張菊紅，季亞萍，魏海霞

南通市腫瘤醫(yī)院，江蘇220601

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)主要用于腦卒中、吞咽障礙、胃腸惡性腫瘤切除術(shù)后以及重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人等，鼻胃管是主要喂養(yǎng)途徑，操作簡(jiǎn)便、方便護(hù)理管理、營(yíng)養(yǎng)效果確切[1]。管路安全是保證鼻飼病人安全喂養(yǎng)的關(guān)鍵，提高管道安全性，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，減少病人傷害是臨床和護(hù)理的重要內(nèi)容。在鼻飼過程中誤吸是較常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率15%～40%[2]。腦卒中病人鼻飼后發(fā)生誤吸的死亡率高達(dá)58.33%，平均住院時(shí)間延長(zhǎng)9.43 d，住院費(fèi)用也明顯增加[3]。因此，強(qiáng)調(diào)在喂養(yǎng)前和喂養(yǎng)過程中對(duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)和潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。盡管鼻胃管喂養(yǎng)一定程度上可以降低吞咽困難病人誤吸的發(fā)生率，但不能完全避免誤吸。食道括約肌的解剖完整性和咽舌內(nèi)收反射的脫敏可能導(dǎo)致誤吸[4]。此外，個(gè)體因素、護(hù)理質(zhì)量管理、陪護(hù)人員和多學(xué)科協(xié)作因素等也可能是誤吸發(fā)生的重要原因。視頻透視吞咽試驗(yàn)(VFSS)和纖維內(nèi)鏡評(píng)估吞咽功能是鑒別誤吸的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]，缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜，不利于早期篩查。飲水試驗(yàn)和吞咽篩查試驗(yàn)常用于評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)，但是仍有一定的局限性，要求病人在清醒狀態(tài)下保持較高的協(xié)調(diào)性，且不需要輔助進(jìn)食，不適合鼻飼病人[6]。目前對(duì)于鼻飼病人的誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要限于定性分析，缺乏定量工具；評(píng)估程序較復(fù)雜，適應(yīng)人群有限[7]。因此，亟須開發(fā)操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)適用、定量準(zhǔn)確的評(píng)估工具?；诖?，本研究探討接受鼻胃管喂養(yǎng)病人發(fā)生誤吸的主要危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建列線圖和CART決策樹預(yù)測(cè)模型，比較兩種定量模型的診斷效能，以提高護(hù)理管理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 觀察對(duì)象

回顧性總結(jié)2018年10月—2020年10月于南通市腫瘤醫(yī)院接受鼻胃管喂養(yǎng)病人220例，其中誤吸46例(20.9%)，未誤吸174例(79.1%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②符合鼻胃管喂養(yǎng)應(yīng)用指證，順利插入鼻胃管，無位置移動(dòng)、折斷等；③插管時(shí)間至少>3 d；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)接受胃腸外營(yíng)養(yǎng)；②中途放棄治療。

1.2 研究方法

首先采用單因素分析比較兩組病人臨床資料，然后采用多因素Logistic回歸分析篩選主要危險(xiǎn)因素；分別建立列線圖和CART決策樹預(yù)測(cè)模型，最后采用受試者工作特征曲線(ROC)比較2種模型的診斷效能。

