施慧彬，馮俊，王磊，張翹楚

1 臨床資料

患者蘭某，女，64 歲，主訴左眼眼瞼上方異物感5 年余，視力逐漸下降。2015 年因自覺眼瞼上方異物，就診于當地醫(yī)院，診斷為“左眼淚腺脫垂”，未予處理。2016 年6 月自覺癥狀加重，于某三甲醫(yī)院就診，經核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示為左側淚腺區(qū)軟組織影，考慮炎性或淋巴增生性病變可能性大；左側上頜竇、篩竇、額竇粘膜增厚。予手術切除，術后病理檢查結果：左眼淚腺組織顯慢性炎癥，間質淋巴組織增生，淋巴濾泡形成，腺泡萎縮，纖維組織增生，局部組織細胞聚集，纖維組織變性，肉芽腫形成。明確診斷為“左眼炎性假瘤”。口服潑尼松片治療6 個月（具體不詳）。2016年曾因原發(fā)性閉角型青光眼于外院就診予左眼虹膜周切術，后續(xù)眼壓正常未予特殊處理 （具體不詳）。2016—2020 年期間左眼腫脹疼痛異物感復發(fā)2 次，視力下降，分別予口服甲潑尼龍片、放療治療。2020 年7 月復查MRI（圖1A-1C）提示：異常信號范圍略增大；左眶內直肌較前略增粗。此后曾采用針灸治療無效。2020 年9 月就診于中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院，癥見：左眼腫脹疼痛伴異物感，雙眼流淚、畏光、視力下降，左眼眼瞼無力，睜眼困難，偶有復視。左眼眼球運動受限。自覺胸部發(fā)熱，偶有脅肋部疼痛，胃反酸，飯后加重，易煩躁，口干口苦，舌紅苔黃膩，脈弦濡。高血壓病史4 年余，血壓最高可達160/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）,現(xiàn)口服替米沙坦20 mg，每日1 次,血壓控制良好。?？茩z查：矯正視力，右眼0.4，左眼0.05。眼壓，右眼14 mm Hg，左眼16 mm Hg。左眼上瞼充血腫脹，上瞼緣遮蓋瞳孔3/4，下瞼退縮，眼瞼閉合不全。眼球突出，各方向運動受限。左眼眼瞼結膜充血水腫，左鼻側淺層鞏膜充血不可推動，瞳孔對光反射正常，角膜上方上皮可見絲狀物附著，下方小片狀上皮缺損，角膜虹膜周切口通暢。前房深度正常，晶體透明；眼底視盤界清，色淡紅，C/D 約0.4。右眼晶狀體核性混濁，余未見明顯異常?？艚M織觸之略硬，眼球各方向運動障礙，并有復視。西醫(yī)診斷：（1）左眼眼眶炎性假瘤；（2）左眼原發(fā)性閉角型青光眼；（3）左眼絲狀角膜炎。中醫(yī)診斷：鶻眼凝睛（肝經郁熱、脈絡瘀滯證）。治以疏肝清熱，化瘀通絡，予小柴胡湯加減，柴胡10 g、法半夏10 g、黃芩15 g、生姜3 g、甘草8 g、黃芪30 g、全蝎5 g、蜈蚣3 條、三七粉3 g、黃連6 g，共19 劑，日1 劑，水煎服。

二診（2020 年9 月29 日）：服上方后左眼結膜充血好轉，腫痛較前緩解，仍有畏光、異物感、流淚?？诳鄿p輕。左眼視力同前。原方加土鱉蟲10 g，共14劑，服法同前。

三診 （2020 年10 月15 日）：左眼結膜輕度充血，腫痛緩解，角膜絲狀物明顯減少，仍有異物感、畏光、流淚，視力無明顯變化。眼瞼閉合不全。左眼視力同前。二診方加茯苓15 g、土茯苓12 g，共21 劑，服法同前。

