——張永芳 吳永明 王勝男 王 遙 譚 燕 姜安琪 劉國娥 潘速躍

質(zhì)控中心是對醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理與控制的機構(gòu)，旨在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[1]。2013年，原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦損傷質(zhì)控評價中心(以下簡稱“國家中心”)發(fā)表了我國第一版《腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范(成人質(zhì)控版)》[2]。2019年，國家中心基于腦死亡判定病例質(zhì)控分析，對第一版標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范進(jìn)行了修訂與完善，發(fā)表了第二版《中國成人腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)范》[3]。為規(guī)范化開展腦死亡判定工作，國家中心在全國范圍內(nèi)對相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核，并推動成立了12個省級腦損傷質(zhì)控評價中心[4]。

腦損傷質(zhì)控評價中心的建立為規(guī)范化開展腦死亡判定提供了良好的平臺[5]。隨著腦死亡判定工作和人體器官捐獻(xiàn)工作的相繼展開，各醫(yī)院提交的腦死亡病例不斷增加，質(zhì)控體量也隨之增大。對腦死亡病例進(jìn)行有效的質(zhì)控與管理，可促進(jìn)腦死亡判定規(guī)范化，保障器官捐獻(xiàn)工作安全、平穩(wěn)開展。廣東省是全國器官移植和腦死亡判定病例數(shù)量較多的省份。本研究回顧性分析了廣東省腦損害評估質(zhì)量控制中心(以下簡稱“廣東省中心”)2013年—2020年腦死亡判定相關(guān)數(shù)據(jù)，探討質(zhì)控難點，提出質(zhì)控策略。

1 資料來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源于國家中心構(gòu)建的我國腦死亡判定質(zhì)量控制信息平臺，包括：(1)2013年—2020年每年廣東省中心質(zhì)控的腦死亡病例數(shù)量；(2)2017年—2020年腦死亡病例質(zhì)控指標(biāo)。包括腦死亡判定先決條件、臨床評估、自主呼吸激發(fā)試驗(Apnea Test,AT)、腦電圖(Electroencephalogram，EEG)、短潛伏期體感誘發(fā)電位(Short Latency Somatosensory Evoked Potentials，SLSEP)、經(jīng)顱多普勒超聲(Transcranial Doppler，TCD)的實施率/完成率/符合率，共15項指標(biāo)。根據(jù)2020版《腦損傷質(zhì)控評價中心工作手冊》，實施率是指腦死亡判定實施該項評估的例數(shù)占同期腦死亡判定總例數(shù)的比例；完成率是指腦死亡判定完成該項評估的例數(shù)占同期腦死亡判定中實施此項評估總例數(shù)的比例；符合率是指此項評估結(jié)果符合腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的例數(shù)占同期腦死亡判定總例數(shù)的比例。需說明的是，腦死亡病例質(zhì)控指標(biāo)是基于腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)先決條件、臨床評估、自主呼吸激發(fā)試驗、確認(rèn)實驗4個方面制定的[3]。

1.2 數(shù)據(jù)處理方法

從腦死亡判定質(zhì)量控制信息平臺收集腦死亡病例數(shù)據(jù)，應(yīng)用Excel軟件進(jìn)行匯總計算。

2 結(jié)果

2.1 腦死亡質(zhì)控病例體量變化

如圖1所示，2013年—2020年廣東省中心腦死亡質(zhì)控病例數(shù)量總體呈上升趨勢。2013年廣東省中心腦死亡質(zhì)控體量0例，2020年質(zhì)控體量增長至507例，占全國體量的52.05%。

圖1 2013年-2020年廣東省中心腦死亡病例質(zhì)控例數(shù)變化情況

2.2 腦死亡質(zhì)控指標(biāo)情況

2017年—2020年廣東省腦死亡質(zhì)控指標(biāo)結(jié)果如圖2所示。廣東省中心質(zhì)控的腦死亡病例中：先決條件符合率為84.85%～100.00%；臨床評估符合率逐年增長，2020年增長至97.18%；自主呼吸激發(fā)試驗符合率從23.08%增長至98.50%，年均增長18.85%；確認(rèn)試驗評估方面，EEG評估符合率從26.67%提升至99.26%，年均增長18.14%，SLSEP評估符合率從30.77%提升至99.24%，TCD評估符合率為57.14%～61.63%，兩項確認(rèn)試驗覆蓋率為93.33%～99.58%。

圖2 2017年-2020年廣東省中心腦死亡病例質(zhì)控指標(biāo)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，廣東省中心腦死亡質(zhì)控病例體量呈逐年上升趨勢。其中，2020年廣東省中心質(zhì)控體量約占全國的50%。臨床評估及自主呼吸激發(fā)試驗符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)的比例均呈逐年增長趨勢。這提示：廣東省臨床醫(yī)師對于腦死亡判定操作逐漸成熟，且腦死亡判定流程逐步規(guī)范化。為進(jìn)一步提高腦死亡病例質(zhì)控工作效率與質(zhì)量，在分析大體量腦死亡病例質(zhì)控難點基礎(chǔ)上，結(jié)合既往腦死亡病例質(zhì)控經(jīng)驗，提出了針對性策略。

