張航，石鳳梧

主動(dòng)脈瓣膜疾病是常見(jiàn)的心臟瓣膜病，可分為主動(dòng)脈瓣狹窄和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全兩類。主動(dòng)脈瓣狹窄常由先天性瓣葉發(fā)育畸形、風(fēng)濕性心臟病、退行性鈣化等原因引起，可引發(fā)瓣葉伸展、開(kāi)放不全，有效瓣口面積減小，過(guò)瓣血液流通不暢，跨瓣壓差增大，最終導(dǎo)致主狹三聯(lián)征的出現(xiàn)。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主要由主動(dòng)脈瓣瓣葉本身和（或）主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈兩種病變引發(fā)。前者常見(jiàn)病因?yàn)椋豪夏晷园耆~鈣化、先天性二葉畸形、感染性心內(nèi)膜炎等。后者常見(jiàn)病因?yàn)椋褐鲃?dòng)脈夾層、主動(dòng)脈根部瘤或主動(dòng)脈根部擴(kuò)張、馬方綜合征、膠原血管病及梅毒等[1]。主動(dòng)脈瓣狹窄為西方國(guó)家最常見(jiàn)的主動(dòng)脈瓣膜疾病，而在我國(guó)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全發(fā)病率明顯高于主動(dòng)脈瓣狹窄。

自20世紀(jì)60年代第1例體外循環(huán)下人工主動(dòng)脈瓣置換術(shù)成功實(shí)施以來(lái)，人工主動(dòng)脈瓣置換術(shù)就成為了治療主動(dòng)脈瓣膜疾病的經(jīng)典外科途徑。但在其后的40年，人工主動(dòng)脈瓣置換領(lǐng)域進(jìn)程的發(fā)展卻停滯不前，人工瓣膜設(shè)計(jì)新意不佳，迭代更新緩慢，整個(gè)手術(shù)過(guò)程仍需在體外循環(huán)輔助下進(jìn)行。直至2002年，國(guó)外醫(yī)生Alain Cribier成功完成全球首例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，這種困境才被打破。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR），是指通過(guò)介入的方式利用人工生物瓣膜原位替換患者自身的主動(dòng)脈瓣，并使其代替自身的組織瓣膜完成正常瓣膜功能的一種手術(shù)方式。該術(shù)式不僅避免了常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷，還可擺脫常規(guī)體外循環(huán)的輔助，是一種治療主動(dòng)脈瓣膜疾病安全、有效的新方法。TAVR自2002年進(jìn)入臨床以來(lái)，迅速為廣大醫(yī)患所接受，并得到了廣泛的推廣應(yīng)用[2,3]，為高齡、高危、外科手術(shù)禁忌主動(dòng)脈瓣病變患者帶來(lái)了巨大的福音。

在TAVR迅猛發(fā)展的同時(shí)，TAVR相關(guān)新技術(shù)亦隨之出現(xiàn)，“瓣中瓣”（ViV）技術(shù)就是其中之一?！鞍曛邪辍奔夹g(shù)是指利用微創(chuàng)介入手段用一個(gè)全新的生物瓣膜原位替換原來(lái)的“問(wèn)題”瓣膜，并使之完成正常工作的一種手術(shù)方法[4]。目前，“瓣中瓣”技術(shù)在經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中的應(yīng)用主要體現(xiàn)在TAVR術(shù)中補(bǔ)救性的應(yīng)用及衰敗生物瓣膜TAVR治療中的應(yīng)用兩個(gè)方面。

1 ViV技術(shù)在TAVR術(shù)中補(bǔ)救性的應(yīng)用

自全球首例TAVR成功實(shí)施以來(lái)，TAVR技術(shù)在世界各地迅速推廣并廣泛開(kāi)展。截至目前，全球已有超過(guò)40余萬(wàn)例的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，其顯著的臨床療效也已被多個(gè)大型注冊(cè)研究所證實(shí)。雖然TAVR在現(xiàn)階段取得了突破性的進(jìn)展，但其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍維持在較高水平，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍居高不下，即便對(duì)于TAVR技術(shù)相對(duì)較成熟的中心，TAVR仍是一項(xiàng)富有挑戰(zhàn)性的高難度手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)確的評(píng)估、測(cè)量，術(shù)中緊密協(xié)調(diào)的配合是TAVR成功的關(guān)鍵。若介入瓣膜釋放位置與原計(jì)劃理想位置差距較大，造成介入瓣膜位置過(guò)深或者過(guò)淺，則可導(dǎo)致瓣周漏、冠脈阻塞、傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

