秦 明 錢 冰

(1安慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校護(hù)理系內(nèi)護(hù)教研室 安徽安慶 246000；2杭州師范大學(xué)人體解剖教研室 浙江杭州 311121)

缺血性腦卒中是一組性起病急，發(fā)病率、致殘率、死亡率及復(fù)發(fā)率均高，由于腦循環(huán)障礙所致的腦血管病[1]。延續(xù)性護(hù)理干預(yù)在我國才剛剛起步，怎樣實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和社區(qū)的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)目前仍尚缺乏清晰、系統(tǒng)的認(rèn)識。我國醫(yī)療資源有限，大部分在醫(yī)院治療病情穩(wěn)定后的缺血性腦卒中患者直接回歸家庭，患者出院后康復(fù)受到患者本身及家庭照顧者康復(fù)盲目性和隨意性的影響；除此之外，患者住院日受醫(yī)保制度約束，減少了病人住院治療的時(shí)間，容易忽視病人出院后回歸社區(qū)、家庭后的康復(fù)。客觀來講，患者到底需不需要接受延續(xù)性護(hù)理干預(yù)服務(wù)呢，對此相關(guān)學(xué)者就患者對延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的需求進(jìn)行了相關(guān)調(diào)查.李嬌龍等[2]對100例缺血性腦卒中患者進(jìn)行了問卷調(diào)查，內(nèi)容主要包括患者資料、患者對缺血性腦卒中及護(hù)理知識掌握情況問卷以及患者對出院延續(xù)性護(hù)理干預(yù)需求問卷。他們經(jīng)過調(diào)查分析后發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中患者對缺血性腦卒中的知識以及院后護(hù)理技能的掌握情況均較差，而且健康的生活觀念也十分差，非常需要有專業(yè)人士的指導(dǎo)。

1臨床資料與方法

1.1一般資料

選擇2019年11月2021年1月140例來自于醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科四個(gè)病區(qū)診斷為缺血性腦卒中的患者。按病區(qū)分組，其中兩個(gè)病區(qū)設(shè)為研究組，另外兩個(gè)病區(qū)設(shè)為對照組。140例患者年齡45～78歲，男88例，女52例。研究組與對照組各70例。研究過程中失訪7例，最終對照組66例，男44例，女22例，腦梗塞52例，腦出血14例，平均年齡(54.62士5.89)歲；研究組67例，男42例，女25例，腦梗塞48例，腦出血19例，平均年齡(52.80土6.56)歲。兩組患者一般資料統(tǒng)計(jì)學(xué)上比較一致性較好(p>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查確診為腦梗死或腦出血初發(fā)者；②患者各項(xiàng)指標(biāo)平穩(wěn)、意識清晰、能夠進(jìn)行閱讀并可以與人正常交流；③能讀懂并理解問卷內(nèi)容且愿意接受干預(yù)者；④患者所居住小區(qū)在醫(yī)院所屬社區(qū)醫(yī)院管轄區(qū)域。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑤早前患有腦出血或腦梗死，屬二次復(fù)發(fā)者；⑥有明顯的心肝肺功能障礙等內(nèi)科疾病患者；⑦患有惡性腫瘤患者；⑧焦慮、抑郁癥、失語、癡呆患者。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪期間腦卒中復(fù)發(fā)的患者；②研究期間死亡病例；③失訪病例；④不能堅(jiān)持接受干預(yù)病例。

1.3方法

對照組：進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。提供健康指導(dǎo)資料與常規(guī)出院指導(dǎo)，出院后電話回訪，兩周一次；社區(qū)護(hù)士家庭訪問，1個(gè)月一次，為期3個(gè)月。研究組：進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)。具體內(nèi)容如下：

