劉冬潔，張旭陽，肖月，張義彬，苑仁冰，戚莎菲

（大慶油田總醫(yī)院 腫瘤科，黑龍江 大慶 163000）

0 引言

肺癌是我國高發(fā)的惡性腫瘤之一，惡性程度高，早期即可發(fā)生轉(zhuǎn)移，約80%的患者確診時(shí)已處于中晚期，失去手術(shù)根治機(jī)會，預(yù)后較差。惡性胸水是晚期肺癌的常見并發(fā)癥之一，大量惡性胸水可引起胸痛、胸悶、呼吸困難等癥狀，加快病情進(jìn)展，縮短生存時(shí)間，需要臨床及時(shí)診治[1]。目前，本病缺乏特效治療手段，臨床多采用胸腔引流術(shù)后進(jìn)行胸腔灌注化療藥物治療，能在一定程度上減輕臨床癥狀，延長生存時(shí)間，但整體療效仍欠佳。臨床研究顯示，全身化療對機(jī)體免疫功能有明顯損傷，嚴(yán)重影響后續(xù)抗腫瘤治療[2]。支氣管動脈灌注化療藥物避免了全身化療的嚴(yán)重毒副反應(yīng)，增加了病灶周圍的化療藥物濃度，增強(qiáng)對原發(fā)病灶的抑制力，提升胸水抑制效果，且提高了患者的化療耐受性[3]。在支氣管動脈灌注化療基礎(chǔ)上輔助免疫治療，能增強(qiáng)細(xì)胞毒性細(xì)胞對腫瘤的殺傷力，增強(qiáng)局部抗腫瘤作用，并減輕化療的免疫損傷作用[4]。本研究進(jìn)一步分析支氣管動脈灌注化療加免疫治療肺癌伴惡性胸水的價(jià)值，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月-2020年12月治療的70例肺癌伴惡性胸水患者隨機(jī)分為兩組。觀察組35例，男19例，女16例，年齡45～84歲，平均（64.7±10.8）歲，中等量胸水22例，大量胸水13例；對照組35例，男20例，女15例，年齡43～85歲，平均（64.4±11.2）歲，中等量胸水23例，大量胸水12例；對比兩組的年齡、性別、胸水量等無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診為肺癌，CT或超聲檢查顯示胸腔內(nèi)有積液，診斷為肺癌伴惡性胸水，惡性胸水量在中至大量，KPS評分≥40分；本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意，自愿加入研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計(jì)生存時(shí)間不足3個(gè)月、KPS評分低于40分；既往有支氣管動脈灌注化療史或存在支氣管動脈灌注化療禁忌證者。

1.2 方法

對照組使用胸腔內(nèi)化療，在B超引導(dǎo)下行胸腔閉式引流術(shù)，將胸水引流干凈，向?qū)Ч軆?nèi)注入卡鉑200mg/m2與生理鹽水50mL混合液，緩慢注入胸腔后，囑患者變換體位，每10min變換體位1次，持續(xù)2～3h，使藥物與胸膜充分接觸，24h后再次引流胸水，若引流量≥200mL/次，則每2d給藥1次，若引流量＜200mL/次，則每3d給藥1次，共治療4周，若治療未達(dá)4周而胸水已盡則停止治療[5]。在此基礎(chǔ)上，觀察組使用支氣管動脈灌注化療加免疫治療，治療前檢查患者心肺功能，確保患者能夠耐受，且對造影劑無過敏；采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈穿刺，在C臂機(jī)透視下行胸主動脈造影，觀察病變區(qū)域供血情況，引入5F MIK導(dǎo)管，進(jìn)入腫瘤供血支氣管動脈，注入造影劑，確定靶血管，經(jīng)支氣管動脈灌注卡鉑400mg/m2以及表阿毒素40mg/m2，時(shí)間30min；1周后肌注干擾素1×106U，1次/d，15次為1個(gè)療程[6]。兩組均在治療4周后評價(jià)療效。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

完全緩解（CR）：胸水完全消失，持續(xù)超過4周；部分緩解（PR）：胸水減少超過1/2，持續(xù)超過4周；穩(wěn)定（SD）：胸水減少不足1/2，或無明顯增加；進(jìn)展（PD）：胸水明顯增加[7]。

1.4 觀察指標(biāo)

治療后檢測免疫功能指標(biāo)，包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，采集空腹靜脈血3mL，離心3000r/min，持續(xù)10min，獲得上清液，采用美國Beckman Coulter公司的流式細(xì)胞術(shù)檢測；統(tǒng)計(jì)有無發(fā)熱、胸痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較

