王書倩，許惠娟，黃曉青，宋 梅

（汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，廣東 汕頭 515041）

原發(fā)性纖毛不動綜合征（primary ciliary dyskinesia，PCD）或原發(fā)性纖毛運動障礙是一種罕見的纖毛運動障礙的遺傳性疾病，也是第一個與纖毛運動障礙有關的人類疾病[1]。本院呼吸科于2021年6月收治1例PCD患者，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者男性，20歲，因“反復咳嗽、咳痰、流涕20年，加重1周”入院?；颊哂谌朐呵?0年出現(xiàn)反復咳嗽、咳痰、痰呈黃黏樣，量多不易咳出，伴流清涕，與季節(jié)變化無明顯關系。外院曾行鼻竇、胸部CT示雙側上頜竇、篩竇及蝶竇炎癥，雙肺支氣管擴張并感染。支氣管黏膜活檢標本電鏡示支氣管黏膜上皮排列不完整，失去正常結構；表面纖毛多稀疏，排列零亂；纖毛橫切面微管很少見正常9+2結構；片中可見單核細胞。2020年6月外院抽血送基因檢測（嘉檢醫(yī)學）發(fā)現(xiàn)DNAH5基因變異，診斷“PCD”。此次入院前1周，患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳中等量黃白色膿痰，伴胸悶，擬“PCD”收入院。既往：數(shù)次熱性驚厥病史，5歲后無再發(fā)?；颊邿o煙酒不良嗜好，父母身體健康，否認近親婚配及家族遺傳史。入院查體：體溫37.7℃，脈博110次/min，呼吸20次/min，血壓121/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；血氧飽和度92%。神志清，精神尚可，口唇無發(fā)紺。雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕啰音，未聞及哮鳴音。杵狀指，見圖1。血常規(guī)：中性粒細胞計數(shù)7.23×109/L，中性粒細胞比例76.90%；降鈣素原＜0.05 ng/mL；超敏C反應蛋白16.92 mg/L。肺泡灌洗液DNA檢出卡他莫拉菌。精液常規(guī)檢查：色灰白，pH 7.4，120 min內不完全液化，精子計數(shù)0，卵磷脂小體++?？咕涌贵w4.07 U/mL。抑制素B 221 pg/mL。糞便常規(guī)、凝血功能、氨基末端腦鈉肽前體、血沉、性激素六項正常。心電圖示竇性心動過速。胸部CT示雙肺支氣管擴張并感染，左肺下葉基底段及左肺上葉下舌段炎性；右上肺支氣管稍狹窄并右上肺炎癥，見圖2A。支氣管鏡見：支氣管炎癥改變，右上支氣管、右中葉狹窄。B超：肝膽胰脾、輸尿管、膀胱、前列腺未見異常；雙側睪丸、附睪未見異常，雙側精索靜脈未見曲張；左側睪丸鞘膜腔少量積液。予抗感染、化痰止咳等治療，纖支鏡下2次吸痰處理，患者咳嗽較入院明顯好轉，咳少量白色黏痰，無胸悶、氣促等不適，復查胸部CT（圖2B），病灶較前改善，13 d后患者出院。

圖1 杵狀指

圖2 治療前后肺部影像學檢查

2 討論

PCD是因纖毛結構缺陷導致活動障礙，引起纖毛清除功能降低及其他功能缺陷的常染色體隱性遺傳病，發(fā)病率約為0.002 5%～0.005 0%[2]，在慢性呼吸道感染的患兒中患病率約5%[3]。該病多于嬰幼兒期發(fā)病，多年以后才確診，父母多有近親婚配史。

纖毛分為“9+2”結構的運動纖毛和“9+0”結構的初級纖毛。而致病的基因突變均發(fā)生于“9+2”運動纖毛[4]。任何參與纖毛組裝、結構或功能的蛋白質的突變理論上都可能導致該病，并且涉及到的基因數(shù)量較多。迄今為止，至少有50個基因的突變被確定為PCD的致病基因[5]。DNAI1和DNAH5是最常見的突變（占PCD的18%～30%）[6-7]。

PCD有4個主要的臨床特征，包括作為足月嬰兒原因不明的新生兒呼吸窘迫、自幼持續(xù)性咳嗽、自幼持續(xù)性鼻塞、器官側性缺陷[8]。支氣管擴張是常見的，常累及右肺中葉和舌部。約50%的PCD患者出現(xiàn)左右側位缺損，通常表現(xiàn)為完全性位反轉伴胸腹臟器轉位。一些患者有先天性心臟病、脾和多脾的異位性。PCD患者還可能有其他表現(xiàn)，如中耳炎、男性因精子運動障礙而不育和女性因輸卵管纖毛功能障礙而不孕[9]。

國內外關于PCD的指南和專家共識均提出了PCD診斷的程序，在進行PCD診斷測試前要求臨床醫(yī)生至少識別出PCD的4個主要臨床特征中的2個強的臨床表型。然后再逐步進行呼出氣一氧化氮檢測、高速視頻纖維分析、透射電鏡下纖毛超微結構分析、基因檢測。對于不伴有內臟轉位的PCD患者，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，國內目前漏診率較高，需要提高對PCD的認識。

迄今為止尚無針對PCD的特異性治療藥物?，F(xiàn)有的治療一部分由其他有類似癥狀的疾病，如肺囊性纖維化（cystic fibrosis，CF）衍生而來，一部分則是由臨床醫(yī)師的個人經驗、專家共識總結而來[10]。研究顯示PCD患者長期使用阿奇霉素，感染惡化顯著減少[11]。我國專家共識不建議預防性口服抗生素治療。PCD患者痰中最常見的病原體是流感嗜血桿菌[12]，其他包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌和銅綠假單胞菌[13]。PCD中慢性銅綠假單胞菌感染患者有肺功能下降和結構性肺改變惡化的危險[14-15]。如何有效管理PCD中銅綠假單胞菌感染，在根除、慢性感染或肺加重方面尚無證據(jù)。由于PCD為罕見病，目前的治療方法均缺乏循證醫(yī)學證據(jù)支持。Stafanger等[16]的研究在13例PCD患者和44例CF患者中測試了吸入乙酰半胱氨酸的效果，CF患者肺功能有改善，但PCD患者的主觀臨床評分及肺功能均無改善。Paff等[17]的研究表明，PCD患者可能可以從吸入高滲鹽水治療中獲益，但仍需要進一步研究。定期運動可能有助于清除分泌物，并對PCD有積極的支氣管擴張作用[18-19]。本例患者肺泡灌洗液DNA檢出卡他莫拉菌，入院予頭孢哌酮他唑巴坦納抗感染治療，并予2次纖支鏡下吸痰，鏡下均見大量膿痰，支氣管鏡下吸痰后胸悶癥狀明顯減輕，痰液減少，13 d后癥狀好轉出院。

目前普遍認為PCD患者至少每6個月至呼吸?？齐S訪1次。分泌物培養(yǎng)、肺部影像學和肺功能的檢測是主要隨訪內容。專家建議PCD患者每年至少行2～3次痰和（或）肺泡灌洗液的培養(yǎng)，用以提前控制急性期發(fā)作及指導急性期用藥[20]。建議從6歲開始，患者每次隨訪時都要進行肺量計檢查，每年平均接受1～3次肺量計檢查，但該指標似乎對晚期PCD患者氣道疾病并不敏感[21]。高分辨率CT對早期識別PCD患者的病情惡化（例如，黏液栓、肺不張和肺炎）有重要幫助[22]。