韓莉娟

鈣離子通道阻滯劑（calcium channel blockers,CCB）中毒是一種由于藥物大量應(yīng)用誘發(fā)的中毒事件。CCB作用機(jī)制是通過(guò)選擇性阻滯鈣離子經(jīng)過(guò)鈣通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，繼而影響鈣離子濃度及其所調(diào)節(jié)的細(xì)胞功能。該藥物多應(yīng)用于高血壓等疾病中，有研究報(bào)道了9 650例CCB應(yīng)用過(guò)量事件，其中4.62%中毒事件危及患者生命安全[1]。目前，我國(guó)成人高血壓患病率極高，服用CCB患者眾多，雖然我國(guó)尚未具體統(tǒng)計(jì)CCB中毒事件，但由于高血壓患者普遍集中于中老年群體，對(duì)疾病用藥認(rèn)知水平不高，CCB應(yīng)用過(guò)量事件發(fā)生概率極高，因此研究CCB中毒是有必要的，更有利于臨床用藥不良反應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)與治療[2]。既往臨床主要采用大劑量鈣劑治療，但該策略易誘發(fā)危及到生命安全的癥狀。近年來(lái)，國(guó)外學(xué)者提出可采用大劑量胰島素治療，但目前國(guó)內(nèi)對(duì)其應(yīng)用效果研究主要為綜述性研究或個(gè)案分析，未見(jiàn)群體性患者實(shí)踐研究[3]?；诖?，本研究就大劑量胰島素應(yīng)用于CCB中毒血液凈化救治中的臨床效果進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2021年1月盤錦市中心醫(yī)院收治的79例早期CCB中毒患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組39例與觀察組40例。對(duì)照組男22例，女17例；年齡39～73歲，平均（49.43±4.75）歲；體重指數(shù)（BMI）19～29 kg/m2，平均（23.43±3.85）kg/m2；中毒至就診時(shí)間為3～6 h，平均（4.35±0.59）h；藥物類型：非洛地平20例（51.28%），苯磺酸氨氯地平19例（48.72%）。觀察組男23例，女17例；年齡40～75歲，平均（50.12±4.81）歲；BMI 19～28 kg/m2，平均（23.40±3.79）kg/m2；中毒至就診時(shí)間為3～7 h，平均（4.40±0.62）h；藥物類型：非洛地平22例（55.00%），苯磺酸氨氯地平18例（45.00%）。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急處置15個(gè)技術(shù)方案》[4]中CCB中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者既往存在高血壓史及CCB服用史，經(jīng)血液檢驗(yàn)CCB超標(biāo)；2）中毒至就診時(shí)間≤7 h；3）年齡≥18歲；4）意識(shí)清醒且具有自主呼吸功能；5）對(duì)研究?jī)?nèi)容知情且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并凝血功能障礙；2）原發(fā)性臟器功能異常；3）原發(fā)性肝損傷；4）中途退出治療。

1.2 治療方法

所有患者入院后進(jìn)行血壓、心率、呼吸頻率等基本生命體征指標(biāo)監(jiān)測(cè)，同時(shí)進(jìn)行常規(guī)毒物清除操作，予以洗胃、多巴胺維持血壓等措施，治療期間由護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行呼吸道護(hù)理，保證呼吸道通暢。對(duì)照組給予大劑量鈣劑治療，每10～20分鐘給予10%氯化鈣10～20 ml靜脈注射，治療過(guò)程中需監(jiān)測(cè)血鈣濃度，最大濃度不超過(guò)參考范圍上限的2倍。

觀察組聯(lián)合大劑量胰島素治療，首先靜脈給予50%葡萄糖注射液40 ml，再給予1 U/kg的普通胰島素持續(xù)推注，維持0.5～1 U/（kg?h）速度靜脈輸注，對(duì)患者進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)，根據(jù)患者反應(yīng)進(jìn)行劑量調(diào)整，每半小時(shí)增加0.5 U/kg；同時(shí)每半小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，并持續(xù)給予葡萄糖注射液，通過(guò)調(diào)整泵入速率，維持血糖在12 mmol/L左右；同時(shí)治療過(guò)程中注意血鉀監(jiān)測(cè)，避免出現(xiàn)低血鉀。連續(xù)治療4 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1）臨床指標(biāo)：比較兩組患者住院及通氣時(shí)間；治療相關(guān)并發(fā)癥：比較兩組低血糖、低血鉀、室性心律失常、心臟傳導(dǎo)異常等并發(fā)癥發(fā)生情況。2）循環(huán)指標(biāo)：治療前后采用心電監(jiān)護(hù)儀（科曼監(jiān)護(hù)儀STAR800OE）監(jiān)測(cè)患者平均動(dòng)脈壓、心率、二氧化碳分壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較

觀察組通氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較(±s)

