魏 虹 ，岳 英 ，張瓊丹 ，肖 莉 ，周紅麗 ，胡遠(yuǎn)麗 ，黃友麗

（1. 昆明醫(yī)科大學(xué)海源學(xué)院，云南 昆明 650106； 2. 四川省德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽 618000）

糖尿病是以血糖升高為特征的慢性代謝性疾病，藥物治療是有效控制血糖、延緩疾病發(fā)展的重要手段。老年糖尿病患者通常合并高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥等3種及以上慢性疾病，60.16%～85.00%的老年糖尿病患者服用藥品不少于5 種［1-2］。住院患者在醫(yī)院-家庭過渡期，即從出院前期到返回家庭的8周內(nèi)易發(fā)生用藥偏差［3］，因各種原因引起的信息交接不暢、患者用藥依從性不佳等導(dǎo)致的醫(yī)囑藥物治療方案與患者實(shí)際用藥存在差異。研究顯示，醫(yī)院-家庭過渡期的用藥偏差發(fā)生率為3.4%～98.0%［4-5］。且用藥偏差可導(dǎo)致老年慢性病患者非計(jì)劃性再入院，是引起醫(yī)院-家庭過渡期藥品不良事件的重要原因［6］。BUDNITZ等［7］的研究表明，67%的老年患者再入院與使用胰島素、降血糖藥物等高風(fēng)險(xiǎn)藥品有關(guān)。因此，采取有效的措施確保老年糖尿病患者在醫(yī)院-家庭過渡期的安全用藥有重要意義。藥物重整是指通過醫(yī)師、護(hù)士、藥師和患者、家屬的合作，確?；颊哚t(yī)院- 家庭過渡期間傳遞的用藥信息準(zhǔn)確、完整，可有效減少用藥偏差［8］。目前，我國藥物重整的研究仍處于初級(jí)階段，尚缺乏規(guī)范化的工作模式［9］。本研究中探討了由護(hù)士主導(dǎo)的基于藥物重整流程的用藥偏差管理在醫(yī)院-家庭過渡期老年糖尿病患者的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1990 年世界衛(wèi)生組織關(guān)于2 型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡不低于60歲；就診前已接受糖尿病藥物治療時(shí)間不少于1 個(gè)月；意識(shí)清楚，具有自主認(rèn)知與一定的閱讀理解能力；長(zhǎng)期居住德陽市區(qū)，留有有效聯(lián)系方式。患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴重大軀體功能障礙或精神疾病；伴嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病或肝腎功能異常；存在糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥；嚴(yán)重視力或聽力減退；嚴(yán)重藥物過敏史、哮喘或其他過敏。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：干預(yù)過程中自行退出或死亡；無法完成隨訪和復(fù)診。

病例選擇與分組：選取四川省某三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌代謝及老年病科2020 年7 月至2021 年6 月接受住院治療的老年2 型糖尿病患者102 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各51例。其中，試驗(yàn)組脫落1例，對(duì)照組脫落5 例，均予以剔除。最終試驗(yàn)組納入50 例，對(duì)照組納入46例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of patients′ general data between the two groups

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施內(nèi)分泌科常規(guī)出院健康教育和用藥指導(dǎo)，具體措施如下：1）糖尿病相關(guān)知識(shí)宣教。指導(dǎo)患者合理飲食，戒煙限酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)調(diào)預(yù)防低血糖發(fā)生，增強(qiáng)自我血糖監(jiān)測(cè)意識(shí)，做好自我血糖監(jiān)測(cè)記錄。2）用藥指導(dǎo)。告知患者正確的用藥時(shí)間、劑量及種類，避免漏服和錯(cuò)服，同時(shí)注意由藥品引起的低血糖、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)。3）電話隨訪。分別于患者出院后1 周、1 個(gè)月、2 個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，詢問血糖控制和用藥情況，解答患者的疑問，并提醒定期復(fù)查。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施由護(hù)士主導(dǎo)的基于藥物重整流程的用藥偏差管理。1）組建由護(hù)士為主的多學(xué)科研究團(tuán)隊(duì)。多學(xué)科研究團(tuán)隊(duì)由1名老年科副主任醫(yī)師、1名糖尿病?？漆t(yī)師、1名臨床藥師、6名糖尿病?？谱o(hù)士組成，各成員均取得所在專業(yè)的執(zhí)業(yè)資格證書。研究團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)由1名專科護(hù)士擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)成員間的溝通協(xié)調(diào)和聯(lián)絡(luò)工作。2）入院后2 d 至患者出院前，根據(jù)藥物重整流程對(duì)患者進(jìn)行用藥偏差管理（圖1）。3）隨訪。隨訪同對(duì)照組，按服藥時(shí)間表逐條了解患者執(zhí)行最佳出院藥物計(jì)劃的情況，并給予相關(guān)健康教育指導(dǎo)。

