易騰達 張書萌 王莎莎 劉麗寧 袁振儀

湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，湖南長沙 410208

痹證是指由于風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體或肝腎虧虛復(fù)感外邪，經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血運行不暢，引起肢體關(guān)節(jié)、肌肉的疼痛，腫脹，重著，麻木，甚或活動不利的一類疾患[1]。2018 年4 月，國家中醫(yī)藥管理局公布了《古代經(jīng)典名方目錄（第一批）》[2]，身痛逐瘀湯為名方之一。身痛逐瘀湯載于清《醫(yī)林改錯》[3]“痹癥有瘀血說”篇，是治療瘀血痹的經(jīng)典名方。膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteooarthritis，KOA）屬于中醫(yī)“痹證”范疇，但其中醫(yī)治療方案缺乏統(tǒng)一性，隨著《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020 年版）》[4]（以下簡稱“《指南》”）的頒布，明確了KOA 的治療方案，尤其強調(diào)了中藥的貼敷/膏貼等外用療法。近年研究發(fā)現(xiàn)[5-6]，貼劑治療關(guān)節(jié)疼痛方面有較好的效果。因此，本研究將身痛逐瘀湯制成膏貼以觀察其治療瘀血型痹證KOA 患者的運動及凝血功能，進而完善KOA 的治療方案以提高臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

50例病例均來源于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診2020 年6 月至2021 年3 月接診患者，均經(jīng)臨床癥狀、體征及計算機化X 線體層照相術(shù)（computerized tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查確診為KOA。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組，每組各25例。兩組性別、年齡和病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《指南》及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中“骨痹”“瘀血”型，主癥：關(guān)節(jié)疼痛如刺或脹痛，休息疼痛不減，關(guān)節(jié)屈伸不利或兼見面色晦暗。舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑；脈沉澀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國風(fēng)濕病學(xué)會1995 年“膝骨關(guān)節(jié)炎”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《指南》和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，有關(guān)節(jié)疼痛的病史；②經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)同意（倫理編號：20200510008）；③參與本研究并簽署知情同意書；④年齡50～72 歲，性別不限；⑤KOA Kellgren-Lawrence 分級評分為Ⅰ級和Ⅱ級。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有嚴(yán)重的心、腦、腎等危重癥；②無法配合治療；③近1 周內(nèi)接受過相關(guān)治療；④KOA Kellgren-Lawrence 分級評分為Ⅲ級和Ⅳ級。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 常規(guī)療法。①基礎(chǔ)治療：主要為健康宣教、運動療法等。②藥物治療：緩解期予口服硫酸氨基葡萄糖膠囊（250 mg，Rottapharm Ltd，批號：2001441），連服14 d，并定期隨訪4 周。

1.5.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上，外加將身痛逐瘀顆粒制成膏貼（由湖南輝馳制藥有限公司制備，批號：20200428004），每日晚上貼于患處8 h。

1.6 檢測指標(biāo)

所有參與者在治療前1 d 和治療15 d 清晨空腹采集肘靜脈血5 ml，離心半徑15.5 cm，2000 r/min離心10 min 后將所得血漿進行凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）及D-二聚體（D-Dimer，D-D）檢測。

1.7 療效評價指標(biāo)

①總療效評價參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]，治愈：疼痛消失，活動明顯改善，能恢復(fù)原工作；好轉(zhuǎn)：疼痛減輕，活動功能改善；無效：癥狀、體征無改善。②膝關(guān)節(jié)運動功能評定：KOA 主要癥狀體征/中醫(yī)證候分級量化評分表（簡稱“KOA 中醫(yī)評分”）[4]，關(guān)節(jié)疼痛0～3 分，關(guān)節(jié)腫脹0～3 分，關(guān)節(jié)畏寒0～3 分，關(guān)節(jié)發(fā)熱0～3 分，腰膝酸軟0～3 分，倦怠乏力0～3 分；西安大略和麥克馬斯特大學(xué)指數(shù)（Western Ontario and McMaster Universities index，WOMAC指數(shù)）[9]，0分表示不嚴(yán)重，10分表示癥狀嚴(yán)重（在平坦地面行走、上下樓梯、睡眠、坐躺、挺身各0～10 分）、僵硬（晨僵、坐臥）及日常生活難度等。③疼痛評定：視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分[10]（0 分表示無疼痛，10 分表示疼痛劇烈）。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布且方差齊用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗進；計數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較（例）

2.2 兩組治療前后PT、APTT、TT 及D-D 比較

兩組治療前PT、APTT、TT 和D-D 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組治療后PT、APTT、TT 和D-D與治療前比較及組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后PT、APTT、TT 及D-D 比較（）