觀察組治療有效率為82.86%，明顯高于對照組的65.71%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組近期療效比較[n(%)]

2.2 兩組治療后免疫功能指標(biāo)比較

兩組治療前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+相比無明顯差異（P＞0.05），觀察組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯高于對照組，CD8+明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較（）

表2 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較（）

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組發(fā)熱、胸痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組相比無明顯差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

惡性胸水是肺癌常見并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生預(yù)示著病情擴(kuò)散，預(yù)后差。臨床常規(guī)的治療方法是抽吸胸水，注入化療藥物，提高局部藥物濃度，增強(qiáng)對腫瘤細(xì)胞的殺傷力，減少胸水的產(chǎn)生，還可通過化療藥物引起化學(xué)性炎癥，使胸膜粘連，消除胸水潴留空間，進(jìn)一步控制胸水[8]。雖然常規(guī)治療短期療效明顯，但受到肺部原發(fā)腫瘤病灶惡化的影響，很快胸水又會復(fù)發(fā)，需要反復(fù)抽吸胸水并注藥治療，整體控制效果不佳[9]。

支氣管動脈灌注化療能通過支氣管動脈直接阻斷腫瘤供血動脈，將藥物注入腫瘤組織內(nèi)部，定向性強(qiáng)，在高濃度化療藥物作用下直接殺傷腫瘤細(xì)胞，提高抗腫瘤療效[10]。肺癌患者本身處于免疫抑制狀態(tài)，加之化療對免疫系統(tǒng)有一定損傷，使得機(jī)體的免疫功能處于較為薄弱狀態(tài)。免疫治療能重建或改善機(jī)體免疫功能，通過肌注干擾素，能與化療產(chǎn)生協(xié)同作用，提升細(xì)胞毒T細(xì)胞的殺傷能力，增強(qiáng)然殺傷性細(xì)胞的功能，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，提高對腫瘤細(xì)胞的抑制力[11]。

T細(xì)胞是人體重要的免疫細(xì)胞，是構(gòu)成免疫防御系統(tǒng)重要組成部分之一，在腫瘤的治療中具有重要的抗腫瘤免疫作用，也是臨床腫瘤治療的熱點(diǎn)研究方向。在T細(xì)胞亞群中，CD3+細(xì)胞為總T淋巴細(xì)胞，反映機(jī)體總體細(xì)胞免疫狀態(tài)，代表成熟T細(xì)胞。CD4+為輔助性T淋巴細(xì)胞，可分泌細(xì)胞因子，輔助B細(xì)胞生成抗體，發(fā)揮體液免疫和細(xì)胞免疫的作用。CD8+是重要的免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞，屬于細(xì)胞毒T細(xì)胞和抑制性T細(xì)胞。CD4+和CD8+相互拮抗，維持動態(tài)平衡，共同調(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答。CD4+/CD8+能夠反映T細(xì)胞亞群功能狀態(tài)，CD4+/CD8+降低，意味著T細(xì)胞亞群比例失衡，機(jī)體免疫功能低下，無法發(fā)揮自身抗腫瘤作用，而CD4+/CD8+升高，意味著機(jī)體免疫功能逐步恢復(fù)[12]。臨床實(shí)踐顯示，腫瘤患者大多處于免疫功能低下或紊亂狀態(tài)，不僅降低了對化療的耐受性，而且多提示腫瘤的發(fā)展及預(yù)后。支氣管動脈灌注化療加免疫治療能夠協(xié)同增效，一方面增加了化療藥物在病灶局部的濃度，避免了全身性化療對機(jī)體免疫功能的進(jìn)一步損傷，另一方面通過免疫治療提升自身免疫功能及抗腫瘤作用，能強(qiáng)化化療效果，抑制腫瘤進(jìn)展[13]。

本次研究結(jié)果表明，觀察組治療有效率為82.86%，明顯高于對照組的65.71%（P＜0.05）；觀察組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯高于對照組，CD8+明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組發(fā)熱、胸痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組相比無明顯差異（P＞0.05）。

綜上所述，支氣管動脈灌注化療加免疫治療肺癌伴惡性胸水的效果確切，增強(qiáng)抗腫瘤療效，促進(jìn)胸水吸收，調(diào)節(jié)免疫功能，且不良反應(yīng)較輕，值得在臨床推廣使用。