四診（2020 年11 月12 日）：左眼結膜充血、眼瞼腫痛、畏光、異物感好轉，仍有眼球運動障礙。自覺發(fā)熱、乏力減輕，口苦緩解，夜不能寐，左眼矯正視力0.1。加生牡蠣30 g、龍骨30 g，共21 劑。

隨診：至今病情穩(wěn)定，左眼矯正視力0.6。2021年2 月7 日MRI（圖1D-1F），左眶眼瞼及眶上部，外側肌錐內外異常信號，考慮為炎性假瘤，較前異常信號范圍略減小；左眶外直肌較前略細。

2 討論

眼眶炎性假瘤得名于其臨床表現(xiàn)及影像學特點，年齡、性別對發(fā)病率無明顯影響，單眼發(fā)病為主。確切病因不明，主流認識是與自身免疫相關，也有提出和感染有關[1-2]。根據腫塊侵犯部位不同分為淚腺炎型、肌炎型、視神經周圍炎型、腫塊型、彌漫型；據病理組織學分類為硬化型、淋巴細胞浸潤型、混合型[3]。臨床表現(xiàn)主要為眼球突出、疼痛、眼底病變、視力下降、運動障礙、復視[4-5]。本病診斷比較困難，需排除其他診斷后綜合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、病理[6]。本病首選治療是糖皮質激素，其他治療方法有化療、手術、免疫抑制劑、生物治療等，常用糖皮質激素試驗反應作為本病診斷標準之一[2-3,6]，但硬化型眼眶炎性假瘤對激素、放療不敏感，需要手術切除[4,7]。本例患者結合臨床表現(xiàn)、相關檢查均支持眼眶炎性假瘤診斷。但本例患者病情反復，視力受損、眼球運動障礙、復視，西醫(yī)使用糖皮質激素、手術、放療等治療后，療效欠佳。

鶻眼凝睛，首見于《秘傳眼科龍目論》，是以眼球突出紅赤如鶻鳥之眼，似凝視狀為特征的眼病。中醫(yī)眼科全書將其病機分為肝氣郁結致痰瘀凝滯，風熱壅目致氣血瘀阻，邪熱傷陰致氣血瘀滯。馮俊主任醫(yī)師以中醫(yī)理論知識和臨床實踐為依據，結合患者癥狀、體征進行辨證，擬小柴胡湯加減方。小柴胡湯出自張仲景的《傷寒論》，是少陽證的基礎方，也是和解少陽的代表方。以往來寒熱、默默不欲飲食、心煩喜嘔、口苦、咽干、苔白、脈弦為辨證要點。本例患者自訴胸部苦滿，飯后尤甚，心煩、舌紅、苔黃膩、脈弦濡，辨證為少陽證肝經郁熱、脈絡瘀滯，治以疏肝清熱，化瘀通絡，運用小柴胡湯加減。二診時患者左眼結膜仍有充血，口苦癥狀較前稍有減輕，提示仍有瘀血阻絡、氣血不榮，在初診方基礎上加入土鱉蟲以活血化瘀。三診時患者左眼結膜眼瞼充血，眼瞼腫痛較前減輕，但眼瞼仍閉合不全，考慮久病氣血不暢，不通則痛，氣機失調水谷精微留于局部化為濕邪，故在二診方基礎上加入茯苓、土茯苓以消腫止痛。四診時患者結膜充血，眼瞼腫痛明顯好轉，發(fā)熱、乏力癥狀減輕，但仍有眼球運動障礙，睡眠不佳，認為局部氣血久瘀難散，故在三診方基礎上加入生牡蠣、龍骨，以軟堅散結、鎮(zhèn)靜安神。該病例以肝經郁熱日久致脈絡氣血瘀滯為主要病機，治療中應以疏肝清熱，化瘀通絡為基本治則。對患者進行中醫(yī)整體辨證論治，對癥處理，有效緩解患者痛苦，提升生活質量。