圖1 護(hù)士主導(dǎo)的藥物重整用藥偏差管理流程Fig.1 Medication discrepancies management mode led by nurses based on the Med Rec process

1.3 觀察指標(biāo)

用藥偏差發(fā)生率：采用改良版用藥偏差評(píng)估工具（MDT）評(píng)估患者的用藥偏差情況，包括轉(zhuǎn)抄的患者出院藥物清單、評(píng)估是否存在用藥差異及差異類型、評(píng)估差異發(fā)生的原因［10］。MDT 的總內(nèi)容效度為 0.970，總評(píng)定者間信度為0.840，表明信效度良好。

服藥依從性：采用中文版Morisky 服藥依從性量表-8（MMAS-8）評(píng)估患者的服藥依從性，該問卷的靈敏度為0.93，特異度為0.53，滿分為8 分。得分越高，表明依從性越好。好，8 分；中，不低于 6 分，但低于 8 分；差，低于6分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2和表3。

表2 兩組患者出院后用藥偏差類別（例次）Tab.2 Categories of medication discrepancies after discharge of patients in the two groups（case - times）

表3 兩組患者出院后用藥偏差發(fā)生情況和用藥依從性比較Tab.3 Comparison of medication discrepancies and medication compliance between the two groups after discharge

3 討論

3.1 促進(jìn)藥物重整服務(wù)的規(guī)范執(zhí)行

護(hù)士在用藥偏差管理流程中承擔(dān)主導(dǎo)作用。作為用藥偏差管理的核心措施，藥物重整已成為歐美國家臨床藥師的重要職責(zé)之一，美國、加拿大、新加坡等國家已將其作為國家推薦甚至強(qiáng)制執(zhí)行的規(guī)范化工作，相關(guān)研究均提示藥物重整可減少患者在出院-家庭過渡期發(fā)生的用藥偏差。目前，我國藥師缺口達(dá)62%［11］，具有資質(zhì)的臨床藥師則更缺乏。我國藥物重整服務(wù)的開展率僅為18.2%，且在不同級(jí)別醫(yī)院中開展的差異較大，中、西部地區(qū)的開展率較低［12］。目前，由藥師主導(dǎo)的用藥偏差管理研究多集中在入院及轉(zhuǎn)科或住院期間，針對(duì)出院患者的用藥偏差管理較少?；颊咦≡浩陂g的用藥教育、藥品發(fā)放及出院后的延續(xù)管理等絕大部分工作均由護(hù)士完成，故護(hù)士直接參與患者醫(yī)院- 家庭過渡期的用藥偏差管理切實(shí)可行。本研究中承擔(dān)用藥偏差管理的護(hù)士全部為糖尿病?？谱o(hù)士，系科室骨干力量，均在糖尿病?？婆嘤?xùn)基地經(jīng)過糖尿病專業(yè)知識(shí)與技能的深化培訓(xùn)，對(duì)于糖尿病患者的管理內(nèi)容都有更深層次的掌握，專業(yè)及綜合素養(yǎng)能勝任患者的用藥偏差管理工作。研究前，對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，內(nèi)容包括糖尿病相關(guān)知識(shí)、相關(guān)藥品知識(shí)、用藥偏差管理流程等，最后對(duì)整個(gè)流程進(jìn)行模擬演練，以便團(tuán)隊(duì)成員熟悉、掌握流程，保障流程順利實(shí)施；項(xiàng)目實(shí)施過程中，醫(yī)師負(fù)責(zé)疾病診治，藥師負(fù)責(zé)用藥指導(dǎo)，護(hù)士負(fù)責(zé)落實(shí)用藥情況、健康教育及流程中的溝通協(xié)調(diào)，團(tuán)隊(duì)成員各自發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)，同時(shí)交叉融合，相互協(xié)作，共同管理患者在醫(yī)院-家庭過渡期存在的用藥偏差。目前，我國藥師主要負(fù)責(zé)藥品調(diào)劑工作，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床藥師與臨床醫(yī)師并未形成團(tuán)隊(duì)合作工作模式［13］。本研究團(tuán)隊(duì)中，護(hù)士在患者的用藥偏差管理流程中承擔(dān)著主導(dǎo)作用，讓團(tuán)隊(duì)不僅形成了一個(gè)“以患者為中心”的合理用藥決策圈，且在團(tuán)隊(duì)執(zhí)行用藥偏差管理流程時(shí)，護(hù)士可及時(shí)為醫(yī)師及藥師提供信息，彌補(bǔ)了藥師與醫(yī)師工作地點(diǎn)相對(duì)分離，不能及時(shí)溝通藥品相關(guān)知識(shí)的不足，起到了橋梁作用，有助于形成良好的團(tuán)隊(duì)合作關(guān)系；另一方面，護(hù)士全程參與藥物重整的多次比對(duì)與核查工作，保證患者的用藥偏差管理工作有效開展，促進(jìn)藥物重整服務(wù)的規(guī)范執(zhí)行。

