李云靖，吳學(xué)建

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450052）

多數(shù)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折（fracture of tibial plateau，F(xiàn)TP）患者創(chuàng)傷較重，存在嚴(yán)重的脛骨平臺(tái)塌陷、脛骨劈裂，且常伴有半月板、前后交叉韌帶等組織損傷，若未得到有效治療，可能會(huì)導(dǎo)致骨折畸形愈合甚至不愈合，增加患者致殘風(fēng)險(xiǎn)［1］。目前，臨床常采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜FTP，其中解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)及單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)最為常見(jiàn)，均可使患者骨折面的解剖結(jié)構(gòu)得到有效恢復(fù)，促進(jìn)其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但究竟何種術(shù)式對(duì)復(fù)雜FTP的治療效果更好尚存在一定爭(zhēng)議?；诖?，本研究主要對(duì)比解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)及單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜FTP患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2018年2月至2020年2月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受內(nèi)固定術(shù)治療的105例復(fù)雜FTP患者病例資料，將52例接受解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)治療者納入A組，將53例接受單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療者納入B組。A組中交通事故傷26例，高處墜落傷13例，重物砸傷7例，其他6例；女21例，男31例；年齡35～60（47.23±3.31）歲；骨折類(lèi)型SchatzkerⅤ型29例，SchatzkerⅥ型23例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)：Ⅲ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅰ級(jí)31例。B組中交通事故傷28例，高處墜落傷14例，重物砸傷6例，其他5例；女20例，男33例；年齡34～59（46.32±3.28）歲；骨折類(lèi)型SchatzkerⅤ型27例，SchatzkerⅥ型26例；ASA分級(jí)：Ⅲ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅰ級(jí)33例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《脛骨平臺(tái)骨折診斷與治療的專(zhuān)家共識(shí)》［2］中復(fù)雜FTP相關(guān)規(guī)定，且經(jīng)CT、磁共振等檢查確診；②新鮮骨折；③符合手術(shù)適應(yīng)證，于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院首次接受內(nèi)固定術(shù)治療，且治療后獲得6個(gè)月隨訪；④病歷資料完整，包括本研究所需資料。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重骨質(zhì)疏松，無(wú)法進(jìn)行有效固定；②存在其他部位骨折；③骨折前存在膝關(guān)節(jié)畸形或功能障礙；④骨結(jié)核、骨髓炎等導(dǎo)致的病理性骨折。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后均對(duì)患肢進(jìn)行固定與制動(dòng)，術(shù)前完善常規(guī)檢查，并根據(jù)X線片及CT三維重建掃描結(jié)果確定骨折移位程度、骨折類(lèi)型、合并傷等情況，待病情穩(wěn)定、軟組織腫脹消退后進(jìn)行手術(shù)。

1.3.2 A組 接受解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)，患者全麻后取仰臥位，使用氣囊止血帶對(duì)患肢大腿根部進(jìn)行綁定，然后將其膝關(guān)節(jié)屈曲45°。采用前外側(cè)入路手術(shù)方式，自髕骨外側(cè)2 cm處經(jīng)過(guò)Gerdy’s結(jié)節(jié)將髂脛束切開(kāi)，并使切口到達(dá)前筋膜室，確保骨折斷端完全顯露，再采用橫向切口將膝關(guān)節(jié)半月板下的筋膜組織切開(kāi)，上翻半月板，使外側(cè)關(guān)節(jié)面充分暴露，徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)血塊及骨碎片，用頂棒撬動(dòng)復(fù)位塌陷脛骨平臺(tái)，對(duì)伴有韌帶后半月板損傷者進(jìn)行相應(yīng)修復(fù)，對(duì)關(guān)節(jié)面嚴(yán)重缺損者，采用自體骨或人工植骨填塞骨質(zhì)缺損處，用克氏針對(duì)修復(fù)后的脛骨平臺(tái)進(jìn)行臨時(shí)固定。C型臂X線機(jī)透視下探查骨折部位復(fù)位滿意后，選擇尺寸合適的鋼板，將鋼板最遠(yuǎn)端孔處皮膚切開(kāi)，在不破壞骨膜的情況下充分顯露骨質(zhì)，于骨膜外、肌肉下用組織剪做一潛行隧道，然后置入普通解剖鋼板，內(nèi)、外兩側(cè)分別使用L型及T型支撐鋼板，并分別用3～4枚螺釘對(duì)上下方進(jìn)行固定。C型臂X線機(jī)透視下復(fù)位、固定滿意后，沖洗創(chuàng)面，逐層縫合切口，完成手術(shù)。