瓣周漏（PVL）是TAVR引發(fā)的最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，雖然接受TAVR的大部分患者在術(shù)后都可能有不同程度PVL的發(fā)生，但大部分患者所出現(xiàn)的PVL僅為輕度，中重度PVL的發(fā)生率僅為0~24%。隨著瓣膜支架位置的不斷微調(diào)及內(nèi)皮化過(guò)程的逐步進(jìn)展PVL存在逐漸減輕甚至消失的可能。導(dǎo)致TAVR術(shù)后PVL的原因眾多，術(shù)中選擇的介入瓣膜支架過(guò)小、主動(dòng)脈瓣鈣化過(guò)重、介入瓣膜支架置入位置不準(zhǔn)確（過(guò)深或過(guò)淺）等都是導(dǎo)致TAVR術(shù)后PVL出現(xiàn)的重要因素[5]。因此，介入瓣膜型號(hào)選擇合理、適宜的使用球囊擴(kuò)張、瓣膜支架的準(zhǔn)確釋放是避免TAVR術(shù)后PVL發(fā)生的有效措施。據(jù)PARTNER-A兩年研究隨訪的結(jié)果顯示[6]，術(shù)后瓣周漏是影響患者生存率的重要因素之一。因此，TAVR術(shù)后一旦發(fā)生中度及以上的瓣周漏，應(yīng)積極采取相應(yīng)措施，盡早干預(yù)。因瓣膜型號(hào)選擇不佳引起的患者-瓣膜不匹配而出現(xiàn)PVL時(shí)，可根據(jù)第一枚支架調(diào)整第二枚支架大小，置入相同或小一號(hào)瓣膜，封堵PVL。因自身瓣膜/瓣環(huán)鈣化過(guò)重造成瓣膜支架膨脹不全或貼合欠佳時(shí)，可積極使用球囊后擴(kuò)技術(shù)，以恢復(fù)良好的瓣膜形態(tài)。當(dāng)再次擴(kuò)張瓣膜支架后仍存在較嚴(yán)重PVL或因入瓣膜支架置入位置不當(dāng)（過(guò)深或過(guò)淺）而造成PVL時(shí)，可利用ViV技術(shù)在原置入瓣膜基礎(chǔ)上再次置入一枚瓣膜支架，以減少PVL。此外，ViV技術(shù)亦是處理因TAVR術(shù)中介入瓣膜損傷而造成瓣中反流的有效手段。

相對(duì)于第一次介入瓣膜的置入，第二次介入瓣膜置入的ViV技術(shù)具有定位難度低、釋放過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)操作可行性更強(qiáng)的特點(diǎn)。由于已有上一次瓣膜支架置入位置的參考，再次置入瓣膜支架時(shí)，目標(biāo)性更強(qiáng)、定位更準(zhǔn)確，可實(shí)現(xiàn)對(duì)前一次瓣膜支架置入所引發(fā)PVL的針對(duì)性補(bǔ)救。此外，瓣膜支架較瓣膜組織具有更強(qiáng)的摩擦力及限制性，再次置入支架時(shí)，前一枚支架可實(shí)現(xiàn)對(duì)第二枚支架的牢固錨定，釋放過(guò)程也將更為流暢。

2 ViV技術(shù)在衰敗生物瓣膜TAVR治療中的應(yīng)用

人工瓣膜按材料性質(zhì)可分為機(jī)械瓣膜和生物瓣膜兩類。人工機(jī)械瓣膜使用壽命較長(zhǎng)，不易損耗，且價(jià)格較低，但置換人工機(jī)械瓣膜后患者需終身抗凝，栓塞及出血風(fēng)險(xiǎn)較高；人工生物瓣膜一般僅需抗凝6個(gè)月，不需終身抗凝，引發(fā)栓塞及出血風(fēng)險(xiǎn)較小。然而，人工生物瓣膜相對(duì)于機(jī)械瓣膜，價(jià)格較高，且容易發(fā)生損耗，無(wú)法避免地會(huì)出現(xiàn)瓣膜結(jié)構(gòu)性衰?。⊿VD）。人工生物瓣膜的結(jié)構(gòu)性衰敗是指人工生物瓣膜植入人體后可因瓣膜本身因素（人工生物瓣膜材料的選用及對(duì)人工生物瓣膜材料的加工、處理工藝等）或人體自身因素（年齡，患者血糖、血脂水平等）對(duì)瓣膜的影響，引發(fā)人工生物瓣膜的結(jié)構(gòu)性損毀，破壞正常的瓣膜功能，造成人工生物瓣膜的再狹窄或再關(guān)閉不全[7]。據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)顯示，第一代生物瓣膜的使用壽命為10年左右，第二代生物瓣膜的使用壽命為15~20年，而最新研發(fā)的第三代的生物瓣膜的使用壽命也僅有25~30年。因此，如何選擇人工瓣膜行瓣膜置換術(shù)，是困擾心臟外科醫(yī)師的一個(gè)重要問(wèn)題。

