孟婧

（惠州市惠陽三和醫(yī)院，廣東 惠州 516211）

0 引言

子宮瘢痕憩室（PCSD）是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，它是指剖宮產(chǎn)后子宮下段切口因愈合不良而在局部漿肌層缺損形成與宮腔相通的憩室，大多數(shù)位于子宮下段或峽部，少數(shù)位于宮頸上段[1]。由于在憩室下緣的活瓣作用，阻斷了經(jīng)血的引流，使經(jīng)血在凹陷處聚集，從而出現(xiàn)一系列臨床癥狀[2]。本次研究是針對(duì)我院行剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室手術(shù)的病人進(jìn)行的，分析宮腔鏡配合口服避孕藥對(duì)其臨床治療的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為我院2019年1月-2021年4月收治的60例剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室所致異常子宮出血患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)其進(jìn)行分組，其中對(duì)照組（n=30）患者年齡22～38歲，平均（29.54±2.56）歲，術(shù)前經(jīng)期時(shí)長(zhǎng)（9.2+2.0）d，經(jīng)量偏大、月經(jīng)周期偏長(zhǎng)。觀察組（n=30）患者年齡22～37歲，平均（29.45±2.38）歲，術(shù)前經(jīng)期時(shí)長(zhǎng)（9.2+2.5）d，經(jīng)量、月經(jīng)周期超出前期正常值。兩組患者基礎(chǔ)資料比較無明顯差（P>0.05）。本次研究在進(jìn)行前均對(duì)每位研究對(duì)象說明了本次研究的目的以及意義，研究的開展均是經(jīng)這60名患者同意，簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室所致異常子宮出血的患者；②可以正常地與人交流。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有器質(zhì)性病變、或患有精神疾病或精神疾病家族史者有嚴(yán)重的智力或認(rèn)知功能障礙者；②未獲得知情同意者；③中途因個(gè)人原因自愿退出的。

1.2 方法

對(duì)照組采用避孕藥治療，于術(shù)后第5d開始口服避孕藥（炔雌醇環(huán)丙孕酮片），Bayer Weimar Gmbhundco.KG生產(chǎn)，規(guī)格每片含醋酸環(huán)丙孕酮2mg和炔雌醇0.035mg，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140114，1片/次，1次/d，停藥出現(xiàn)撤藥出血，第5天再繼續(xù)周期性口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片，1片/次，1次/d，連續(xù)21d，用藥3個(gè)周期。

觀察組采用曼月樂環(huán)的治療方法，詳細(xì)過程如下：①受術(shù)者進(jìn)入手術(shù)室后，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰及陰道，鋪消毒治療巾，套褲腿，鋪腹巾及孔巾；②術(shù)者復(fù)查子宮大小、位置、傾曲度及附件情況；③用窺器暴露宮頸，擦凈陰道內(nèi)積液及宮頸黏液，常規(guī)消毒陰道（包括陰道穹窿部）及宮頸。宮頸鉗夾持宮頸前唇或后唇，使宮頸與宮體成一直線，再常規(guī)消毒宮頸管；④探宮腔：探針依子宮方向送至宮底，探測(cè)宮腔深度、宮腔兩側(cè)形態(tài)。遇有剖宮產(chǎn)史和宮頸管異?；蚴中g(shù)史時(shí)，探查宮頸管長(zhǎng)度；⑤擴(kuò)張宮頸：根據(jù)宮頸內(nèi)口的松緊決定是否擴(kuò)張宮頸，如需擴(kuò)張，用擴(kuò)宮器從4號(hào)開始順序擴(kuò)張宮頸口，擴(kuò)至5.5～6號(hào)；⑥參照曼月樂產(chǎn)品說明書操作，將曼月樂放置宮底部，放置好后，宮頸口外留大概2cm尾絲，將其他多余的尾絲剪去；⑦撤除宮頸鉗、窺器等，手術(shù)結(jié)束[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者的經(jīng)量、月經(jīng)周期、經(jīng)期時(shí)間等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并于一年內(nèi)進(jìn)行隨訪。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：經(jīng)量恢復(fù)或減少到產(chǎn)前水平，經(jīng)期基本正常，經(jīng)期時(shí)間縮短至7天以內(nèi)；②顯效：經(jīng)期時(shí)間較前明顯減少，經(jīng)期時(shí)間明顯縮短，但大于7d；③有效：經(jīng)期時(shí)間減少，但變化不顯著；④無效：經(jīng)期時(shí)間和月經(jīng)時(shí)間均無明顯變化。總體有效率=[（治愈+顯著+有效）/總數(shù)]×100%。觀察兩組患者經(jīng)治療后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均以軟件SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與分析，其中計(jì)量資料包括經(jīng)量、月經(jīng)周期、經(jīng)期時(shí)長(zhǎng)等用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，計(jì)數(shù)資料包括治療總有效率、并 發(fā)癥發(fā)生率等采用卡方檢驗(yàn)，以百分?jǐn)?shù)（%）描述，最終結(jié)果以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間經(jīng)量、月經(jīng)周期、經(jīng)期時(shí)長(zhǎng)的對(duì)比

