陳文嬌 趙 旭 葛婷婷

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是常見的妊娠高危因素之一，發(fā)病率高達17.8%～18.9%［1］。GDM對胎兒的生長發(fā)育尤其是心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能有重要影響，可引起胎兒心臟肥大以及心臟功能受損［2］。組織多普勒超聲（tissue Doppler imaging，TDI）可直接測量心肌運動速度，且不受心臟結(jié)構(gòu)、心率、血流方向夾角等因素的干擾，其結(jié)果具有較高的可靠性［3］。本研究旨在通過TDI技術(shù)探究GDM孕婦胎兒心臟功能的變化，并評價GDM血糖控制水平對胎兒心臟功能的影響。

方 法

1. 臨床資料

收集2018年1月—2020年11月于北京大學民航臨床醫(yī)學院接受產(chǎn)前超聲檢查的220例GDM孕婦，年齡23～44歲，平均（30.7±4.0）歲，孕24～40周，平均（30.00±3.66）周。納入標準：①單胎妊娠；②胎兒大小和孕周相符；③符合2014年中華醫(yī)學會推薦的GDM診治指南標準［4］；④孕前月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)時間明確。排除標準：①多胎妊娠；②胎兒大小和孕周不符；③GDM以外的妊娠合并癥或并發(fā)癥；④胎兒畸形。

收集同期220例正常妊娠孕婦為對照組，年齡23～42歲，平均（31.5±4.3）歲，孕24～40周，平均（30.79±4.35）周。納入標準：①單胎妊娠；②胎兒大小與孕周相符，無胎兒生長發(fā)育異常（胎兒生長受限或巨大兒）；③無孕婦和胎兒的并發(fā)癥和合并癥；④超聲產(chǎn)前檢查無結(jié)構(gòu)畸形、染色體異常。將研究對象根據(jù)孕周分為：24～27+6周組、28～31＋6周組、32～35+6周組、36～40周組。

本研究經(jīng)過我院醫(yī)學倫理委員會批準，受檢者均簽署知情同意書。

依據(jù)2014年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組和中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組推薦的標準［4］，按照血糖控制情況，將GDM孕婦分為2組，其中血糖控制良好組133例，血糖控制不良組87例。餐前和餐后2 h血糖值分別≤5.3 mmol/L和≤6.7 mmol/L，夜間血糖≥3.3 mmol/L，妊娠期糖化血紅蛋白＜5.5%為血糖控制良好；達不到以上標準為血糖控制不良。

2. 檢查方法

采用GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，使用C-2-9-D探頭，頻率2～9 MHz。檢查時囑孕婦仰臥，首先測量產(chǎn)科常規(guī)生長指標，確定胎兒大小與孕周相符，觀察胎兒無異常后進行胎兒心臟超聲檢查。TDI檢查：取胎兒心尖四腔心平面圖像，使超聲聲束與房室瓣瓣環(huán)運動方向的夾角＜10°，取樣容積2 mm，取樣門分別放置于胎兒二尖瓣環(huán)（二尖瓣后葉根部）及三尖瓣環(huán)（三尖瓣前葉根部），獲得TDI頻譜波形。取3～5個連續(xù)心動周期，測量3個峰，即舒張早期運動速度（Ea）峰、舒張晚期運動速度（Aa）峰、收縮期運動速度（Sa）峰，以及等容收縮時間（ICT）、等容舒張時間（IRT）、心室射血時間（ET），參見圖1。所有參數(shù)測量3次，取平均值；并分別計算二/三尖瓣環(huán)Ea/Aa比值，左/右心室Tei指數(shù)［Tei指數(shù)=（ICT+IRT）/ET］。組織多普勒Tei指數(shù)及相關(guān)參數(shù)的測量方法及計算參見圖2。二、三尖瓣環(huán)Ea/Aa比值分別代表左右心的心肌舒張功能，Sa則代表收縮功能。

3. 統(tǒng)計學分析

將數(shù)據(jù)錄入Excel表，采用SPSS 26.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述。對計量資料進行正態(tài)性檢驗，滿足正態(tài)分布，以±s描述，行方差分析；不滿足正態(tài)分布，以中位數(shù)（四分位間距）描述，行秩和檢驗。各組間比較行多重比較。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1. 患者一般資料

納入孕齡24～40周正常妊娠孕婦220例，GMD孕婦220例，其中血糖控制良好組133例，血糖控制不良組87例。3組間孕婦年齡、孕周均無顯著性差異。詳見表1。

表1 研究對象一般資料特征

2.胎兒心臟舒張功能指標Ea/Aa在各組間的比較

（1）在GDM血糖控制良好組、控制不良組與正常對照組間進行總體比較，孕24～27+6周、28～31+6周二尖瓣環(huán)Ea/Aa無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）；孕32～35+6周、36～40周二尖瓣環(huán)Ea/Aa具有統(tǒng)計學差異，GDM血糖控制良好組與控制不良組均小于正常對照組（均P＜0.05）；（2）在3組間進行總體比較，各孕周三尖瓣環(huán)Ea/Aa均未出現(xiàn)統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。（3）在GDM血糖控制良好組和控制不良組間進行比較，二尖瓣環(huán)Ea/Aa、三尖瓣環(huán)Ea/Aa在各孕周均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。詳見表2。