3.2 降低用藥偏差的發(fā)生率

由表3可知，試驗(yàn)組用藥偏差發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。表明由護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)基于藥物重整流程的用藥偏差管理，能減少老年糖尿病患者在醫(yī)院- 家庭過渡期用藥偏差的發(fā)生率。由表2 可知，醫(yī)源性用藥偏差項(xiàng)目中，對(duì)照組發(fā)生偏差案例主要涉及“來自不同信息來源的處方信息沖突”“不完整或不準(zhǔn)確的出院指導(dǎo)”。醫(yī)源性用藥偏差是引起可預(yù)防藥品不良事件的主要原因，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，將會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果［14］。而醫(yī)源性用藥偏差的主要原因體現(xiàn)在患者用藥信息未能在醫(yī)院- 家庭過渡期有效而準(zhǔn)確地傳遞。傳統(tǒng)出院藥物管理中，護(hù)士通過出院小結(jié)或處方對(duì)出院帶藥進(jìn)行核查。而藥物重整流程中護(hù)士與患者溝通，協(xié)同醫(yī)師、藥師通過“收集”“查對(duì)”“修正”“溝通”4 個(gè)環(huán)節(jié)，首先完成最佳用藥史與出院藥物醫(yī)囑的比對(duì)，這個(gè)過程由護(hù)士、醫(yī)師、藥師三方共同完成，最大限度地保證了最佳出院藥物計(jì)劃制訂的個(gè)性化和準(zhǔn)確性，排除和修正非有意的醫(yī)源性用藥偏差；再由護(hù)士核查從藥房取回藥品與最佳藥物計(jì)劃中藥品的一致性，及時(shí)修正不正確的藥品，避免因藥品聽似、看似、多規(guī)等引起的非有意的醫(yī)源性用藥偏差；最后由護(hù)士與患者共同確認(rèn)出院后用藥清單。用藥査對(duì)是降低用藥偏差的核心措施［15］，與傳統(tǒng)出院藥物管理相比，藥物重整流程用于管理醫(yī)源性用藥偏差優(yōu)勢(shì)明顯。這與YOUNG 等［16］的研究結(jié)果一致。

患者源性用藥偏差中，試驗(yàn)組和對(duì)照組的用藥偏差中涉及的共同藥物種類多為降血糖藥物的用藥偏差，兩組患者均存在明顯的自行增減劑量現(xiàn)象。究其原因，患者的血糖控制受環(huán)境、飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒、測(cè)量誤差等多種因素影響，患者易單純地根據(jù)血糖數(shù)字調(diào)整降血糖藥物劑量，但患者掌握的相關(guān)知識(shí)不足以對(duì)藥物的劑量進(jìn)行調(diào)整，導(dǎo)致血糖波動(dòng)更大，造成血糖控制不佳。《中國2 型糖尿病防治指南2020 年版》中明確指出，對(duì)于沒有明顯血管并發(fā)癥但心血管風(fēng)險(xiǎn)高?；驑O高危的2型糖尿病患者，應(yīng)采取降糖、降壓、調(diào)脂及合理應(yīng)用阿司匹林治療，以預(yù)防心血管事件和糖尿病微血管病變的發(fā)生［17］。對(duì)于病程較長(zhǎng)、年齡較大、已有心血管疾病的2型糖尿病患者，需繼續(xù)采取降糖、降壓、調(diào)脂（主要是降低低密度脂蛋白膽固醇）、抗血小板治療等綜合管理措施，以降低心血管事件、延緩微血管并發(fā)癥進(jìn)展及降低死亡的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)照組患者存在自行停用阿司匹林、他汀類藥物的現(xiàn)象，可能導(dǎo)致心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加。分析根本原因?yàn)榛颊邔?duì)疾病及藥品的認(rèn)知不足，反映了傳統(tǒng)健康教育的不足。試驗(yàn)組在“溝通”教育時(shí)，有1份通過藥物重整流程后的藥品清單，明確了從入院到出院時(shí)應(yīng)停止或繼續(xù)服用的藥品，以及新增藥品，且在清單的基礎(chǔ)上護(hù)士與患者共同確定了個(gè)體化的服藥時(shí)間表，并對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用及短期應(yīng)用的藥品進(jìn)行規(guī)范標(biāo)識(shí)。該清單讓患者認(rèn)識(shí)到用藥連續(xù)性的重要性，更易于理解用藥目的和接受用藥，很大程度上避免了隨意停用、增加或重復(fù)用藥現(xiàn)象。

