三、產(chǎn)品空間視角下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)個(gè)案實(shí)踐

（一）機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況。常熟陽光護(hù)理院是常熟一家民辦護(hù)理院，成立于2016 年，位于常熟市虞山鎮(zhèn)青墩塘路6 號(hào)，占地面積約7，384 平方米，總建筑面積為15，113.45 平方米。作為發(fā)展比較成熟的民辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，常熟陽光護(hù)理院共有四層：一層為護(hù)理區(qū)，二至四層包括門診、康復(fù)科室、康復(fù)病區(qū)、治療室、評(píng)定室、檢驗(yàn)科、影像科、臨終關(guān)懷科等；四層為康養(yǎng)區(qū)，設(shè)有齊全的養(yǎng)老設(shè)施與康養(yǎng)房間；一樓東側(cè)為行政辦公區(qū)，一樓西側(cè)為餐廳。該機(jī)構(gòu)擁有先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和齊全的基礎(chǔ)設(shè)施，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)適中，其宗旨為“為天下兒女盡孝，幫世上父母解難，為黨和政府分憂”。共有床位400 張，截至2021 年12 月入住床位395 張，入住率高達(dá)98%。

（二）機(jī)構(gòu)基本情況

1、服務(wù)內(nèi)容。常熟陽光護(hù)理院一方面提供面向所有老人的生活護(hù)理；另一方面是為失能失智老人以及申請(qǐng)了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的老人提供長(zhǎng)期護(hù)理的項(xiàng)目。就目前來說，常熟陽光護(hù)理院提供的服務(wù)，其中生活照料服務(wù)有安全護(hù)理、晨間護(hù)理、晚間護(hù)理、溫水擦浴、進(jìn)食等；基本的護(hù)理服務(wù)有排泄護(hù)理、皮膚藥物的擦涂等；選擇性的增值服務(wù)有面對(duì)新老人開展的熟悉環(huán)境、談心、精神慰藉、情緒的穩(wěn)定等服務(wù)產(chǎn)品。尤其是在選擇性的增值服務(wù)這一點(diǎn)上，如果老人想要，護(hù)理院里面老人可以一起讀詩、一起跳舞、一起過節(jié)日，氛圍輕松愉快。

2、內(nèi)部管理。常熟陽光護(hù)理院是按照不同樓層分配人員，每一樓層是按照疾病的種類進(jìn)行的劃分。并且每個(gè)樓層都配有一支專業(yè)的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、一支護(hù)士團(tuán)隊(duì)、一支護(hù)理人員團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)大概配備4～5 位醫(yī)生、5～6 位護(hù)士、8～9 名護(hù)理人員。（表 1）

表1 2021 年常熟陽光護(hù)理院的人力資源狀況一覽表

其中，護(hù)理員的學(xué)歷中專科占比較大，并且年齡偏大，但是多來源于本地，工作經(jīng)驗(yàn)豐富，適應(yīng)于本土化的需要。對(duì)于護(hù)理員的資格考核，每年機(jī)構(gòu)都會(huì)派符合考核條件的護(hù)理員進(jìn)行培訓(xùn)和考察，直到完成考核，拿到證書。

在全院的建設(shè)上，每位員工都要知悉和了解員工手冊(cè)，手冊(cè)上寫有機(jī)構(gòu)的服務(wù)理念、每位員工的職責(zé)，并且設(shè)置一定的激勵(lì)機(jī)制，激發(fā)全體人員共建共治。比如，“對(duì)本院工作提出合理化建議，并被采納又經(jīng)實(shí)踐證明了的，獎(jiǎng)勵(lì)20～50 元”“評(píng)上院內(nèi)、鎮(zhèn)以及各條線先進(jìn)的，獎(jiǎng)500～1，000 元”，其中針對(duì)醫(yī)護(hù)人員的例如“醫(yī)護(hù)人員由于主觀原因，發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)，每次扣10～50 元，發(fā)生醫(yī)療事故者，扣200～500 元，并根據(jù)情節(jié)輕重另行處理”等，這些是機(jī)構(gòu)經(jīng)過全院醫(yī)護(hù)人員的同意設(shè)置的激勵(lì)制度。