(1)為患者建立延續(xù)性護(hù)理干預(yù)計(jì)劃檔案，將所有在計(jì)劃內(nèi)內(nèi)容以表格方式呈現(xiàn)。

(2)根據(jù)患者健康教育需求制定個(gè)體化健康教育內(nèi)容并進(jìn)行宣教。護(hù)患信任關(guān)系建立后，通過缺血性腦卒中患者知識問卷研究者和醫(yī)院護(hù)士共同評估患者需求的健康教育內(nèi)容。健康教育方面主要包括疾病防治、科學(xué)飲食、服藥指導(dǎo)、生活習(xí)慣、康復(fù)訓(xùn)練。組織觀看《腦卒中正確康復(fù)指導(dǎo)視頻》。包括缺血性腦卒中疾病各個(gè)時(shí)間段的主要康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練。患者接受信息能力各有差異，對健康教育需求不全相同，因此對患者實(shí)施個(gè)體化一對一形式的健康教育，使患者能夠接受并掌握健康教育內(nèi)容,約20～30min作為訪談時(shí)間。

缺血性腦卒中患者由于自身功能障礙、或語言表達(dá)困難，與家屬溝通起來很有難度，大多數(shù)容易導(dǎo)致情緒不穩(wěn)定，不僅不利于患者康復(fù)，還有可能加重其病情。因此，需要護(hù)士及時(shí)疏導(dǎo)患者，與患者加強(qiáng)交流溝通，疏導(dǎo)過程中要關(guān)注患者使其情緒保持平靜，以避免不必要的麻煩。

(3)出院前準(zhǔn)備。將出院后注意事項(xiàng)及缺血性腦卒中相關(guān)注意事項(xiàng)制定成易攜帶的小冊子，發(fā)放給研究組患者。包括缺血性腦卒中常見并發(fā)癥及緊急救治措施，平時(shí)需注意事項(xiàng)，缺血性腦卒中常用藥物的使用方法，以及不同種類的藥物的服用方法。以及患者平時(shí)應(yīng)該糾正的生活習(xí)慣，飲食習(xí)慣。為患者講解正確的按摩手法，便于患者出院后家屬為其按摩，促進(jìn)康復(fù)。

(4)出院后訓(xùn)練指導(dǎo)?；颊叱鲈汉笾饕缮鐓^(qū)醫(yī)院負(fù)責(zé)其院后康復(fù)訓(xùn)練。由社區(qū)醫(yī)院護(hù)士與患者進(jìn)行溝通，為患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、日常生活指導(dǎo)等。

①康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：患者每3d去社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行一次康復(fù)訓(xùn)練，主要由社區(qū)護(hù)士進(jìn)行監(jiān)督。同時(shí)記錄患者的訓(xùn)練情況以及目前身體狀況，然后交給社區(qū)醫(yī)生，以便醫(yī)生可以及時(shí)調(diào)整患者的康復(fù)方案。另外每兩周對患者進(jìn)行一次身體評估。同時(shí)方便設(shè)定下一期的訓(xùn)練計(jì)劃?；颊叱鲈汉螅綄?dǎo)組成員需要每兩周為患者進(jìn)行一次跟蹤隨訪，其目的也是記錄患者的恢復(fù)情況及目前狀態(tài)。除康復(fù)訓(xùn)練外，社區(qū)醫(yī)院護(hù)士需在患者每次康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束后，多與患者溝通，多關(guān)心鼓勵(lì)患者，給予患者心理疏導(dǎo)，解除其消極負(fù)面情緒，讓患者更有信心堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練；體會(huì)和理解患者的心理感受，在不影響康復(fù)效果的前提下盡量滿足其需求，這樣不但會(huì)很好地獲得患者及家屬的認(rèn)可，還可以避免不必要的糾紛。

②飲食指導(dǎo)：調(diào)整患者的飲食結(jié)構(gòu)，多以富含蛋白、易消化清淡、富含纖維素為主。在少油、少鹽的基礎(chǔ)上盡量使用亞麻籽油或橄欖油等不飽和脂肪酸含量多的油類，主食上則依然沿用住院期間時(shí)的粗糧原則，另外叮囑患者每日攝入水果保證身體維生素的需求。