1.3.3 B組 接受單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，患者麻醉、體位、手術(shù)切口及骨折修復(fù)方法同A組。復(fù)位滿意后，選自尺寸合適的鎖定鋼板，將鋼板最遠(yuǎn)端孔處皮膚切開(kāi)，在確保骨膜完整的同時(shí)將骨質(zhì)充分顯露，于骨膜外、肌肉下使用組織剪做一潛行隧道，并置入鎖定鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，先經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)螺釘孔用一枚螺釘將鎖定鋼板于脛骨外側(cè)骨質(zhì)處貼附，C型臂X線機(jī)透視下調(diào)整到合適位置，再將近端2枚鎖釘安放好，最后再于遠(yuǎn)端安放2～3枚鎖定螺釘固定。C型臂X線機(jī)透視下復(fù)位、固定滿意后，沖洗創(chuàng)面，逐層縫合切口，完成手術(shù)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）圍手術(shù)期指標(biāo)。對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后負(fù)重及骨折愈合時(shí)間情況。（2）膝關(guān)節(jié)功能。采用牛津膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估量表（Oxford knee seessment，OKS）［3］對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，該量表?xiàng)l目總數(shù)為12個(gè)，每個(gè)條目分別計(jì)1～5分，總分12～60分，分?jǐn)?shù)越高，提示患者膝關(guān)節(jié)功能越差。（3）術(shù)后并發(fā)癥。觀察兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨筋膜室綜合征、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，采用Fisher確切概率法或χ2檢驗(yàn)；經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗(yàn)計(jì)量資料正態(tài)性，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組患者術(shù)后負(fù)重及骨折愈合時(shí)間短于A組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù)手術(shù)時(shí)間／min術(shù)中出血量／mL術(shù)后負(fù)重時(shí)間／周骨折愈合時(shí)間／周A組52 110.78±6.61 234.57±10.46 16.13±1.27 20.5 3±1.27 B組53 112.33±6.25 235.79±10.82 14.78±1.33 18.85±1.16 t 1.240 0.587 5.318 7.080 P 0.218 0.558＜0.001＜0.001

2.2 膝關(guān)節(jié)功能兩組術(shù)前OKS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者OKS評(píng)分均降低，且B組較A組低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較（±s，分）

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后6個(gè)月t P A組52 43.09±3.35 28.53±2.21 26.161 ＜0.001 B組53 43.27±3.16 25.16±2.34 33.530 ＜0.001 t 0.283 7.584 P 0.778＜0.001

2.3 術(shù)后并發(fā)癥B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較A組低（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療復(fù)雜FTP的重要方法，在解決骨折斷端解剖復(fù)位、達(dá)到較好的內(nèi)固定效果等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，有利于幫助患者盡早進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［4］。但內(nèi)固定術(shù)方式因內(nèi)固定支撐方式、內(nèi)固定材料的不同而存在多種類(lèi)型，其中單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)可通過(guò)帶有螺紋口的固定裝置及自身交鎖結(jié)構(gòu)對(duì)骨折斷面提供良好的支撐力，從而維持骨折面的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合；解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)可采用解剖鋼板以摩擦力支撐模式對(duì)脛骨近端的主要骨塊加以固定，從而達(dá)到較好內(nèi)固定效果［5］。二者對(duì)復(fù)雜FTP具有較好治療效果，但具體何種術(shù)式效果更好尚無(wú)統(tǒng)一定論。因此，積極探討解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)與單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜FTP的效果具有重要意義。