以全面質(zhì)量管理理論為基礎(chǔ)，采用“5M”法臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、共患疾病種類(腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、癡呆、胃腸道出血、帕金森病、惡性腫瘤、心力衰竭、慢性腎臟疾病)、留置鼻胃管時(shí)間和深度(以胃管末端距中切牙的距離為依據(jù))、住院時(shí)間、Barthel指數(shù)、每次喂養(yǎng)量、每日喂養(yǎng)次數(shù)、食物(普通飲食和營(yíng)養(yǎng)液)、來源(醫(yī)院/家庭)、喂養(yǎng)方式(微量泵/灌注/注射器)、吸入史、意識(shí)障礙、每日抽吸次數(shù)(以護(hù)理單記錄數(shù)據(jù)為依據(jù))、每日吞咽功能訓(xùn)練次數(shù)、胃興奮劑、鎮(zhèn)靜催眠藥、止咳藥、機(jī)械通氣、并發(fā)癥(重癥肺炎、膿毒血癥、急性腎衰竭、低氧血癥、代謝性酸/堿中毒、中重度貧血和低蛋白血癥)、每日護(hù)理巡視次數(shù)(以護(hù)理單記錄數(shù)據(jù)為依據(jù))、C反應(yīng)蛋白(CRP)和白蛋白水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞、血紅蛋白濃度。其中Barthel指數(shù)包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便和小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯共10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目設(shè)置完全依賴、需極大幫助、需部分幫助和完全獨(dú)立4個(gè)等級(jí)，總分≤40分判定為重度依賴，全部需要他人照護(hù)；41～60分為中度依賴，大部分需要他人照護(hù)；61～99分為輕度依賴，少部分需要他人照護(hù)；100分為完全獨(dú)立，無須他人照護(hù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床資料單因素比較 (見表1)

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鼻飼誤吸發(fā)生率為20.9%。

表1 兩組臨床資料的單因素比較

(續(xù)表)

2.2 誤吸的主要危險(xiǎn)因素

Logistic回歸分析顯示，年齡、吸入史、共患疾病種類、鼻胃管深度鼻胃管時(shí)間、食物來源、鎮(zhèn)靜催眠藥、意識(shí)障礙、并發(fā)癥、血清CRP和白蛋白水平均是誤吸發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 誤吸的主要危險(xiǎn)因素分析

2.3 列線圖和CART模型預(yù)測(cè)

根據(jù)篩選主要危險(xiǎn)因素權(quán)重建立定量列線圖和CART模型預(yù)測(cè)，見圖1、圖2。

2.4 兩種預(yù)測(cè)模型的診斷效能

ROC比較發(fā)現(xiàn)，列線圖預(yù)測(cè)誤吸發(fā)生的準(zhǔn)確性為0.895，95%CI(0.822，0.936)，P<0.001，敏感性為82.5%，特異性73.6%；CART模型預(yù)測(cè)誤吸發(fā)生的準(zhǔn)確性為0.902，95%CI(0.842，0.975)，P<0.001，敏感性為80.6%，特異性75.8%。兩種模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[AUC差值=0.063，95%CI(-0.523，1.023)，P=0.865]，見圖3。

3 討論

3.1 鼻飼誤吸的研究現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，鼻飼誤吸發(fā)生率為20.9%。與鼻胃管喂養(yǎng)相關(guān)的誤吸是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，增加病人痛苦和護(hù)理難度。在鼻飼期間吞咽唾液和反流胃內(nèi)容物導(dǎo)致誤吸，接受鼻飼病人的吸入原因是復(fù)雜多變的[8]。通過篩選臨床主要危險(xiǎn)因素建立定量預(yù)測(cè)模型對(duì)指導(dǎo)臨床早期識(shí)別誤吸高危病人，并提供針對(duì)性預(yù)防措施是改善病人康復(fù)結(jié)局的重要途徑。

3.2 鼻飼誤吸的主要特點(diǎn)

誤吸組病人年齡明顯大于未誤吸組，鼻胃管時(shí)間和住院時(shí)間延長(zhǎng)、Barthel指數(shù)降低、鼻胃管深度較小、每日喂養(yǎng)量增多、食物來源于家庭較多、共患疾病種類增多、吸入史增多、意識(shí)障礙增多、抽吸次數(shù)增多、吞咽功能訓(xùn)練次數(shù)較少、鎮(zhèn)靜催眠藥應(yīng)用率升高、機(jī)械通氣率增多、并發(fā)癥增多、護(hù)理巡視次數(shù)較少、血清CRP水平升高和白蛋白水平降低(P<0.05)?？梢钥闯鲇绊懻`吸發(fā)生的可能高危因素較多，涉及病人個(gè)人因素、病情嚴(yán)重程度、護(hù)理管理、臨床治療以及生化指標(biāo)的變化[9]。高齡無疑是鼻飼治療誤吸發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，但是在整體權(quán)重中占比不大(OR=1.326)。鼻胃管時(shí)間和深度是影響誤吸發(fā)生的直接原因，時(shí)間越長(zhǎng)，深度越小無疑將增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)[10]。住院時(shí)間越長(zhǎng)需要接受鼻飼時(shí)間也可能越長(zhǎng)，同時(shí)發(fā)生其他合并癥的概率也將大大增加。Barthel指數(shù)能夠較準(zhǔn)確評(píng)估病人康復(fù)情況，喂養(yǎng)量、食物來源、抽吸次數(shù)、吞咽功能訓(xùn)練次數(shù)和護(hù)理巡視次數(shù)主要從護(hù)理角度來衡量誤吸風(fēng)險(xiǎn)。共患疾病種類、吸入史、意識(shí)障礙、鎮(zhèn)靜催眠藥、機(jī)械通氣和并發(fā)癥主要從病人疾病特征來評(píng)估誤吸發(fā)生，血清CRP和白蛋白水平可反映機(jī)體炎癥和營(yíng)養(yǎng)代謝能力。

