王艾利，吳小燕，荀靜

（無錫市婦幼保健院，江蘇無錫，214000）

乳頭凹陷是女性乳房常見疾病之一，發(fā)病率為10%～20%左右［1］。其主要指乳頭向內(nèi)回縮，不突出于乳暈平面之上，可發(fā)生在兩性身上，可以是先天或后天，這導致了哺乳困難、新生兒無效吮吸，母乳喂養(yǎng)失?。?］。 通過?？谱o士專業(yè)技能指導，可提升母乳喂養(yǎng)成功率［3］。 孕期是向其宣傳母乳哺育重要性的關鍵時刻。 醫(yī)護人員需要在這一過程中積極支持她們自己的決策，并為她們了解“成功母乳哺育的方法”鋪平道路［3］。 因此，建立個體化孕期乳頭凹陷評估與干預，對于孕婦建立良好的早期喂養(yǎng)習慣，促進產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)成功具有重要意義。 本院產(chǎn)科門診開設了母乳喂養(yǎng)?？崎T診，對乳頭凹陷的孕婦在孕期、分娩后進行全程干預，包括個性化評估與干預以及出院后追蹤隨訪，解決乳頭凹陷產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)過程中遇到的問題及困惑，促進了母乳喂養(yǎng)，現(xiàn)將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年11月至2020年10月在本院門診產(chǎn)檢孕期在36w 以上存在乳頭凹陷的孕婦100 例，以自愿選擇參加母乳喂養(yǎng)門診為原則，分為對照組（50 例）和試驗組（50 例）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批（2021-06-1027-18），所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：①無母乳喂養(yǎng)禁忌癥，且有母乳喂養(yǎng)意愿者；②孕婦孕周在36w 以上且存在乳頭凹陷，未合并妊娠合并癥。排除標準：①伴有糖尿病、腎病、心臟病、惡性腫瘤、乳房疾病者；②母嬰分離。③診斷標準：根據(jù)乳頭凹陷程度可將原發(fā)性凹陷分為Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型［2］。 Ⅰ型為乳頭部分凹陷，乳頭頸存在，能輕易用手將凹陷乳頭擠出，擠出后的乳頭大小與常人相似；Ⅱ型為乳頭全部凹陷在乳暈之中，但可用手擠出乳頭，乳頭較正常為小，多沒有乳頭頸部；Ⅲ型（真性凹陷）為乳頭完全埋在乳暈下方，無法使凹陷乳頭擠出。

1.3 方法

1.3.1 對照組 在本院產(chǎn)科進行常規(guī)產(chǎn)檢、定期在孕期學校學習。 孕期作息規(guī)律，保證足夠睡眠，左側臥位，適當活動，保持輕松愉快的心情；指導合理飲食，保證孕期營養(yǎng)；講解分娩過程，緩解孕婦對于分娩產(chǎn)生的緊張、恐懼心理；宣傳母乳喂養(yǎng)的好處、方法以及母嬰同室的規(guī)章制度等（例如告知孕婦分娩后即刻與嬰兒進行皮膚接觸，盡早做到早吸吮、早接觸、早開奶等，鼓勵產(chǎn)婦與嬰兒進行足夠的皮膚接觸，首次吸吮接觸時間不少于30 min 等）。

1.3.2 試驗組 在對照組的基礎上每周由母乳喂養(yǎng)專科護士對其“一對一”進行孕期分階段專業(yè)指導，具體內(nèi)容包括以下。

1.3.2.1 母乳喂養(yǎng)門診的建立 本院母乳喂養(yǎng)門診安置在產(chǎn)科門診，室內(nèi)布局溫馨，環(huán)境安靜整潔，有舒適的喂奶椅，喂奶專用墊枕，新生兒模型，按摩通乳儀器，輔助喂哺的乳頭保護罩（乳盾），四周墻面上張貼有母乳喂養(yǎng)的技能指導宣傳畫報。