表3 兩組治療前后PT、APTT、TT 及D-D 比較（）

注 PT：凝血酶原時間；APTT：活化部分凝血活酶時間；TT：凝血酶時間；D-D：D-二聚體

2.3 兩組治療前后KOA 中醫(yī)評分、VAS 評分及WOMAC指數(shù)比較

治療前兩組KOA 中醫(yī)評分、VAS 評分及WOMAC 指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后兩組KOA 中醫(yī)評分、VAS 評分及WOMAC 指數(shù)均低于治療前，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后KOA 中醫(yī)評分、VAS 評分及WOMAC 指數(shù)比較（）

表4 兩組治療前后KOA 中醫(yī)評分、VAS 評分及WOMAC 指數(shù)比較（）

注 與本組治療前比較，aP <0.05。KOA：膝骨關(guān)節(jié)炎；VAS：視覺模擬評分；WOMAC：西安大略和麥克馬斯特大學(xué)指數(shù)

3 討論

貼劑為傳統(tǒng)劑型之一，應(yīng)用歷史悠久，最早可見于《五十二病方》[11]，如“冶黃芩、甘草相半，即以豕膏足以煎之。煎之沸，即以布捉之，抒其汁……”清代《理瀹駢文》[12]記載：“余初亦不敢謂外治必能得效，逮親驗萬人，始知膏藥治病無殊湯藥?！贝送猓痔岢觥巴庵沃砑磧?nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。清代醫(yī)家吳尚先通過親身實踐得出結(jié)論，發(fā)現(xiàn)膏劑與湯劑一樣，對于一些疾病都能取得較好的療效。有報道發(fā)現(xiàn)[13]，貼劑在兒科和骨科方面的應(yīng)用較為常見，具有臨床療效好、應(yīng)用簡便、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，易于獲得廣大人群的認可。

本研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)療法的基礎(chǔ)上配合外用膏貼這一治療方案療效更好，這一結(jié)果證實了《指南》推薦使用貼敷/膏貼的合理性?；颊咧委熀?，KOA 中醫(yī)評分、VAS 評分及WOMAC 指數(shù)與治療前比較降低，且治療組更為明顯，提示身痛逐瘀湯內(nèi)服能夠改善KOA患者膝關(guān)節(jié)運動功能及緩解疼痛，而聯(lián)合膏貼治療則臨床效果更好。此外，據(jù)《指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡應(yīng)當(dāng)≥50 歲，然本研究所收集病例，年齡＜50 歲的患者在臨床亦可見，有3例，這意味著膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病情況呈現(xiàn)年輕化的趨勢[14-17]。

身痛逐瘀湯由秦艽、川芎、桃仁、紅花、甘草、羌活、沒藥、當(dāng)歸、香附、牛膝、地龍和五靈脂等藥組成，方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎活血化瘀兼補血，使活血不傷正，補血不留瘀；地龍、牛膝舒筋通絡(luò)，引藥入經(jīng)，直達病所；香附、羌活、秦艽、五靈脂和沒藥等藥活血行氣，祛風(fēng)勝濕止痛，瘀去濕化則痹除。綜上，身痛逐瘀湯在治療瘀血型痹證時，發(fā)揮了活血祛瘀，祛風(fēng)除濕，通痹止痛的功效[18]。馬桂琴等[19]認為，瘀血痹是肝氣痹進一步發(fā)展的結(jié)果，治療過程中用辛香行氣法和疏肝化瘀法治療瘀血痹。張志芳等[20]認為，痹證以瘀血為核心，以疼痛為主要臨床表現(xiàn)，其主要病理變化為邪阻經(jīng)脈、氣血阻滯，“瘀”貫穿痹證整個發(fā)病過程。袁芳[21]認為，膝骨關(guān)節(jié)炎病位在骨，腎虛和風(fēng)、寒、濕和熱等邪氣都可致瘀血內(nèi)生，瘀血阻礙氣血運行，導(dǎo)致局部疼痛，故而活血祛瘀為本病的重要治法之一?，F(xiàn)代研究認為[22-27]，身痛逐瘀湯在緩解多種疼痛癥狀具有較好的臨床療效，其緩解疼痛的機制可能與改善局部血液循環(huán)、抗炎等機制有關(guān)。

由于經(jīng)費有限，患者依從性欠佳等原因，本研究僅納入50 人，樣本量較少，且未檢測血小板計數(shù)、炎性指標(biāo)，在一定程度上影響了本研究的客觀性，在后期研究有待進一步完善。