③日常生活指導(dǎo)：對于可以行走的患者則由家屬帶領(lǐng)到附近公園等空曠地區(qū)進(jìn)行晨練，晨練時(shí)動(dòng)作幅度不宜過大，適當(dāng)即可。晨練后開始吃早餐。對于行動(dòng)不便的患者則由家屬用輪椅帶領(lǐng)患者到附近公園或空曠地區(qū)，呼吸新鮮空氣。早飯過后患者需在半小時(shí)后服用治療藥物?；颊呒覍倏稍谏衔?0點(diǎn)左右為患者進(jìn)行經(jīng)絡(luò)按摩，但力度要適中?；颊叩奈缢瘯r(shí)間最好設(shè)為1h。下午時(shí)間可以由家屬與患者進(jìn)行溝通，其目的主要是為了緩解患者由于病痛帶來的抑郁情緒。晚飯過后患者依然可以由家屬帶領(lǐng)到附近空曠地區(qū)鍛煉等?；颊咦詈迷谕砩?0點(diǎn)之前就寢，保證充足睡眠。另外平時(shí)患者可以多聽一些舒緩的音樂，或者培養(yǎng)一項(xiàng)自己力所能及的興趣愛好。

1.4觀察指標(biāo)

(1)缺血性腦卒中健康知識問卷：該問卷由參加本次計(jì)劃的醫(yī)護(hù)人員及經(jīng)驗(yàn)豐富的專家進(jìn)行討論，并完成。缺血性腦卒中健康知識問卷應(yīng)用李克特3級評分法賦分，分完全不了解，部分了解，了解3個(gè)等級，各等級賦分值為0分，1分，2分?？偡謪^(qū)間0～60，為30個(gè)條目調(diào)查分值相加。對缺血性腦卒中健康知識掌握程度與得分呈正相關(guān)[3]。

(2)Barthel指數(shù)：Barthel(BI)指數(shù)量表[4]是目前用于評價(jià)缺血性腦卒中患者生活自理能力最廣泛的的量表。日常生活活動(dòng)能力(activity of daily living scale，ADL)[5]是指人們?nèi)粘Ｉ钪凶罨厩易罹哂泄残孕枰磸?fù)進(jìn)行的動(dòng)作和技能，包括穿衣、飲食、居住、行走、以及日常的基本動(dòng)作群。ADL是目前世界上最為常用且可信度最高的日常生活能力評價(jià)量表。該量表可以使用電話隨訪，便于使用。

(3)健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)：該問卷是由美國波士頓健康研究所研制，該表是使用廣泛且便于操作的衡量缺血性腦卒中患者功能及健康恢復(fù)情況的一個(gè)重要測評工具。另一方面，該量表還具有信效度高和反應(yīng)全面等特點(diǎn)。該量表的填寫可以通過調(diào)查對象自行填寫或者調(diào)查者通過電話隨訪、家庭隨訪填寫完成[6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組缺血性腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力比較

對兩組各隨訪時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行組間比較，結(jié)果顯示干預(yù)前和出院時(shí)兩組患者BI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)(p=0.526)；出院后2個(gè)時(shí)點(diǎn)研究組BI得分比對照組顯著增高(p<0.05)。兩組出院后2個(gè)時(shí)點(diǎn)與住院期間2個(gè)時(shí)點(diǎn)進(jìn)行比較，研究組BI值隨著出院時(shí)間的延長呈升高趨勢，出院后2個(gè)時(shí)點(diǎn)BI值比較與住院期間2個(gè)試點(diǎn)BI值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。研究組隨著出院后干預(yù)時(shí)間的延長，BI值于出院時(shí)至出院后1個(gè)月升至較高水平，出院后1個(gè)月至3個(gè)月期間緩慢升高直至干預(yù)結(jié)束；對照組BI值隨著出院時(shí)間的延長也在緩慢升高，但升高幅度與研究組相比較小，對照組BI值出院后1個(gè)月與3個(gè)月之間比較顯示無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，出院時(shí)與干預(yù)前比較，出院后1個(gè)月與出院時(shí)各時(shí)點(diǎn)比較BI得分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)，見表1。

表1 兩組患者BI值在各時(shí)間點(diǎn)組間及不同時(shí)間點(diǎn)的比較

2.2兩組患者健康測量分值各維度比較

干預(yù)前、出院時(shí)、出院后1個(gè)月、3個(gè)月兩組患者健康測量評分分值各維度比較，結(jié)果可見，研究組除BP值比對照組降低顯著，其他各項(xiàng)目分值比對照組顯著升高，見表2。