治療后，兩組月經(jīng)周期比較差異不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組經(jīng)量明顯低于對(duì)照組，經(jīng)期時(shí)長(zhǎng)明顯短于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)比較差異明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），如表1。

表1 兩組患者治療前與治療后的經(jīng)量、經(jīng)期對(duì)比

2.2 組間臨床療效的對(duì)比

觀察組治療總有效率為86.6%，對(duì)照組為80.0%，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，但兩組數(shù)據(jù)比較差異不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），如表2。

表2 兩組患者臨床療效的對(duì)比[n（%）]

2.3 組間并發(fā)癥發(fā)生情況的對(duì)比

隨訪期間觀察組無一例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)照組出現(xiàn) 陰道出血感染癥狀4例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì) 照組，差異明顯（x2=4.364，P=0.037）。

3 討論

瘢痕憩室一般都會(huì)引發(fā)女性的一些癥狀，這些癥狀與憩室的大小和大小有一定的關(guān)系，如果憩室較小，則一般不會(huì)引起明顯癥狀[4]。若瘢痕憩室面積較大，則可阻斷經(jīng)血引流，造成瘢痕憩室內(nèi)經(jīng)血淤積，從而造成經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)期淋漓不暢等現(xiàn)象，也是子宮瘢痕憩室較常見的癥狀。剖腹產(chǎn)的婦女常常會(huì)出現(xiàn)子宮瘢痕室，并且這種情況的發(fā)生率也越來越高[5]。宮內(nèi)瘢痕憩室對(duì)婦女的影響很大，對(duì)于子宮瘢痕憩室較大的婦女，由于經(jīng)期延長(zhǎng)，血液流出較多，陰道和宮腔內(nèi)的環(huán)境都會(huì)發(fā)生變化，使細(xì)菌大量繁殖，從而增加?jì)D女患婦科病的風(fēng)險(xiǎn)。

在產(chǎn)科領(lǐng)域，剖宮產(chǎn)是一項(xiàng)重要手術(shù)。1610年，外科醫(yī)生Trautmann和Gusth首次為一名產(chǎn)婦施行了剖宮產(chǎn)術(shù)，當(dāng)時(shí)產(chǎn)婦在術(shù)后25d死亡，這是首例活體剖宮產(chǎn)術(shù)。經(jīng)陰道分娩是一種自然、合乎生理的分娩方式，分娩后能夠快速恢復(fù)，新生兒能夠更好地適應(yīng)外界環(huán)境。切開術(shù)是在子宮內(nèi)經(jīng)腹取出胎兒的手術(shù)。術(shù)中出血、術(shù)后血栓形成率、前置胎盤再妊娠和子宮破裂發(fā)生率，剖宮產(chǎn)發(fā)生率比陰道分娩高得多；同時(shí)，剖宮產(chǎn)新生兒出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)功能異常和弱視的概率比陰道分娩新生兒高得多，其抵抗力比陰道分娩新生兒低得多[6]。