1.3.2.2 成立乳頭凹陷母乳喂養(yǎng)指導小組 ①明確崗位職責及分工：本院母乳喂養(yǎng)門診由9 名母乳喂養(yǎng)專科護士組成，其中8 名具有市級以上資格的母乳喂養(yǎng)專科護士，1 名具有國際泌乳顧問資格。 4 名是門診固定護士，5 名是同時兼顧產(chǎn)房及出院后的隨訪護士。學歷本科8 名，碩士1 名。職責：1 名護士為母乳喂養(yǎng)門診總負責，管理門診工作；2 名護士通過文獻回顧了解乳頭凹陷的定義、發(fā)生原因、評估方法及預防對策；2 名護士制定乳頭凹陷干預的計劃書；經(jīng)小組成員討論，由2 名護士制定宣傳手冊（內(nèi)容包括乳頭凹陷的定義、分型、評估、干預措施以及母乳喂養(yǎng)的技巧及好處等）或短視頻（乳頭凹陷手法訓練操）；2 名護士對乳頭凹陷情況進行效果評估及持續(xù)干預。 在研究過程中，建立微信群，包括小組成員與所有納入孕婦通過掃描二維碼入群，通過微信群定期宣教知識以及了解干預效果、對存在問題回答，確保研究順利進行。②門診工作及產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)追蹤：母乳喂養(yǎng)門診每周周一至周五上午08 00-11 30 開診（可通過網(wǎng)上預約掛號），由門診母乳喂養(yǎng)專科護士出診，對乳頭凹陷的孕婦“一對一”進行孕期母乳喂養(yǎng)的專業(yè)指導；分娩及產(chǎn)后繼續(xù)為她們提供母乳喂養(yǎng)協(xié)助，全程跟蹤母乳喂養(yǎng)效果。

1.3.2.3 母乳喂養(yǎng)門診指導內(nèi)容 ①初診： 由母乳喂養(yǎng)?？谱o士對乳頭凹陷孕婦進行細致的檢查，了解乳房大小，乳頭凹陷程度，明確告知孕婦乳頭凹陷情況及其對產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)造成的影響，并做好記錄，分別在醫(yī)院及孕婦中留檔1 份。 ②分階段實施干預措施。 孕36w 至分娩前：?？谱o士根據(jù)孕婦乳頭凹陷程度，給予一對一指導，包括乳頭凹陷相關知識與技能知識、母乳喂養(yǎng)的技巧與好處等，并每周評估其技能掌握情況及乳頭凹陷好轉(zhuǎn)情況。進行健康宣教，讓孕婦知曉，母乳喂養(yǎng)成功不受女性乳房形狀、大小的影響，每一位母親均能分泌足夠的乳汁喂養(yǎng)嬰兒，讓孕婦樹立信心。孕期專業(yè)乳頭護理：孕期進行乳房保健護理干預，指導孕婦平時洗澡時注意清潔乳頭，避免油脂污垢殘留在乳暈周圍。 根據(jù)乳頭凹陷程度制定相應的措施，教會孕婦進行乳頭凹陷正確的伸展和牽拉乳頭手法訓練操，具體操作方法：雙手大拇指分別置于乳頭根部，可以順時針變化大拇指的方位，比如1 點和7 點，2 點和8 點鐘的方向按壓伸展并進行向外牽拉，重復以上步驟，每天2 次，每次5～10min［4］。 對于乳頭Ⅰ型的孕婦在36～37w，告知孕婦每天堅持乳頭操訓練；對于乳頭凹陷Ⅱ型、III 型的孕婦，指導其孕期堅持做好乳頭凹陷手法訓練操同時，根據(jù)乳頭大小選擇合適的乳盾護罩（乳頭保護罩）。 這是一種硅膠制成模擬乳頭形狀的保護罩，利用硅膠柔軟富有彈性的特點，能蓋住乳頭和大部分乳暈，寶寶剛開始借用乳頭保護罩能更好地進行乳頭含接，一旦能含乳銜接良好就盡早停用乳盾保護罩，此種吸吮的方式也不會引起奶頭錯覺。讓孕婦在孕晚期備好此種喂哺輔助工具，為分娩后母乳喂養(yǎng)做好準備。需要強調(diào)的是，對于乳頭凹陷孕婦提高乳暈伸展性和柔韌性均是保證嬰兒有效含接的關鍵。因此，要求孕婦及家屬每天進行訓練，并做好練習操記錄，有家屬督查簽名。 孕38～39w 再次進行乳暈伸展性的評估，追蹤乳頭操練習的效果。在此期間教會孕婦人工擠奶方法，以疏通乳腺管保持泌乳通暢，如果此時孕婦看到初乳的溢出，會對產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)更有信心。③分娩后：產(chǎn)房兼門診護士親自指導產(chǎn)婦即刻與嬰兒進行皮膚接觸，幫助產(chǎn)婦在開奶前將奶頭更好豎起來，以便于嬰兒含接，建立并強化新生兒正確的含接和吸吮習慣。 Ⅰ型的孕婦繼續(xù)完成乳頭凹陷訓練操；Ⅱ型及以上的產(chǎn)婦，首次喂哺時直接使用乳盾護罩（乳頭保護罩），嬰兒使用1w 后，待乳頭變軟突起時可取走乳盾護罩讓嬰兒直接吸吮乳頭，鼓勵產(chǎn)婦努力做到首次吸吮成功，為后續(xù)成功母乳喂養(yǎng)打下良好基礎。④出院后：隨訪護士通過電話或微信咨詢產(chǎn)婦產(chǎn)后42d 的母乳喂養(yǎng)情況。 出院后如乳頭凹陷的產(chǎn)婦未成功形成母乳喂養(yǎng)，離開專業(yè)護理人員的指導，部分產(chǎn)婦會失去母乳喂養(yǎng)信心改為人工喂養(yǎng)，而嬰兒經(jīng)過幾天人工喂養(yǎng)后會導致嬰兒對母親乳頭錯覺，部分產(chǎn)婦不得不放棄母乳喂養(yǎng)。 本研究由專門護士負責以下回訪工作：回訪護士了解母親居家是否堅持母乳喂養(yǎng)，遇到哪些問題，及是否獲得家庭成員的支持，及時幫助解決產(chǎn)婦遇到的母乳喂養(yǎng)技能問題，同時關心母嬰健康，使產(chǎn)婦得到心理支持，提高其院外母乳喂養(yǎng)成功率。