表2 兩組患者各維度健康測量分值的比較

2.3兩組患者出院后依從性調(diào)查

研究組患者除合理飲食外(p=0.062)，其他項(xiàng)目如自我監(jiān)測、按時(shí)服藥、正確康復(fù)鍛煉、按時(shí)復(fù)診比對照組依從情況較好。在自我監(jiān)測、按時(shí)服藥、正確的康復(fù)鍛煉、按時(shí)復(fù)診方面兩組通過比對差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)，結(jié)果見表3。

表3 兩組患者出院后依從性調(diào)查比較

2.4兩組患者對護(hù)理滿意度的比較

兩組患者對護(hù)理滿意度的比較結(jié)果顯示：護(hù)理滿意度研究組優(yōu)于對照組，詳見表4。

表4 兩組患者對護(hù)理滿意度的比較[n(%)]

3討論

3.1延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對缺血性腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力的影響

該研究數(shù)據(jù)顯示：兩組患者干預(yù)前和出院時(shí)BI值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為24.34±3.23、25.41±4.31，PP=0.742，分別為44.44±5.78、45.01±7.36，PP=0.526)。兩組患者出院后1個(gè)月、出院后3個(gè)月研究組BI分值顯著高于對照組(分別為65.12±6.23、50.12±6.11，PP=0.005，分別為80.10±5.78、52.23±5.28，PP=0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組出院后，隨著時(shí)間的延長，BI分值增加趨勢與對照組比較幅度較大。在入院時(shí)兩組患者BI值均顯示最低，兩組患者BI值出院時(shí)與入院時(shí)2個(gè)時(shí)間點(diǎn)相比均增高顯著，然而研究組對照組患者BI值在入院時(shí)與出院時(shí)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡艿脑蚴莾山M在住院期間得到及時(shí)有效的治療，住院期間干預(yù)措施對患者產(chǎn)生的影響不明顯[7]。研究組出院后2個(gè)時(shí)點(diǎn)之間比較(分別為65.12±6.23、80.10±5.78，PP=0.000)BI值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對照組出院后2個(gè)時(shí)點(diǎn)之間比較(分別為50.12±6.11、52.23±5.28，PP=0.923)BI值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因可能是對照組患者缺乏醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)康復(fù)指導(dǎo)和督促，出院后回歸至家庭環(huán)境后繼續(xù)康復(fù)，使得患者BI值增高不明顯[8]。大量研究表明，出院后實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)服務(wù)可以使患者的獨(dú)立生活能力以及患者的生活質(zhì)量顯著提高[9]。延續(xù)性護(hù)理干預(yù)延伸醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)至患者的家庭中，這樣使得患者出院后能夠享受到在醫(yī)院里的康復(fù)指導(dǎo)，最終加快了患者的健康恢復(fù)[10]。該研究通過專業(yè)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)團(tuán)隊(duì)為患者制定全面有效的康復(fù)計(jì)劃，電話訪問、家庭訪問，期望達(dá)到理想康復(fù)效果，使患者活動(dòng)能力隨著出院時(shí)間的延長逐步提高。