（三）機(jī)構(gòu)的經(jīng)營特色

1、服務(wù)清單的動(dòng)態(tài)管理。常熟陽光護(hù)理院在服務(wù)的提供上不是采用固定制，而是在所有的服務(wù)中設(shè)置一塊選擇性的增值服務(wù)，這樣就可以根據(jù)護(hù)理院的反映，以及日常生活中老人的需求來做一個(gè)調(diào)整。護(hù)理院對(duì)于自身服務(wù)的動(dòng)態(tài)調(diào)整是很有信心的，下面為調(diào)研組針對(duì)服務(wù)清單的訪談筆錄。

調(diào)研組：請(qǐng)問一下，我們護(hù)理院提供的服務(wù)項(xiàng)目是固定的還是會(huì)有改變？

周院長(zhǎng)：我們的服務(wù)是會(huì)調(diào)整的，肯定不是固定這些的，我們會(huì)根據(jù)老人或者家屬的建議來改進(jìn)我們的服務(wù)，并且我們護(hù)理員在照顧的過程中也會(huì)有一定的反饋。就比如說，有一次老人偷偷帶食物吃，但是那是他不能吃的，被我們發(fā)現(xiàn)了，我們就把對(duì)食物的檢查列入服務(wù)里面了。不然的話，出了事情，責(zé)任是很大的。

調(diào)研組：請(qǐng)問一下，所有的服務(wù)都是每天必須提供給老人嗎？

周院長(zhǎng)：不是的，我們是為老人提供一份完整的項(xiàng)目清單，一方面征求老人以及老人的家人的意見；另一方面有我們專業(yè)的護(hù)理員的判斷，這樣來為老人提供，每天提供了什么服務(wù)都會(huì)在清單上勾畫出來。如果全部都提供，有些老人不需要，這不就浪費(fèi)了嘛！

2、文化氛圍。在常熟陽光護(hù)理院，不管是從院長(zhǎng)還是保安都拿護(hù)理院的老人當(dāng)作家人一樣，都會(huì)在一起親切地聊天，不像醫(yī)院一樣是醫(yī)生和病人的關(guān)系，也不像是雇傭關(guān)系，而是一種家人之間的相處和生活。

護(hù)理院每個(gè)節(jié)日都會(huì)給老人舉辦活動(dòng)，比較普遍的節(jié)日有中秋節(jié)、元旦等。針對(duì)比較傳統(tǒng)的老人，護(hù)理院也會(huì)考慮到，比如說重陽節(jié)、冬至等；針對(duì)比較與時(shí)俱進(jìn)的老人，護(hù)理院會(huì)舉辦父親節(jié)、母親節(jié)、圣誕節(jié)等，表達(dá)對(duì)老人的祝愿，給老人送上康乃馨，在平安夜會(huì)給老人送蘋果等。

在普通的日常生活當(dāng)中，護(hù)理院會(huì)定期舉辦讀詩活動(dòng)、毛筆字、老年舞蹈等，護(hù)理員把這些活動(dòng)告訴老人，邀請(qǐng)老人參加，遵循老人的意見。特別是新冠肺炎疫情下，這些精神文化活動(dòng)在人們的生活當(dāng)中起到非常重要的作用。

3、科學(xué)管理

（1）醫(yī)護(hù)資源配置。常熟陽光護(hù)理院每個(gè)樓層是按疾病的種類入住，其中護(hù)理室主要集中在一樓。它擁有較為專業(yè)的護(hù)理和醫(yī)療水平，參照公立醫(yī)院老年科的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立科室。在護(hù)理方面，設(shè)置護(hù)理部（護(hù)理病區(qū)、護(hù)工部）、院感科；在醫(yī)療方面設(shè)置臨床科、康復(fù)科、藥劑科、影像科（B 超室、放射科）、功能科、預(yù)防保健科、檢驗(yàn)科等。