3.1 大體量腦死亡病例質(zhì)控難點

一是醫(yī)院上報腦死亡病例不及時。醫(yī)院提交腦死亡病例的工作，大多由臨床醫(yī)務(wù)人員兼職完成。一旦醫(yī)院質(zhì)控病例不能及時提交，廣東省中心質(zhì)控人員對病例的質(zhì)控工作也將延遲。若醫(yī)院未能及時收到質(zhì)控反饋意見，會導(dǎo)致同一質(zhì)控問題重復(fù)出現(xiàn)，從而影響腦死亡判定規(guī)范化。此外，由于不及時而導(dǎo)致的大量病例集中提交，增加了廣東省中心質(zhì)控人員工作負(fù)擔(dān)，影響質(zhì)控效率和質(zhì)量。

二是腦死亡質(zhì)控病例與器官捐獻(xiàn)病例未對接。本研究顯示，2013年—2020年我國腦死亡病例數(shù)不斷增長。但腦死亡判定質(zhì)控信息平臺中的病例未完全與器官捐獻(xiàn)分配系統(tǒng)中的腦死亡病例數(shù)對應(yīng)。這提示：可能存在部分腦死亡病例漏報情況。

三是質(zhì)控體量與質(zhì)控人員體量不對等。隨著腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范的不斷修訂，醫(yī)學(xué)界對腦死亡認(rèn)識不斷深入，腦死亡判定病例體量隨之增加。然而，廣東省中心質(zhì)控隊伍以兼職為主，不能滿足大體量腦死亡病例質(zhì)控需求。

四是腦死亡病例質(zhì)控反饋效果不理想。廣東省中心將腦死亡病例的質(zhì)控意見反饋給醫(yī)院后，部分醫(yī)院未能及時查看并修改后再次提交，導(dǎo)致同一問題反復(fù)出現(xiàn)。這不僅增加了廣東省中心質(zhì)控人員工作量，而且不利于臨床醫(yī)生提高腦死亡判定技術(shù)水平。

3.2 質(zhì)控策略

一是專職質(zhì)控，明確工作流程。(1)各醫(yī)院指定專職質(zhì)控人員，建立質(zhì)控人員工作交流群，定時督促質(zhì)控人員在規(guī)定時間內(nèi)上報病例。(2)大體量的病例質(zhì)控，要求質(zhì)控工作小組組織架構(gòu)完整，明晰定位及職責(zé)[6]。(3)定期召開質(zhì)控人員工作會議，反饋質(zhì)控意見。(4)總結(jié)質(zhì)控經(jīng)驗，優(yōu)化質(zhì)控上報流程。

二是多形式質(zhì)控，加強質(zhì)控信息化建設(shè)。首先，積極爭取相關(guān)衛(wèi)生主管部門支持，不斷健全質(zhì)控管理體系，將腦死亡病例質(zhì)控作為器官移植工作檢查中的重要指標(biāo)。其次，通過網(wǎng)絡(luò)和現(xiàn)場質(zhì)控等多種形式，督促各醫(yī)院規(guī)范質(zhì)控流程，強化質(zhì)控意識。第三，借助信息平臺，通過大數(shù)據(jù)分析，掌握本專業(yè)技術(shù)水平與醫(yī)療質(zhì)量控制情況[7-9]。建議盡早實現(xiàn)腦死亡病例質(zhì)控系統(tǒng)與器官移植系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和漏報病例查尋。

三是指定聯(lián)絡(luò)員，及時反饋質(zhì)控問題。第一，通過網(wǎng)絡(luò)或現(xiàn)場質(zhì)控工作會議，探討質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題。第二，要求各醫(yī)院指定專項工作聯(lián)絡(luò)員(可由質(zhì)控人員兼任)，監(jiān)管廣東省中心反饋的問題病例。第三，建立相關(guān)規(guī)章制度，對存在嚴(yán)重錯誤或明顯缺陷的病例，由醫(yī)院給出說明，必要時對醫(yī)院相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員和質(zhì)控人員進(jìn)行強化培訓(xùn)。

四是健全質(zhì)控管理體系，定期總結(jié)。成立省級質(zhì)控小組，由具有腦死亡判定資質(zhì)和經(jīng)驗豐富的人員組成。質(zhì)控小組人員明確分工，依托國家中心，開展相應(yīng)的質(zhì)控培訓(xùn)。實施“專人專項”負(fù)責(zé)制，即不同判定項目由對應(yīng)專業(yè)判定人員負(fù)責(zé)質(zhì)控，后續(xù)由專人負(fù)責(zé)匯總意見并反饋。各專項質(zhì)控負(fù)責(zé)人在年度總結(jié)中匯總質(zhì)控問題，并提出整改辦法，以不斷提高腦死亡病例質(zhì)控效率，促進(jìn)腦死亡判定技術(shù)的規(guī)范化。

說明：張永芳、吳永明為共同第一作者。