本研究顯示，A組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間與B組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但相較于A組，B組術(shù)后負(fù)重及骨折愈合時(shí)間更短，術(shù)后6個(gè)月OKS評(píng)分低于A組，表明與解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)相比，單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)復(fù)雜FTP具有更顯著的療效，可縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分析原因可能為，兩組術(shù)中均經(jīng)前外側(cè)入路切開(kāi)骨折部位并清理骨折碎塊及血塊，且均經(jīng)潛行隧道置入鋼板，手術(shù)操作步驟相差不多，因此，兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間相差不大。但解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)主要依靠鋼板與骨之間的摩擦力維持骨折部位的穩(wěn)定性，置入的解剖鋼板需與骨面緊密貼附，容易對(duì)骨膜產(chǎn)生較大損傷，影響骨膜血液循環(huán)，不利于骨折部位愈合，從而延長(zhǎng)患者負(fù)重時(shí)間及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［6］。此外，解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)中使用的螺釘把持力較差，對(duì)骨折部位的固定效果欠佳，患者術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中可能會(huì)因活動(dòng)不當(dāng)發(fā)生骨折移位，造成骨折畸形愈合，從而影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［7］。而單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)中所使用的固定裝置為帶有螺紋孔的鎖定鋼板，鋼板完全依靠與自身的交鎖結(jié)構(gòu)來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折部位的固定，且鋼板與骨頭表面可留有一定間隙，可減小鋼板與骨面的接觸面積，減小對(duì)骨膜產(chǎn)生的損傷，可保護(hù)骨膜正常血供，促進(jìn)骨膜生長(zhǎng)與恢復(fù)，從而促進(jìn)骨折愈合，縮短術(shù)后負(fù)重時(shí)間，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能改善［8］。此外，鎖定鋼板與自攻螺釘互鎖形成的角度具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性，可保證關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定，減少術(shù)后骨折移位情況的發(fā)生，有利于促進(jìn)骨折部位愈合，改善膝關(guān)節(jié)功能［9］。

本研究結(jié)果還顯示，B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較A組低，表明相較于解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)，采用單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜FTP患者可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。分析原因可能為，解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)中使用的螺釘在擰緊過(guò)程中會(huì)對(duì)鋼板產(chǎn)生較大壓力，中斷骨皮質(zhì)表面血運(yùn)，影響骨折愈合，從而引起骨筋膜室綜合征、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥的發(fā)生［10］。此外，解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)中擰入鋼板的螺釘在骨質(zhì)內(nèi)難以有效產(chǎn)生把持力，鋼板對(duì)骨折斷端的固定效果欠佳，患者術(shù)后常需采取外固定保護(hù)措施，而外固定保護(hù)容易使肢體長(zhǎng)期處于制動(dòng)狀態(tài)，患者無(wú)法盡早進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的康復(fù)鍛煉，容易增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵硬等發(fā)生率［11］。而單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)中所使用的鎖定鋼板的螺釘孔與螺釘尾帽可鎖定在一起，最終形成一個(gè)整體，且鋼板上還有普通加壓孔，在固定骨折過(guò)程中具有普通鋼板內(nèi)固定與外固定支架固定的雙重效能，可對(duì)骨折端起到穩(wěn)定的固定作用，患者術(shù)后無(wú)需采取外固定保護(hù)措施，可盡快進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，提高膝關(guān)節(jié)功能，降低膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率［12］。

綜上所述，單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜FTP患者的效果較解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)更好，可改善患者膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)其身體恢復(fù)，并能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究也存在一定局限性，如納入的研究對(duì)象均為60歲以下復(fù)雜FTP患者，未觀察解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)及單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)老年復(fù)雜FTP患者的治療效果，今后還需納入60歲及以上的復(fù)雜FTP患者進(jìn)行進(jìn)一步研究分析。