（2）組織架構(gòu)的科學(xué)性。常熟陽光護(hù)理院除了設(shè)置普通的整個(gè)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行組織架構(gòu)以外，還設(shè)置了安全工作組織架構(gòu)。機(jī)構(gòu)設(shè)置包括醫(yī)療、行政、后勤、財(cái)務(wù)四個(gè)大的組織部門，這四個(gè)部門都由院長(zhǎng)統(tǒng)籌管理。在醫(yī)療下面設(shè)有醫(yī)護(hù)部和護(hù)理部。醫(yī)護(hù)部主要負(fù)責(zé)各個(gè)科室，護(hù)理部主要負(fù)責(zé)護(hù)理病區(qū)和護(hù)工的管理。行政下面設(shè)置的有院部辦公室、咨詢接待室、評(píng)估室、人事科、檔案室、社會(huì)工作室、心理咨詢室。后勤下面設(shè)有消控室、電工室、保衛(wèi)室、營養(yǎng)膳食科、洗衣房以及負(fù)責(zé)采購和倉庫的總務(wù)科。

（四）成功之道

1、政策支持

（1）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的支持。常熟市從2018 年10 月正式實(shí)施長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度，試點(diǎn)兩年來，常熟市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了全員覆蓋，應(yīng)保盡保。截至目前，我市累計(jì)受理參保人員申請(qǐng)近3，952 人次，上門評(píng)估3，455 人次，3，028 名待遇享受對(duì)象累計(jì)享受待遇約1，098.3 萬元。同時(shí)，護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)也得到快速發(fā)展，截至目前，常熟市共有住院護(hù)理機(jī)構(gòu)12家，居家護(hù)理機(jī)構(gòu)8 家。

（2）民政運(yùn)營補(bǔ)貼。2017 年，常熟出臺(tái)《常熟市養(yǎng)老服務(wù)專項(xiàng)資金管理辦法》通知，進(jìn)一步完善常熟養(yǎng)老服務(wù)體系，規(guī)范養(yǎng)老服務(wù)專項(xiàng)資金的使用，加強(qiáng)資金的監(jiān)管、提高資金使用效益。其中，《通知》規(guī)定民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為自有房屋開辦的，市財(cái)政按2 萬元/床給予一次性建設(shè)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼，利用非自有房屋開辦的，建設(shè)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為1 萬元/床；本市戶籍老人的，經(jīng)第三方組織評(píng)估，分為介護(hù)、介助和生活自理三類，分別給予每人每月 200 元、150 元和100 元的床位運(yùn)行補(bǔ)貼，補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)由市財(cái)政全額負(fù)擔(dān)。（表2）

表2 2017 年民辦養(yǎng)老護(hù)理院的民政運(yùn)營補(bǔ)貼一覽表

2、資源環(huán)境。常熟陽光護(hù)理院是依托之前的養(yǎng)老院發(fā)展起來的，在基本的建設(shè)上，對(duì)于成立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)很具有優(yōu)勢(shì)。首先，場(chǎng)地資源充足。常熟陽光護(hù)理院在原有場(chǎng)地的基礎(chǔ)上，進(jìn)行場(chǎng)地規(guī)劃，周圍資源環(huán)境較好，有方便購物的商場(chǎng)，并且毗鄰常熟市第二人民醫(yī)院和市120 急救中心。其次，設(shè)施設(shè)備齊全。常熟陽光護(hù)理院擁有一系列相關(guān)設(shè)施設(shè)備，并配備一定的床位。另外，常熟陽光護(hù)理院環(huán)境優(yōu)美、空氣清新、綠化充足，擁有一個(gè)舒適的地理環(huán)境。

3、人力技術(shù)保障。護(hù)理員作為一種重要的人力資源，影響著機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，也關(guān)系著入住老人是否可以在機(jī)構(gòu)“老有所養(yǎng)”。提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理員專業(yè)化程度，須從加大對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員的教育投資入手，強(qiáng)護(hù)理員專業(yè)培訓(xùn)，增強(qiáng)自身專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)和專業(yè)技能的培養(yǎng)，其經(jīng)濟(jì)價(jià)值會(huì)隨時(shí)間而上升。