3.3 鼻飼誤吸的預(yù)測(cè)模型

Logistic回歸分析顯示，年齡、吸入史、共患疾病種類、鼻胃管深度和時(shí)間、食物來源、鎮(zhèn)靜催眠藥、意識(shí)障礙、并發(fā)癥、血清CRP和白蛋白水平均是誤吸發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素(P<0.05)。根據(jù)篩選主要危險(xiǎn)因素進(jìn)而建立2個(gè)定量預(yù)測(cè)模型，列線圖和CART模型。吸入史權(quán)重較高(OR=2.468)提示既往發(fā)生吸入者有較高的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，此類人群大多有原發(fā)顱腦疾病，如腦卒中、腦腫瘤[11]。共患疾病種類權(quán)重為1.869，提示病情嚴(yán)重程度，尤其是胃腸道出血和惡性腫瘤[12]。鼻胃管時(shí)間是影響誤吸發(fā)生的直接因素，時(shí)間越長(zhǎng)對(duì)胃腸道功能影響越大，護(hù)理操作越頻發(fā)，越有可能增加誤吸[13]。意識(shí)障礙、鎮(zhèn)靜催眠藥和并發(fā)癥的發(fā)生提示病人無自主吞咽功能，或者吞咽困難[14-15]。無論是列線圖還是CART模型中各危險(xiǎn)因素的權(quán)重與實(shí)際誤吸發(fā)生率有較好的一致性。最后，通過ROC比較發(fā)現(xiàn)，列線圖和CART模型預(yù)測(cè)誤吸發(fā)生的準(zhǔn)確性分別為0.895和0.902，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示2種模型在預(yù)測(cè)誤吸發(fā)生方面均有較好的效能。當(dāng)然，護(hù)士是鼻飼的主要操作者，護(hù)士進(jìn)行鼻飼時(shí)應(yīng)著重評(píng)估上述主要危險(xiǎn)因素，以提高鼻飼護(hù)理質(zhì)量管理，降低誤吸發(fā)生率[16-17]。

4 小結(jié)

綜上所述，鼻胃管喂養(yǎng)病人有較高的誤吸發(fā)生率，年齡、吸入史、共患疾病種類、鼻胃管深度和時(shí)間、食物來源、鎮(zhèn)靜催眠藥、意識(shí)障礙、并發(fā)癥、血清CRP和白蛋白水平是誤吸發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，通過建立定量列線圖和CART預(yù)測(cè)模型對(duì)評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)具有較高的準(zhǔn)確性和較好的指導(dǎo)價(jià)值。該研究創(chuàng)新點(diǎn)是提供了2種定量預(yù)測(cè)模型，其中列線圖更具可視化。局限性是篩選的主要危險(xiǎn)因素較多，通常危險(xiǎn)因素越多可能影響模型的穩(wěn)定性，導(dǎo)致危險(xiǎn)因素較多的原因可能是樣本量有限，或者存在不可控的選擇性偏倚，或者發(fā)生誤吸的總例數(shù)較少，影響了回歸分析的可信度。此外，這2個(gè)模型還需要更大樣本量的數(shù)據(jù)進(jìn)行外部驗(yàn)證。