吳雄飛 鄧 飛

（湖北省漢川市人民醫(yī)院，武漢大學(xué)人民醫(yī)院漢川醫(yī)院，湖北 漢川 431600）

重癥肺炎是各類型肺炎的嚴(yán)重階段，除肺部癥狀外，還出現(xiàn)膿毒癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙等問題，使病情危重化、復(fù)雜化，治療更加棘手。目前臨床對(duì)于重癥肺炎的治療以機(jī)械通氣、抗感染、促排痰、退熱等對(duì)癥治療為主，但仍有部分患者療效欠佳［1］。近年來隨著支氣管鏡技術(shù)的發(fā)展，支氣管肺泡灌洗治療在重癥肺炎的治療中發(fā)揮著重要的作用，可有效清除氣管分泌物，改善肺通換氣功能［2］。根據(jù)其臨床表現(xiàn)常將其納入中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫咳嗽”“肺熱咳嗽”等范疇。肺主氣，司呼吸，易感受外邪，邪熱深盛，正氣潰敗形成陰竭陽脫之證，即為重癥肺炎之表現(xiàn)，治則以清熱化痰、寬胸散結(jié)為法［3］。小陷胸湯是祛痰劑的代表，出自《傷寒論》［4］。本研究采用小陷胸湯輔助支氣管肺泡灌洗治療重癥肺炎患者。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［5］；經(jīng)胸部CT、呼吸道分泌物培養(yǎng)等確診為肺部感染；出現(xiàn)呼吸衰竭、需要接受氣管插管機(jī)械通氣治療；中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］痰熱壅肺證分型；在我院接受纖支鏡肺泡灌洗治療；患者及家屬對(duì)本研究方案知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲者；患有肺癌、肺結(jié)核、肺栓塞、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、精神疾病及肺部手術(shù)后者；處于妊娠和哺乳期者。

1.2 臨床資料 選取本院2018年7月至2020年2月收治的86例重癥肺炎患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為中西醫(yī)組和西醫(yī)組各43例。中西醫(yī)組男性25例，女性18例；年齡53～77歲，平均（63.30±5.80）歲；CPIS評(píng)分（9.84±1.10）分；基礎(chǔ)疾病為腦梗死13例，慢阻肺急性發(fā)作期24例，其他6例。西醫(yī)組男性27例，女性16例；年齡49～79歲，平均（64.20±6.10）歲；CPIS評(píng)分（9.50±0.98）分；基礎(chǔ)疾病為腦梗死16例，慢阻肺急性發(fā)作期20例，其他7例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 兩組患者均予以機(jī)械通氣、抗感染、幫助排痰及支氣管肺泡灌洗治療措施，支氣管肺泡灌洗過程中實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，將吸入氧濃度（FiO2）調(diào)整為100%，向氣管套管內(nèi)滴入2%利多卡因2 mL局麻，插入纖支鏡，依次在各肺葉、段及亞段支氣管吸出痰液，0.9%氯化鈉注射液灌洗，每次灌洗量不超過100 mL。中西醫(yī)組另予小陷胸湯：黃連6 g，法半夏12 g，瓜蔞20 g。伴心胸悶痛者加柴胡20 g，郁金15 g；痰稠難咯者加膽南星10 g、貝母12 g。每日1劑，加水煎煮兩次合并煎液200 mL，分早晚2次服用。兩組均持續(xù)用藥14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）對(duì)比兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間、28 d死亡率。2）肺部感染評(píng)分（CPIS）［7］：主要包括體溫、白細(xì)胞、分泌物、氧合指數(shù)、全非胸片浸潤影、痰培養(yǎng)，最高評(píng)分12分，評(píng)分越高表示患者肺部感染病情越嚴(yán)重。3）肺部感染控制窗（PICW）［8］：主要從痰量明顯減少，外周血白細(xì)胞（WBC）降低＜10.0×109/L或較治療前降低＞2.0×109/L，患者體溫較治療前降低且＜38℃，胸片顯示肺部感染征象吸收明顯、無明顯的融合性斑片影。4）于治療前、治療7 d后采集空腹外周靜脈血，分為2份。一份采用邁瑞五分類血細(xì)胞分析儀檢測(cè)外周血白細(xì)胞（WBC）。另一份3 000 r/min離心10 min后取血清降采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。5）于治療前、治療14 d后，采集動(dòng)脈血測(cè)定動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（Pa-CO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），呼吸機(jī)參數(shù)測(cè)定動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cydn）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后感染學(xué)指標(biāo)比較 見表1。治療后，兩組患者的WBC、PCT、CRP、TNF-α測(cè)定值較本組治療前均降低（P＜0.05），中西醫(yī)組PCT、CRP、TNF-α測(cè)定值均低于西醫(yī)組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后感染學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前后感染學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后同期比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時(shí) 間WBC（×109/L）PCT（μg/L）CRP（mg/L）TNF-α（ng/L）中西醫(yī)組（n=43）西醫(yī)組（n=43）治療前治療7 d治療前治療7 d 15.93±2.01 11.24±2.00*16.20±2.32 12.03±2.17*28.55±6.94 14.20±3.37*△30.16±7.57 17.04±4.29*98.95±23.03 34.63±8.57*△103.21±25.12 41.93±11.28*57.19±11.30 32.67±5.56*△55.46±12.84 37.73±6.95*