在人力上，常熟陽光護(hù)理院的管理人員和護(hù)理人員較為齊全、專業(yè)。常熟陽光護(hù)理院的管理人員大多是經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)人員或退休人員，如醫(yī)院護(hù)士長(zhǎng)等。此外，常熟陽光護(hù)理院擁有一批經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)與定期培訓(xùn)的護(hù)理人員，而且具有“本地特色”——絕大多數(shù)護(hù)理人員都是本地人，更易與機(jī)構(gòu)內(nèi)的老人溝通，也更了解當(dāng)?shù)乩先说纳盍?xí)慣。除此之外，常熟陽光護(hù)理院有專門的人員對(duì)網(wǎng)絡(luò)信息進(jìn)行管理、維護(hù)，方便護(hù)理院及時(shí)了解信息，對(duì)現(xiàn)有問題進(jìn)行改進(jìn)。

四、困境與路徑

本課題針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型升級(jí)面臨的困境，主要從四個(gè)稟賦條件提出相應(yīng)的路徑，即構(gòu)建良好的政策環(huán)境、技術(shù)環(huán)境、市場(chǎng)環(huán)境與資源環(huán)境，基于產(chǎn)品空間理論，對(duì)服務(wù)產(chǎn)品進(jìn)行分層，開發(fā)更多的選擇性的增值服務(wù)，進(jìn)而提升產(chǎn)品與機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)力。（圖1）

圖1 本課題機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型升級(jí)總體研究思路圖

（一）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型升級(jí)面臨的困境

1、轉(zhuǎn)型升級(jí)動(dòng)力不足，服務(wù)產(chǎn)品層次低。目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)更多的是選擇擴(kuò)張而不愿進(jìn)行轉(zhuǎn)型，主要原因是轉(zhuǎn)型的成本太高、風(fēng)險(xiǎn)與不確定性太大，并且機(jī)構(gòu)躍遷的鄰近度較小、難度大，因而無法提供更多的選擇性增值服務(wù)產(chǎn)品。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)目前提供的服務(wù)層次較淺，機(jī)構(gòu)內(nèi)部提供的服務(wù)產(chǎn)品通常更多停留在生活照料服務(wù)和基本護(hù)理服務(wù)上，在選擇性增值服務(wù)上還有很大的發(fā)展空間。對(duì)于居家失能老人提供的服務(wù)也十分匱乏，一些需求度高的服務(wù)如社區(qū)上門服務(wù)、急性服務(wù)、減壓服務(wù)、喘息服務(wù)、夜間巡護(hù)服務(wù)等都較為缺乏。正是因?yàn)榻^大部分的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都是提供這些層次較淺、內(nèi)容有限的服務(wù)，所以導(dǎo)致機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型升級(jí)動(dòng)力不足。

2、科學(xué)管理不足，相關(guān)技術(shù)待發(fā)展?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)的迅速發(fā)展，使得“互聯(lián)網(wǎng)+”成為一種趨勢(shì)。然而，由于機(jī)構(gòu)普遍認(rèn)為其工作人員管理方面做的準(zhǔn)備充足、能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)老人問題，所以目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大都停留在人工養(yǎng)老階段上，缺乏信息共享平臺(tái)，資源難以融合，存在信息壁壘。此外，機(jī)構(gòu)引入的智能養(yǎng)老設(shè)備也較少，使得機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)內(nèi)容有限，人力資源耗費(fèi)大。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在人工智能和相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)方面亟待發(fā)展。

3、專業(yè)人才資源不足。目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏專業(yè)的人才資源。一方面缺少高素質(zhì)管理人才，當(dāng)前，大多數(shù)機(jī)構(gòu)（特別是民營）的管理者都是已退休的相關(guān)人才；另一方面缺少高質(zhì)量的醫(yī)護(hù)人員，相關(guān)專業(yè)的畢業(yè)生由于薪酬較低、職業(yè)發(fā)展空間有限等原因，并不會(huì)選擇在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)就業(yè)，而現(xiàn)在的機(jī)構(gòu)護(hù)理人員主要是年齡偏大、文化程度較低的人員，并不能達(dá)到專業(yè)人才的高度。并且，由于工作艱苦、待遇不高，造成護(hù)理人員離職率和流動(dòng)性較高。