表1 兩組患者通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較(±s)

組別 例數(shù) 通氣時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d)對(duì)照組 39 75.79±9.19 12.45±3.75觀察組 40 37.28±4.37 8.79±2.13 t值 23.881 5.351 P值 0.000 0.000

2.2 兩組平均動(dòng)脈壓、心率、二氧化碳分壓比較

兩組治療前平均動(dòng)脈壓、心率、二氧化碳分壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組平均動(dòng)脈壓、心率高于對(duì)照組，二氧化碳分壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者平均動(dòng)脈壓、心率、二氧化碳分壓比較(±s)

表2 兩組患者平均動(dòng)脈壓、心率、二氧化碳分壓比較(±s)

注：1 mm Hg=0.133 kPa

平均動(dòng)脈壓(mmHg) 心率(次/min) 二氧化碳分壓(mmHg)組別 例數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 39 61.61±4.76 65.59±12.19 52.05±8.83 62.46±7.67 57.61±4.76 43.57±3.19觀察組 40 61.37±4.68 74.26±10.33 52.73±8.76 85.32±5.53 57.37±4.68 36.34±2.58 t值 0.226 3.292 0.344 15.224 0.226 11.090 P值 0.822 0.002 0.732 0.000 0.822 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

CCB中毒反應(yīng)根據(jù)藥物類型表現(xiàn)出不同特征，基于藥理學(xué)角度可分為二氫吡啶類及非二氫吡啶類，本研究主要對(duì)二氫吡啶類CCB中毒進(jìn)行研究，該類型藥物主要作用于血管平滑肌細(xì)胞，更適用于高血壓常規(guī)治療。該類藥物具有生物利用度低、蛋白結(jié)合率及表觀分布容積大等特征，服用過(guò)量易引發(fā)CCB中毒，繼而表現(xiàn)出明顯低血壓或心動(dòng)過(guò)速，甚至出現(xiàn)意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作等[5-6]。常規(guī)鈣劑主要是通過(guò)增大細(xì)胞內(nèi)外鈣離子濃度差，繼而對(duì)CCB引起的鈣通道阻滯效應(yīng)進(jìn)行抵消，促進(jìn)鈣離子內(nèi)流，繼而達(dá)到改善血管收縮及升高血壓的目的。但單一用藥無(wú)法持續(xù)改善機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，效果并不理想?；诖耍狙芯繉?duì)大劑量胰島素治療CCB中毒患者效果進(jìn)行研究。

結(jié)果顯示，治療后觀察組二氧化碳分壓低于對(duì)照組，而平均動(dòng)脈壓、心率高于對(duì)照組，表明大劑量胰島素可以有效改善CCB中毒患者循環(huán)指標(biāo)。此外，觀察組通氣、住院時(shí)間短于對(duì)照組。分析導(dǎo)致以上結(jié)果的原因，這是由于當(dāng)機(jī)體發(fā)生CCB中毒時(shí)，其鈣離子通道將會(huì)受到抑制，繼而減少胰島素釋放及葡萄糖攝取，降低胰島素敏感性，增加低胰島素血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響心肌細(xì)胞等鈣離子內(nèi)流，降低血管阻力及收縮力，繼而誘發(fā)低血壓、休克等癥狀。而胰島素具有正性肌力作用，可以通過(guò)直接增強(qiáng)心肌收縮作用，繼而改善各項(xiàng)循環(huán)指標(biāo)；同時(shí)還可以通過(guò)促進(jìn)心肌葡萄糖攝取，增強(qiáng)休克狀態(tài)下心臟新陳代謝[7-10]；此外補(bǔ)充胰島素還可以克服由于中毒誘發(fā)的低胰島素血癥，維持患者循環(huán)指標(biāo)穩(wěn)定，促進(jìn)其快速康復(fù)[11-12]。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中觀察組發(fā)生低血糖、低血鉀概率更高，對(duì)照組發(fā)生室性心律失常、心臟傳導(dǎo)異常概率更高。說(shuō)明大劑量胰島素用藥過(guò)程中易發(fā)生一定不良反應(yīng)，而鈣劑發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)概率較高。在臨床治療過(guò)程中仍需加強(qiáng)用藥監(jiān)測(cè)，尤其是血糖及血鉀水平，盡可能降低用藥影響。該治療策略安全性相對(duì)較高，可作為臨床治療CCB中毒患者一線選擇。由于本研究為小樣本單中心研究，且目前國(guó)內(nèi)未見(jiàn)相關(guān)學(xué)者報(bào)道，其研究結(jié)果可能存在偏差，仍有待更多研究支持。

綜上所述，大劑量胰島素治療CCB中毒效果顯著，可有效改善患者循環(huán)指標(biāo)，降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，縮短康復(fù)時(shí)間。