如今，人們對(duì)生活質(zhì)量的要求逐步提高，越來(lái)越多的醫(yī)患更青睞于人工生物瓣膜的置換[8]。此外，ACC在2017年的美國(guó)心臟瓣膜病指南中明確指出，人工生物瓣應(yīng)用于年齡大于50歲的心臟瓣膜病患者是合理的[9]。隨著人工生物瓣膜在臨床上的應(yīng)用推廣，生物瓣膜衰敗的問(wèn)題也在逐步凸顯。大量研究顯示[10-12]，心臟瓣膜病患者行人工生物瓣膜置換術(shù)后15年生存率約為44%~65%；人工生物瓣膜置換術(shù)后15年SVD的發(fā)生率可達(dá)12%~18%，且該比例在年齡小于30歲的青年人工生物瓣膜置換人群中，可達(dá)到更高的水平，甚至可達(dá)到40%以上。因此，再次行瓣膜置換手術(shù)就成為了人工生物瓣膜置換術(shù)后瓣膜衰敗人群的唯一出路。然而，二次開(kāi)胸行外科瓣膜置換術(shù)的難度極大，風(fēng)險(xiǎn)極高（術(shù)后病死率可超過(guò)20%[13]）。因此，心臟外科醫(yī)師一直在尋求一種免于二次開(kāi)胸即可完成衰敗生物瓣膜置換的手術(shù)方法。

2002年，全球首例TAVR成功實(shí)施，國(guó)內(nèi)外心臟病學(xué)專家大受啟發(fā)。2006年，Walther等提出了“瓣中瓣”技術(shù)的初步治療理念。次年，Wenaweser等使用Core Valve介入瓣膜為1例高齡患者成功解決了人工生物瓣膜置換術(shù)后再衰敗的問(wèn)題，完成了“瓣中瓣“技術(shù)在衰敗生物瓣膜TAVR治療中的首次應(yīng)用。ViV技術(shù)對(duì)于人工生物瓣膜置換術(shù)后生物瓣膜再衰敗的治療意義重大，可使生物瓣膜的正常工作狀態(tài)得到迅速的恢復(fù)，同時(shí)還可避免二次開(kāi)胸所帶來(lái)的巨大手術(shù)打擊，是解決高齡、高危、外科手術(shù)禁忌人工生物瓣膜置換術(shù)后瓣膜再衰敗問(wèn)題的有效方法。一項(xiàng)多中心“瓣中瓣“技術(shù)臨床應(yīng)用的研究顯示，ViV用于治療人工生物瓣膜主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后瓣膜再狹窄或再反流的成功率可達(dá)100%，術(shù)后跨瓣峰值/平均壓差明顯下降，無(wú)死亡、腦卒中、起搏器安置等不良事件的發(fā)生，手術(shù)效果十分顯著[14]。

3 小結(jié)與展望

我國(guó)每年心臟瓣膜疾病外科手術(shù)平均例數(shù)約為7.36萬(wàn)例，老年患者可占其中的1/3，生物瓣膜的置換與衰敗仍是擺在心臟外科醫(yī)師面前最突出的問(wèn)題。然而，隨著TAVR、ViV技術(shù)的出現(xiàn)，這一問(wèn)題逐步得到了有效的解決。對(duì)于高齡、高危及外科手術(shù)禁忌的患者，緊急/二次開(kāi)胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，通過(guò)ViV的方法不僅可完美地解決TAVR術(shù)后PVL或生物瓣置換術(shù)后SVD的問(wèn)題，還可有效保證患者瓣膜正常功能的迅速恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)真正意義上的微創(chuàng)化治療。ViV是解決TAVR術(shù)后瓣周漏及生物瓣膜再衰敗問(wèn)題的有效方法，相信不久的將來(lái)，該技術(shù)在臨床會(huì)迎來(lái)更廣闊的發(fā)展空間。