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型升級(jí)發(fā)展路徑

1、構(gòu)建良好政策環(huán)境，促進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。首先，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展離不開政府的支持，如果能夠有較好的政策環(huán)境，那么將會(huì)降低機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)型升級(jí)成本及不確定性。因此，政府應(yīng)該通過加大補(bǔ)貼力度、稅費(fèi)減免、土地場(chǎng)所供應(yīng)和轉(zhuǎn)移支付等給予機(jī)構(gòu)政策優(yōu)惠，減輕機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，激發(fā)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型升級(jí)動(dòng)力。并且，衛(wèi)生健康部門、民政部門與老齡會(huì)應(yīng)該建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，減少獨(dú)立管理與低效率，共同推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。其次，政府應(yīng)該建立有效的市場(chǎng)機(jī)制，改善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)環(huán)境，促進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。此外，政府還應(yīng)積極幫助機(jī)構(gòu)進(jìn)入社區(qū)，充分利用社區(qū)資源，使機(jī)構(gòu)依托社區(qū)信息開展上門服務(wù)，對(duì)“服務(wù)清單”進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，進(jìn)一步開發(fā)選擇性增值服務(wù)，實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)型升級(jí)。

2、推進(jìn)科學(xué)技術(shù)發(fā)展，打造智慧平臺(tái)。在信息化時(shí)代與科技進(jìn)步的背景下，機(jī)構(gòu)可以充分利用先進(jìn)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)籌手段打造能夠?yàn)槔夏耆颂峁┒鄻踊?、多層次服?wù)的智慧養(yǎng)老平臺(tái)，優(yōu)化養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容與質(zhì)量，為選擇性的增值服務(wù)提供一個(gè)更好的平臺(tái)。還可以借鑒上海、日本，引入智能設(shè)備，如智能家居設(shè)備、老年人定位儀產(chǎn)品等，實(shí)現(xiàn)智能家居與生活輔助、安全檢測(cè)與定位服務(wù)、機(jī)器人與輔助技術(shù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療與健康管理、社會(huì)聯(lián)系與心理關(guān)愛的緊密結(jié)合。通過先進(jìn)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)籌，還能彌補(bǔ)人力服務(wù)養(yǎng)老資源不足的缺陷，實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理?？傊?，推進(jìn)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用是構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合轉(zhuǎn)型升級(jí)技術(shù)環(huán)境的必要舉措。

3、培養(yǎng)專業(yè)人才資源，提升產(chǎn)品質(zhì)量。本課題組認(rèn)為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)型升級(jí)離不開專業(yè)人才的培養(yǎng)。一方面要高度重視對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合經(jīng)營人才的培養(yǎng)，并在一定程度上提高管理者的待遇，吸引相關(guān)人才前往機(jī)構(gòu)工作；另一方面要建立專業(yè)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)護(hù)人才隊(duì)伍。機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立薪酬激勵(lì)制度，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)護(hù)人員的收入，增加員工福利；鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員考取各種相關(guān)證書，根據(jù)員工的證書級(jí)別和技能水平高低實(shí)行分梯度補(bǔ)貼。完善醫(yī)護(hù)人員的資格審查、職稱評(píng)定體系，提升職業(yè)發(fā)展空間；對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)以及外派學(xué)習(xí)，打造專業(yè)的人才隊(duì)伍。

綜上所述，本文介紹了常熟陽光護(hù)理院的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的情況，分析了常熟陽光護(hù)理院內(nèi)部養(yǎng)老服務(wù)的產(chǎn)品供給目前存在的問題，主要有三個(gè)方面：產(chǎn)品層次較低、科學(xué)技術(shù)支持不夠以及專業(yè)人員的供給嚴(yán)重不足。針對(duì)上述問題，課題小組通過文獻(xiàn)研究和思考，從機(jī)構(gòu)內(nèi)部產(chǎn)品供給層次出發(fā)，促進(jìn)機(jī)構(gòu)通過服務(wù)產(chǎn)品層次提升機(jī)構(gòu)發(fā)展的內(nèi)生動(dòng)力，滿足更多老年人的需求。我們相信，通過不斷地改革創(chuàng)新養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)行模式，將理論應(yīng)用于實(shí)踐，未來老年人的晚年生活將更加有保障。