“曼月樂環(huán)”又稱“曼月樂環(huán)節(jié)育器”，是目前唯一一種局部性避孕方法，它具有極小的高科技孕酮釋放裝置，能保證五六年后放置于子宮內(nèi)，避孕效果非?？煽?。曼月樂環(huán)又稱曼月樂環(huán)節(jié)育器，它具有1個(gè)非常小的高科技孕酮緩釋布局，保證放置于卵巢腔內(nèi)五六年后，可每日向卵巢局部恒定釋放少量孕酮，使宮頸、宮腔內(nèi)環(huán)境及卵巢內(nèi)膜均處于不適感狀態(tài)，從而獲得極可靠的避孕效果，同時(shí)由于卵巢內(nèi)膜處于休眠狀態(tài)，也起到了減少經(jīng)血量、縮短經(jīng)期出血時(shí)間、緩解經(jīng)痛的功效。

子宮異常出血是一種婦科病，是一種非常常見但又十分復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，一項(xiàng)為期2年的國(guó)際性研究發(fā)現(xiàn)，2000多萬去看婦科的病人中，191例是月經(jīng)紊亂。長(zhǎng)期和/或月經(jīng)過多、月經(jīng)不調(diào)、非經(jīng)期出血、絕經(jīng)后出血（上次正常絕經(jīng)后6個(gè)月內(nèi)出血）約器質(zhì)性原因引起的異常子宮出血占25%，其余患者功能異常下丘腦-垂體-卵巢軸（功能失調(diào)性子宮出血）。年齡是最重要的因素，器質(zhì)性疾病，包括婦科腫瘤，隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸增加。功能失調(diào)性子宮出血是子宮異常的最常見原因。當(dāng)新生兒出生的時(shí)候，會(huì)出現(xiàn)幾天的少量見紅，其主要是因?yàn)樘涸谧訉m內(nèi)，其子宮內(nèi)膜受到胎盤中雌激素的刺激。其他生殖道出血在兒童時(shí)期很少見，需要找到原因[7]。最常見的原因是外陰和陰道的意外創(chuàng)傷。陰道炎（通常是異物）、子宮脫垂和婦科腫瘤也會(huì)引起出血。卵巢腫瘤通常不會(huì)引起出血，除非它們有內(nèi)分泌影響。兒童出血應(yīng)被視為早熟。而且往往可以由第二性征的發(fā)育決定。通常，出血的原因也可能是藥物治療、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、甲狀腺功能減退或腎上腺或卵巢腫瘤。80%的陰道表現(xiàn)為陰道淋巴結(jié)腫大和宮頸透明細(xì)胞腺癌。癥狀是出血和陰道分泌物增加。這些損傷與產(chǎn)婦使用己烯雌酚有關(guān)。用涂片和陰道顯微鏡診斷可疑區(qū)域。大多數(shù)傷害都可以被診斷出來。大多數(shù)損傷不需要治療，除非有惡性變化，但應(yīng)定期檢查。繁殖期是繁殖的年數(shù)。伴有異常凝血的原發(fā)性或繼發(fā)性血液疾病可導(dǎo)致異常出血。懷疑有凝血功能障礙的青少年和女性應(yīng)接受血液學(xué)檢查。例如功能失調(diào)性子宮出血是女性最常見的疾病癥狀。育齡婦女異常出血最常見的器質(zhì)性原因是合并妊娠。幾乎一半的出血婦女有懷孕癥狀或被診斷為早孕并自然流產(chǎn)。重要的鑒別診斷包括異位妊娠和妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。感染和子宮內(nèi)膜炎伴有妊娠產(chǎn)品滯留通常在分娩或流產(chǎn)后不久出血，但也可能在分娩或流產(chǎn)后不久出血。