3.2延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對缺血性腦卒中患者健康狀況的影響

缺血性腦卒中患者出院后繼續(xù)康復(fù)的主要場所在家庭，BI分值的提高與延續(xù)性護(hù)理干預(yù)干預(yù)對缺血性腦卒中患者健康狀況的影響關(guān)系密切，通過實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)干預(yù)，對患者制定全面有效的康復(fù)計(jì)劃，提升患者康復(fù)鍛煉意識及技能，BI分值提高，進(jìn)而使患者的健康狀況得到改善[11]。該研究結(jié)果顯示，經(jīng)過住院治療后，各維度除BP值的平均得分降低外，其余各項(xiàng)目平均得分均有不同程度的上升。對兩組患者健康狀況各維度分值在出院前2個(gè)時(shí)點(diǎn)、出院后2個(gè)時(shí)點(diǎn)比較，結(jié)果顯示，干預(yù)前和出院時(shí)健康狀況各維度評分值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)，各維度分值研究組比對照組在其他時(shí)間點(diǎn)升高顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。研究組BP值比對照組降低，原因有可能是BP影響因素減少與對缺血性腦卒中患者出院后實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)干預(yù)有關(guān)[12]。該研究結(jié)果顯示，研究組健康狀況各維度分值在各時(shí)間點(diǎn)均有不同升高程度，而對照組健康狀況各維度分值在出院時(shí)升高比較顯著，于出院后2個(gè)時(shí)間點(diǎn)相比變化不明顯?？赡艿慕忉屖菍φ战M住院短期治療后，健康狀況在出院后1個(gè)月、3個(gè)月改善不明顯。實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)、電話及家庭隨訪、健康指導(dǎo)，對提高研究組健康狀況效果比較顯著。BP除外，其他項(xiàng)目得分研究組比對照組升高顯著，原因可能是通過對患者身體狀況的動(dòng)態(tài)評估，及時(shí)對患者行心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)其康復(fù)信念增強(qiáng)，全面促進(jìn)患者的身體康復(fù)，從而提高軀體活動(dòng)能力[13]。

3.3延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對缺血性腦卒中患者出院后依從性的影響

有關(guān)研究表明，在康復(fù)治療過程中患者依從性的高低直接影響著患者疾病的預(yù)后及其治療效果。延續(xù)性護(hù)理干預(yù)在一定程度上能夠使患者的依從性提高。研究組對照組患者除合理飲食項(xiàng)目依從性相比不顯著外(PP=0.062)，其他項(xiàng)目如自我監(jiān)測(χ2=14.232，p=0.031)、按時(shí)服藥(χ2=13.116，p=0.028)、正確的康復(fù)鍛煉(x2=20.472，PP=0.043)、按時(shí)復(fù)診(x2=27.161，p=0.032)4個(gè)項(xiàng)目依從性研究組均顯著高于對照組。研究組自我監(jiān)測、按時(shí)服藥、康復(fù)鍛煉、按時(shí)復(fù)診依從性項(xiàng)目得分總分提高。研究組康復(fù)鍛煉比對照組提高顯著的原因可能是制定適應(yīng)于家庭反復(fù)練習(xí)、簡單醫(yī)學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練流程，容易使患者接受使用。研究組對照組合理飲食項(xiàng)目上未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在醫(yī)護(hù)人員及家屬的影響下與大多數(shù)缺血性腦卒中患者對飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整重視程度有關(guān)[14]。

3.4延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對缺血性腦卒中患者護(hù)理滿意度影響

住院開始對研究組患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，注重康復(fù)訓(xùn)練并對患者的需求及知識進(jìn)行培訓(xùn)，患者出院后與社區(qū)聯(lián)系，關(guān)注實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，電話隨訪、家庭隨訪，使患者正確遵從醫(yī)囑行為得到提高[15]。數(shù)據(jù)顯示，研究組滿意度(98.5%)，對照組滿意度(90.9%)，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)能提高缺血性腦卒中患者出院護(hù)理滿意度(p=0.002)。對照組對護(hù)理滿意度較研究組低，反映出常規(guī)護(hù)理方案未能滿足缺血性腦卒中患者的健康需求。該方案在提高患者滿意度方面顯示出顯著效果。這一結(jié)果與陳釗延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對缺血性腦卒中中患者出院后獨(dú)立生活能力和出院護(hù)理滿意度的影響結(jié)果類似[16]。

4結(jié)論

(1)研究組在進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上與社區(qū)醫(yī)院聯(lián)合為缺血性腦卒中出院患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)干預(yù)，鼓勵(lì)患者定期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，給予相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、日常生活指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等，使缺血性腦卒中患者的BI指數(shù)、健康狀況、依從性及護(hù)理滿意度4個(gè)指標(biāo)顯著提高。

(2)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)關(guān)注患者出院后的護(hù)理需求，護(hù)士上門隨訪和電話隨訪，滿足其康復(fù)指導(dǎo)需求，督促患者正確遵從醫(yī)囑，在一定程度上提高了患者的滿意度和依從性。

(3)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)在對患者健康狀況的軀體疼痛、合理飲食依從性方面的影響不明顯。