陳 哲，肖鵬鵬，王嘉嘉，翟玉霞

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院超聲科，廣東 汕頭 515041）

淋巴結(jié)疾病是一種常見(jiàn)的疾病，目前臨床上的檢查手段主要依靠CT、磁共振成像以及超聲檢查，特別是對(duì)于淺表淋巴結(jié)疾病，超聲檢查具有便捷、準(zhǔn)確、清晰、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，但盡管目前有超聲造影、彈性成像等新技術(shù)[1-4]，仍只能初步判斷淋巴結(jié)病變性質(zhì)，對(duì)于多數(shù)異常腫大淋巴結(jié)的病因仍難以鑒別。淋巴結(jié)切除活檢術(shù)是目前診斷淋巴結(jié)疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其創(chuàng)傷大、耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用高。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)目前在臨床上已廣泛應(yīng)用[5-6]，通過(guò)穿刺活檢取得病灶組織條進(jìn)行病理分析，能夠初步判斷淋巴結(jié)病變性質(zhì)，為臨床提供診斷依據(jù)，但單純的穿刺活檢病理分析只能初步判斷淋巴結(jié)的良惡性，無(wú)法判斷病變來(lái)源和病理分型。本研究探討穿刺活檢聯(lián)合免疫組化在淺表淋巴結(jié)疾病的病理分型、病灶來(lái)源診斷中的價(jià)值，為淺表淋巴結(jié)疾病提供更準(zhǔn)確的診斷信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2021年6月在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院超聲介入室行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮淺表淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)的395例患者的臨床資料?；颊吣挲g10～90歲，平均（50±17）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有完整的臨床病歷資料；（2）有完善的超聲檢查記錄；（3）經(jīng)超聲引導(dǎo)下成功穿刺并取得滿意標(biāo)本；（4）有我院病理科出具的有效病理診斷報(bào)告書(shū)。本研究經(jīng)汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，配有ML6-15高頻探頭；三星RS80A彩色多普勒超聲診斷儀，配有L3-12A高頻探頭；邁瑞Resona7彩色多普勒超聲診斷儀，配有L14-5WU高頻探頭；巴德MN1620一次性活檢槍。

1.2.2 方法穿刺活檢由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲介入醫(yī)師操作。所有患者根據(jù)活檢部位采取仰臥位或者側(cè)臥位，首先使用高頻探頭對(duì)淺表淋巴結(jié)區(qū)域進(jìn)行掃描并選取符合穿刺適應(yīng)癥的淋巴結(jié)作為穿刺對(duì)象。穿刺活檢操作流程：常規(guī)消毒、鋪巾，鹽酸利多卡因注射液局部麻醉成功后，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下避開(kāi)周圍血管、神經(jīng)等重要組織，將16G活檢針穿刺至淋巴結(jié)包膜前，取出3～4條滿意的穿刺組織條（長(zhǎng)度1.5～2.2 cm），使用福爾馬林固定后送病理科檢查，并根據(jù)需要決定是否加做免疫組織化學(xué)檢查。據(jù)此將病例分為兩組：?jiǎn)渭兓顧z組，即穿刺活檢后通過(guò)光鏡做出初步的病理報(bào)告，無(wú)論是否需要加做免疫組化，只取光鏡下的病理結(jié)果；聯(lián)合免疫組化組，包括初步光鏡檢查就能夠做出最終病理結(jié)果的病例，以及需要加做免疫組化后得出最終病理結(jié)果的病例。

淺表淋巴結(jié)病變活檢的有效診斷標(biāo)準(zhǔn)：良性病變以明確疾病類型為有效診斷標(biāo)準(zhǔn)；淋巴瘤以區(qū)分亞型為有效診斷標(biāo)準(zhǔn)；轉(zhuǎn)移癌以明確病灶系統(tǒng)或器官來(lái)源為有效診斷標(biāo)準(zhǔn)。淺表淋巴結(jié)疾病參考標(biāo)準(zhǔn)：以粗針穿刺組織學(xué)作為基礎(chǔ)，再根據(jù)淋巴結(jié)切除術(shù)、基因檢測(cè)、骨髓穿刺等檢查進(jìn)行修正從而得出最終臨床診斷[7]，以臨床最終診斷作為參考標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，配對(duì)設(shè)計(jì)資料組間比較采用McNemar檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用四格表計(jì)算穿刺活檢聯(lián)合免疫組化在淺表淋巴結(jié)良惡性診斷的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

2 結(jié)果

2.1 最終臨床診斷結(jié)果

淺表淋巴結(jié)穿刺活檢最終臨床診斷結(jié)果見(jiàn)表1。良性淋巴結(jié)病變199例；淋巴瘤40例，其中霍奇金淋巴瘤15例，非霍奇金淋巴瘤25例；轉(zhuǎn)移性癌156例。

表1 淺表淋巴結(jié)疾病最終臨床診斷結(jié)果

2.2 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢聯(lián)合免疫組化對(duì)淺表淋巴結(jié)良惡性的診斷效能

以臨床最終診斷為參考標(biāo)準(zhǔn)，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢聯(lián)合免疫組化診斷淺表淋巴結(jié)良惡性的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為98.47%、100%、100%、98.51%，見(jiàn)表2。