3.3 提高患者的服藥依從性

我國糖尿病患病率達(dá)11.2%，而控制率為49.2%，仍處于較低水平［18］。糖尿病作為一種慢性疾病，病情的控制需要長(zhǎng)期接受藥物治療，并保持良好的用藥依從性。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施用藥偏差管理后，患者的用藥依從性明顯提高。分析其原因，護(hù)士主導(dǎo)的用藥偏差管理流程在實(shí)施過程以患者最佳用藥史為根本，通過對(duì)其既往及現(xiàn)有用藥進(jìn)行評(píng)估、對(duì)比，協(xié)同醫(yī)師、藥師得出最佳用藥計(jì)劃，而該過程又以患者為中心，讓患者參與其中，讓患者明白“住院前服用的藥物哪些需要繼續(xù)使用，哪些藥物需要停用”“本次住院新增藥物有哪些，為什么需要這樣”。保證了患者用藥的連續(xù)性，減少了疑慮，建立起用藥安全感和信任感，提高了患者對(duì)使用藥物的認(rèn)知，增強(qiáng)了服藥的執(zhí)行力，避免因?qū)Ψ桨傅牟徽J(rèn)同或心存疑惑而出現(xiàn)自行調(diào)整藥物的情況。另外，在隨訪過程中，用藥偏差管理組護(hù)士按服藥時(shí)間表逐條了解患者執(zhí)行出院藥物計(jì)劃的情況，并以此給予相關(guān)健康教育指導(dǎo)，隨訪更有針對(duì)性，更能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并予以解決，使院外藥品管理與院內(nèi)管理無縫銜接，對(duì)于從醫(yī)院過渡到家庭的老年患者來說尤為重要。醫(yī)護(hù)人員的救護(hù)、定期提供體檢、安全用藥指導(dǎo)在老年慢性病患者護(hù)理需求中排前3 位［19］，而安全用藥指導(dǎo)是患者出院后最迫切的需求。試驗(yàn)組患者的隨訪，從藥物指導(dǎo)上給予了及時(shí)支持，無論從心理層面還是實(shí)際中都讓患者對(duì)藥物的使用感受到“安心”，無形中提高了用藥依從性。這與米日尼沙·阿木提等［20］的研究結(jié)果一致。

3.4 本研究的不足之處

隨著我國慢性病患者平均住院時(shí)間的大幅縮短和雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施，醫(yī)院- 家庭過渡期的護(hù)理和治療成為保障患者良好預(yù)后的關(guān)鍵，老年糖尿病患者是此時(shí)期藥品不良事件的高發(fā)人群，用藥管理尤為重要。本研究結(jié)果顯示，由護(hù)士主導(dǎo)的基于藥物重整流程的用藥偏差管理，可降低醫(yī)院- 家庭過渡期老年糖尿病患者的用藥偏差發(fā)生率，提高用藥依從性。但本研究結(jié)果存在如下局限性：1）由于地域限制，研究人群有限，如本研究中文化水平低的老年患者占比較大，采取多中心研究的結(jié)果可更具代表性；2）觀察時(shí)限較短，是否能長(zhǎng)時(shí)間降低患者的用藥偏差及提高用藥依從性有待進(jìn)一步觀察。為切實(shí)保障藥物治療的準(zhǔn)確性和連續(xù)性，實(shí)現(xiàn)患者從醫(yī)院到家庭的安全用藥，該流程的不斷優(yōu)化和規(guī)范化仍需進(jìn)一步探討。