1.4 觀察指標

由非課題組護士負責資料收集，包括兩組孕婦分娩后首次吸吮成功率、院內(nèi)母乳喂養(yǎng)成功率、產(chǎn)后42d 母乳喂養(yǎng)率情況。 ①首次吸吮成功是指新生兒在出生后30min 內(nèi)能有效含接乳頭，有力吸吮，能刺激母親分泌乳汁，保證初乳的攝入［5］。②母乳喂養(yǎng)成功指嬰兒能順利含接乳頭，吸吮時能聽到吞咽聲，嬰兒吸吮時很安靜，不煩躁，產(chǎn)婦喂哺后感覺乳房能排空，乳頭沒有疼痛感［6］。

1.5 統(tǒng)計學分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和構成比描述，組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用（±s）描述，組間比較采用t 檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦以及新生兒一般資料比較

兩組孕婦均完成試驗。 兩組孕婦以及新生兒一般資料比較見表1。 由表1可見，兩組孕婦及嬰兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組孕婦以及新生兒一般資料比較（n/%;±S）

表1 兩組孕婦以及新生兒一般資料比較（n/%;±S）

項目年齡(歲)孕期（w）新生兒體重（g）Apgar 評分（1min 評分）文化程度?？萍耙韵卤究票究埔陨先轭^凹陷原發(fā)性凹陷繼發(fā)性凹陷乳頭凹陷類型Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型試驗組(n=50)28.5±2.5(22～34)39.4±1.0(37.1～41.0)3412.4±463.8(2360.0～4300.0)9.96±0.2(9.0～10.0)18（36.0）23（46.0）9（18.0）38（76.0）12（24.0）34（68.0）12（24.0）4（8.0）對照組(n=50)27.3±1.5(23～35)39.4±2.0(37.0～41.1)3472.8±420.8(2550.0～4580.0)9.96±0.3(8.0～10.0)20（40.0）25（50.0）5（10.0）36（72.0）14（28.0）35（70.0）12（24.0）3（6.0）χ2/t/z t=0.419 t=-0.177 t=-0.694 t=-0.000 P 0.306 0.861 0.491 1.000 Z=-0.757 0.291 χ2=0.4330.664 Z=-0.557 0.371

2.2 兩組產(chǎn)后首次吸吮成功率、院內(nèi)母乳喂養(yǎng)成功率、42d 母乳喂養(yǎng)率比較

兩組產(chǎn)后首次吸吮成功率、院內(nèi)母乳喂養(yǎng)成功率、42d 母乳喂養(yǎng)率比較見表2。 由表2可見，兩組產(chǎn)后首次吸吮成功率、院內(nèi)母乳喂養(yǎng)成功率、42d 母乳喂養(yǎng)率比較，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.01），試驗組各項指標高于對照組。