表2 穿刺活檢聯(lián)合免疫組化與臨床最終診斷結(jié)果比較（例）

2.3 超聲引導(dǎo)下單純穿刺活檢與聯(lián)合免疫組化的有效診斷率比較

良性淋巴結(jié)、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移癌病例中穿刺活檢聯(lián)合免疫組化組的有效診斷率均高于單純活檢組的有效診斷率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 單純活檢組與聯(lián)合免疫組化組的有效診斷率比較

3 討論

淺表淋巴結(jié)異常腫大的原因很多，包括常見(jiàn)的良性淋巴組織增生、淋巴結(jié)核、淋巴瘤以及轉(zhuǎn)移癌。目前診斷方法繁多，淋巴結(jié)切除活檢是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，但切除活檢受到創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)限制，并不能成為臨床診斷的首選。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮淋巴結(jié)穿刺活檢具有操作便捷、費(fèi)用低廉、準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越成為臨床首選的確診方式[6，9]。當(dāng)然臨床上對(duì)于疾病的治療，并不僅限于判斷異常腫大淋巴結(jié)的良性或者惡性，還需要判斷病理分型以及病灶來(lái)源，從而為臨床診療提供指導(dǎo)。目前尚未見(jiàn)有在穿刺活檢的基礎(chǔ)上追加免疫組織化學(xué)檢查淋巴結(jié)疾病的報(bào)道。本研究旨在探討穿刺活檢后病理光鏡的初步結(jié)果與追加免疫組化檢查后結(jié)果對(duì)淋巴結(jié)疾病最終明確診斷的意義，從而為臨床淺表淋巴結(jié)疾病的診治提供有效的診斷依據(jù)。

本研究臨床疑似淋巴結(jié)異常腫大需要穿刺活檢的病例中，最終結(jié)果良性與惡性數(shù)量相似，對(duì)于良性淋巴結(jié)病變，有52例在初步的病理檢查中無(wú)法明確診斷需要加做免疫組化進(jìn)一步鑒別，絕大多數(shù)良性病變均能通過(guò)穿刺活檢得出最終的臨床診斷。相對(duì)于惡性淋巴結(jié)病變，不管是淋巴瘤或是轉(zhuǎn)移癌，單純穿刺活檢病理檢查一般僅能初步判斷良惡性，甚至部分病例通過(guò)穿刺活檢病理檢查都無(wú)法區(qū)別良惡性，所以免疫組化在惡性淋巴結(jié)的確診中顯得尤為重要。

本研究結(jié)果顯示穿刺活檢聯(lián)合免疫組化在淺表淋巴結(jié)良惡性鑒別上，其特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均達(dá)到100%，而敏感性、陰性預(yù)測(cè)值也分別達(dá)到了98.47%、98.51%，這與鄧紅艷等[10]的結(jié)果一致。這表明超聲引導(dǎo)下穿刺活檢聯(lián)合免疫組化技術(shù)對(duì)淋巴結(jié)疾病的良惡性診斷基本不存在誤診，但仍然存在少數(shù)的漏診病例。本研究中的3例漏診病例均為轉(zhuǎn)移癌（2例乳腺癌轉(zhuǎn)移，1例肺癌轉(zhuǎn)移）。其原因?yàn)槌暢醪胶Y查時(shí)未能準(zhǔn)確找到陽(yáng)性病灶，而最終手術(shù)清掃時(shí)找到轉(zhuǎn)移性的淋巴結(jié)，這與鄧紅艷等[10]的研究結(jié)果相似。因此準(zhǔn)確的超聲診斷是淋巴結(jié)穿刺活檢的基礎(chǔ)，也是避免漏診的最佳方法。

將單純穿刺活檢以及穿刺活檢聯(lián)合免疫組化進(jìn)行分組對(duì)比，結(jié)果表明，免疫組化檢查在惡性淋巴結(jié)病變?cè)\斷中的作用大，特別是針對(duì)淋巴瘤的病理分型、轉(zhuǎn)移癌器官來(lái)源的判斷上均有著不可替代的作用。本研究在淋巴瘤的判斷上，僅有1例是通過(guò)單純穿刺活檢確定了最終的病理分型，而對(duì)于絕大多數(shù)病例，單純穿刺活檢病理檢查僅能初步判斷是否為淋巴瘤，部分甚至無(wú)法確定良惡性，需要加做免疫組化進(jìn)行甄別。對(duì)于轉(zhuǎn)移癌的病例，單純穿刺活檢能夠做到最終診斷的18例，在這些病例中能夠初步做出最終診斷是得益于患者已經(jīng)有了明確的原發(fā)腫瘤病史，穿刺活檢組織與原發(fā)腫瘤病理組織相符合，從而能夠通過(guò)單純穿刺活檢確定原發(fā)灶，其他沒(méi)有原發(fā)病灶的病例則需要加做免疫組化進(jìn)行排查。

綜上所述，以穿刺活檢為基礎(chǔ)的病理檢查在淺表淋巴結(jié)疾病的診斷上能夠得出初步診斷，具有操作便捷、費(fèi)用低廉、準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，如能聯(lián)合免疫組織化學(xué)，可在此基礎(chǔ)上提供更加豐富、明確的病理分型以及病灶來(lái)源信息，值得在臨床中進(jìn)一步推廣。