表2 胎兒心臟舒張功能指標Ea/Aa在各組間的比較

3.胎兒心臟收縮功能指標Sa在各組間的比較

GDM血糖控制良好組、控制不良組與正常對照組間，二尖瓣環(huán)Sa、三尖瓣環(huán)Sa在各孕周均未出現(xiàn)統(tǒng)計學差異。詳見表3。

表3 胎兒心臟收縮功能指標Sa在各組間的比較

4.胎兒心室Tei指數(shù)在各組間的比較

（1）GDM血糖控制良好組、控制不良組與正常對照組間進行總體比較，孕24～27+6周左心室Tei指數(shù)、右心室Tei指數(shù)無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；孕28～31+6周、32～35+6周、36～40周左心室Tei指數(shù)、右心室Tei指數(shù)具有統(tǒng)計學差異，GDM血糖控制良好組與控制不良組均大于正常對照組（均P＜0.05）。（2）GDM血糖控制良好組和控制不良組間進行比較，左/右心室Tei指數(shù)在各孕周均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。詳見表4。

表4 胎兒心室Tei指數(shù)在各組間的比較

討 論

GDM可對胎兒心臟結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生影響［5］。近年來TDI在胎兒心臟功能檢查中應(yīng)用廣泛，因其具有敏感性高的特點，有望成為高危妊娠胎兒心臟功能評估的可靠方法［6］，因此如何應(yīng)用TDI技術(shù)更好地對GDM胎兒心臟功能進行評估以盡早發(fā)現(xiàn)胎兒心功能變化，對臨床干預、預后估計以及優(yōu)生優(yōu)育有重要作用。

TDI技術(shù)可直接評估整個心動周期的心肌運動速度，收縮期心肌運動速度Sa被用于評價收縮功能，而舒張早期Ea和舒張晚期Aa峰值及Ea/Aa比值被用于評價舒張功能。Tei指數(shù)，也稱心肌做功指數(shù)（myocardial performance index，MPI），是一項可定量評價心臟整體功能的指標［7］，指心室等容收縮時間（ICT）與等容舒張時間（IRT）之和與心室射血時間（ET）的比值，即Tei指數(shù)=（ICT+IRT）/ET。Bui等［8］的研究表明，采用TDI技術(shù)測量Tei指數(shù)相較于傳統(tǒng)的脈沖多普勒測量方法更加靈敏、準確，可更好地證明在早期心臟功能發(fā)生的細微變化。

本研究發(fā)現(xiàn)，在孕32周后，GDM血糖控制良好組和控制不良組胎兒二尖瓣Ea/Aa值均小于正常對照組，血糖控制良好與控制不良GDM組間差異無統(tǒng)計學意義，表明在孕晚期GDM孕婦胎兒出現(xiàn)左心室舒張功能降低，且與血糖控制情況無關(guān)；GDM組二、三尖瓣Sa與正常妊娠組差異無統(tǒng)計學意義，提示GDM孕婦胎兒心臟收縮功能未受到影響。出現(xiàn)左室舒張功能降低而收縮功能未受影響的原因可能為GDM孕婦妊娠期出現(xiàn)糖代謝異常，可致胎兒心肌細胞增生肥大，左室壁及室間隔增厚，常致左室流出道狹窄等心臟結(jié)構(gòu)變化，進而導致左室順應(yīng)性降低影響左室舒張功能［9］。而Sa反映的是心肌整體的收縮功能，GDM胎兒出現(xiàn)心肌肥厚時，單個心肌細胞功能受損減低，增生的心肌細胞會發(fā)揮代償性作用，心臟收縮功能不發(fā)生改變［10］，以上結(jié)論與國內(nèi)外報道基本一致。Balli［11］等應(yīng)用TDI技術(shù)在妊娠24～36周時對67例GDM孕婦胎兒和122例正常妊娠孕婦胎兒的心臟功能進行評估，發(fā)現(xiàn)GDM孕婦胎兒二、三尖瓣Ea/Aa值均降低，提示GDM導致胎兒心室舒張功能障礙，心室順應(yīng)性降低。Ren等［12］運用TDI技術(shù)在孕中晚期對75例血糖控制良好、17例血糖控制不良的GDM孕婦以及169例正常妊娠孕婦的胎兒心臟功能進行評估，發(fā)現(xiàn)GDM組胎兒心臟舒張功能受GDM影響，但與血糖控制情況無關(guān)，而GDM孕婦胎兒心臟收縮功能未發(fā)生改變。本研究亦發(fā)現(xiàn)，在孕28周后，GDM血糖控制良好組和血糖控制不良組胎兒左、右心室Tei指數(shù)均大于正常對照組，血糖控制良好與控制不良GDM組間差異無統(tǒng)計學意義，提示孕晚期GDM孕婦胎兒左、右心室整體功能均受損，且與血糖控制情況無關(guān)。而宋雙等［13］在妊娠晚期對31例血糖控制良好、30例血糖控制不良的GDM孕婦與59例正常妊娠孕婦進行對照研究發(fā)現(xiàn)，Tei指數(shù)在GDM血糖控制不良組中明顯升高，Tei指數(shù)的改變主要體現(xiàn)在射血時間降低，GDM孕母血糖控制不良影響胎兒心臟收縮功能從而表現(xiàn)為心臟整體功能下降。而何萍等［14］在妊娠晚期對48例GDM孕婦和96例正常妊娠孕婦的胎兒心臟功能進行對照研究發(fā)現(xiàn)，左、右心室Tei指數(shù)較正常組增大，且與血糖控制水平有關(guān)。這與本研究結(jié)果不盡相同，其原因有可能是GDM血糖控制分組標準不同、樣本量和研究對象的數(shù)據(jù)采集孕周具有一定差異性，同時也反映出GDM對心臟整體功能影響的不均衡性。

本研究仍然存在局限性，未將與胎兒心臟功能相關(guān)的心臟構(gòu)型的參數(shù)納入研究，比如心室及室間壁厚度等，所以本研究的數(shù)據(jù)只能在一定程度上反映研究參數(shù)之間的差異性。因此GDM孕婦血糖控制情況對胎兒心臟結(jié)構(gòu)改變的影響仍需要進一步研究。