越來越多的外陰出血主要是由外傷引起的。陰道炎引起的出血包括陰道淋巴結(jié)腫大和惡變。由于陰道黏膜薄，兒童和絕經(jīng)后婦女更常發(fā)生陰道炎出血。如果炎癥嚴(yán)重，育齡期也會(huì)出現(xiàn)少量紅腫。手術(shù)（尤其是子宮切除術(shù)）后形成的肉芽組織可能需要活檢以排除惡變[8]。宮頸癌、宮頸良性病變、宮頸炎癥（很少引起出血，除非合并宮頸外翻，但可引起帶血的分泌物）、宮頸或子宮內(nèi)膜息肉（性交后引起出血）、黏膜下肌瘤（引起月經(jīng)過多）和宮頸尖銳濕疣。子宮淋巴結(jié)?。夹宰訉m內(nèi)膜浸潤(rùn)到肌肉層）是一種常見疾病。癥狀只出現(xiàn)在少數(shù)患者身上，而且往往發(fā)生在生殖后期。之后，月經(jīng)出血是最常見的主訴，其次是疼痛。在婦科檢查中，子宮增大、變圓，感覺比正常情況略軟，并可能伴有肌瘤。術(shù)前MRI以支持診斷。如果診斷正確，子宮內(nèi)膜切除術(shù)可以緩解所有患者的癥狀。避孕類固醇和GnRH類似物不是很有效。40歲的女性中，40%患有子宮肌瘤，很少有患者需要治療，這會(huì)導(dǎo)致不同類型的出血。功能性卵巢囊腫比較常見。超過50%的患者有月經(jīng)紊亂，從閉經(jīng)到月經(jīng)過多。在年輕女性中，附件腫塊可以自發(fā)消失。附件腫塊超過5cm，持續(xù)時(shí)間超過一個(gè)月，需要手術(shù)檢查，排除腫瘤。卵巢腫瘤可引起子宮出血，但出血通常只出現(xiàn)在有內(nèi)分泌活動(dòng)的腫瘤中。甲狀腺功能紊亂能夠合并月經(jīng)異常，它可以引起月經(jīng)，但更常見的是月經(jīng)稀發(fā)和閉經(jīng)。絕經(jīng)后、絕經(jīng)后婦女會(huì)出現(xiàn)子宮出血，應(yīng)排除婦科惡性腫瘤[9]。導(dǎo)致絕經(jīng)后最常見的良性疾病出血是萎縮性陰道病、萎縮性子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜增生。

近幾年來，隨著剖宮產(chǎn)率的逐步提高，剖宮產(chǎn)后子宮切口憩室的發(fā)生率越來越高，臨床上對(duì)此病的發(fā)病機(jī)制尚無明確的認(rèn)識(shí)，剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合不良可在切口部位形成凹陷、不平整的憩室，導(dǎo)致月經(jīng)期間經(jīng)血在凹陷處滯留，患者多有月經(jīng)淋漓不凈、經(jīng)期延長(zhǎng)、下腹痛等癥狀，進(jìn)一步引起宮腔粘連、子宮內(nèi)膜異位、繼發(fā)性不孕等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[10]。在此項(xiàng)研究中，將60例患者分為觀察組和對(duì)照組，觀察組分別給予口服避孕藥和宮腔鏡手術(shù)治療，觀察組的經(jīng)量明顯低于對(duì)照組，經(jīng)期長(zhǎng)度明顯短于對(duì)照組，痊愈率明顯高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組之間的差異較大（P<0.05）。說明剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室異常出血患者口服避孕藥聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)方案整體效果顯著，可靠性高。

綜上所述，宮腔鏡聯(lián)合口服避孕藥治療剖宮產(chǎn)子宮點(diǎn)痕憩室引起的異常子宮出血，其總體療效遠(yuǎn)好于單用口服避孕藥治療，可明顯提高痊愈率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。