表2 兩組產(chǎn)后首次吸吮成功率、院內(nèi)母乳喂養(yǎng)成功率、42d 母乳喂養(yǎng)率比較（n/%）

3 討論

3.1 母乳喂養(yǎng)門診全程服務模式建立的重要性

目前，我國純母乳喂養(yǎng)率逐年下降，調(diào)查顯示［7］，我國0～6 個月內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率僅為20%左右，遠低于國際平均水平38%，影響母乳喂養(yǎng)的主要原因包括母親相關哺乳知識缺乏以及自身信心不足。除此以外，對于乳頭凹陷的孕婦，常因在母乳喂養(yǎng)過程中發(fā)生乳頭皸裂、乳腺炎等，使產(chǎn)婦不得不放棄母乳喂養(yǎng)［7］。 本研究門診成立乳頭凹陷母乳喂養(yǎng)指導小組，明確崗位職責及分工，通過文獻回顧制定乳頭凹陷相關知識宣教材料與預防對策，開展門診工作及產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)追蹤，全程跟蹤母乳喂養(yǎng)情況。即分階段實施干預，每周評估孕婦技能掌握情況以及乳頭凹陷好轉(zhuǎn)情況；分娩后門診護士親自指導產(chǎn)婦即刻與嬰兒進行皮膚接觸，幫助產(chǎn)婦在開奶前將奶頭更好豎起來便于嬰兒含接；出院后隨訪護士通過電話或微信咨詢產(chǎn)婦產(chǎn)后42d 內(nèi)母乳喂養(yǎng)情況，及時解決產(chǎn)婦遇到的母乳喂養(yǎng)問題，提高其院外母乳喂養(yǎng)成功率。 也與胡玉婷［8］研究表明的健康教育護理能夠提升乳頭凹陷孕婦的自我效能，提升母乳喂養(yǎng)率，增進產(chǎn)婦乳汁分泌相契合。 與周筠等［9］研究的母乳喂養(yǎng)自我效能干預可促進母乳喂養(yǎng)成功的結論一致。

3.2 母乳喂養(yǎng)門診服務模式提高乳頭凹陷產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率

本研究通過對乳頭凹陷孕婦產(chǎn)前及產(chǎn)后的全程跟蹤指導，使產(chǎn)婦能積極配合乳頭操訓練，使凹陷乳頭得到矯正，通過微信互動的模式，共同制定適合其自身的目標，提高了孕婦母乳喂養(yǎng)技能以增加了母乳喂養(yǎng)的信心。文獻報道［10-11］，部分乳頭凹陷產(chǎn)婦首次吸吮成功者，后因得不到幫助與指導，導致嬰兒含接錯誤，此錯誤一旦建立就難以糾正，產(chǎn)婦不得不放棄母乳喂養(yǎng)。本研究結果顯示，母乳喂養(yǎng)門診全程服務用于乳頭凹陷的孕婦能提高產(chǎn)婦產(chǎn)后新生兒首次吸吮成功率和院內(nèi)母乳喂養(yǎng)成功率、產(chǎn)后42d 母乳喂養(yǎng)率。 產(chǎn)科門診由母乳喂養(yǎng)?？谱o士對乳頭凹陷產(chǎn)婦進行個性化評估，并對產(chǎn)婦進行一對一個性化指導，使產(chǎn)婦獲得面對困難處境時所必須的技能和資源［12］。 例如向孕婦傳授乳頭凹陷正確的伸展和牽拉乳頭手法訓練方法，每天堅持訓練、每周進行評估操作技能及其乳頭改善情況；分娩后依然由門診母乳喂養(yǎng)?？谱o士告知孕婦什么時候、如何與嬰兒進行皮膚接觸，提高分娩后首次吸吮率與首次母乳喂養(yǎng)成功率。 通過電話或微信監(jiān)督群進行居家母乳喂養(yǎng)健康宣教，提高產(chǎn)后42d 母乳喂養(yǎng)率。

4 結論

本研究發(fā)現(xiàn)，母乳喂養(yǎng)門診全程服務模式可提高乳頭凹陷的孕婦分娩后新生兒首次吸吮成功率和院內(nèi)母乳喂養(yǎng)成功率、42d 母乳喂養(yǎng)率，為臨床改善乳頭凹陷產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)成功率提供有效策略。 但本研究為非隨機對照研究，可能存在偏倚，未來可開展多中心的隨機對照研究。