2.2 兩組治療前后呼吸功能、血?dú)庵笜?biāo)比較 見表2。治療后，兩組患者PaCO2較本組治療前均降低（P＜0.05），PaO2/FiO2、Cydn、PaO2較本組治療前均升高（P＜0.05）；治療后，中西醫(yī)組PaCO2測(cè)定值均低于西醫(yī)組（P＜0.05），Cydn測(cè)定值高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后呼吸功能、血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后呼吸功能、血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

注：1 mmHg≈0.133 kPa，1 cmH2O≈0.01 kPa。

PaCO2（mmHg）西醫(yī)組（n=43）治療前治療14 d 273.45±21.06 338.74±24.64*25.01±4.46 32.27±5.25*81.24±4.97 88.77±6.21*44.81±4.78 39.53±4.00*△43.75±5.03 0.60±4.43*4

2.3 兩組治療前后的CPIS評(píng)分比較 治療前，中西醫(yī)組 CPIS評(píng)分為（9.84±1.10）分，西醫(yī)組為（9.50±0.98）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療14 d后，中西醫(yī)組 CPIS評(píng)分為（6.12±0.89）分，西醫(yī)組為（6.67±0.93）分，均較本組治療前均降低（P＜0.05），且中西醫(yī)組CPIS評(píng)分顯著低于西醫(yī)組（P＜0.05）。

2.4 兩組治療結(jié)局比較 見表3。中西醫(yī)組的PICW時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間均短于西醫(yī)組（P＜0.05）。中西醫(yī)組28 d死亡率為6.98%，低于西醫(yī)組的11.63%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組治療結(jié)局比較（±s）

表3 兩組治療結(jié)局比較（±s）

組別中西醫(yī)組西醫(yī)組n 43 43 PICW（d）4.86±1.73 5.72±1.80機(jī)械通氣時(shí)間（h）89.77±15.40 101.26±18.04 ICU治療時(shí)間（d）4.10±1.61 5.84±1.83

3 討 論

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，肺為嬌臟，不耐寒熱，易受內(nèi)外之邪侵襲而致肺氣宣肅失司。外邪犯肺可壅遏肺氣，久郁化熱、煉液成痰，使痰熱郁肺，里熱熾盛。如失治誤治可引起病情傳變，邪氣深入，使陰津失其內(nèi)守，陽氣不能固托［9］。小陷胸湯方中以瓜蔞為君藥，功擅清熱滌痰、寬胸散結(jié)；黃連、半夏共為臣藥，黃連苦寒泄熱、半夏辛溫化痰，一苦一辛，是為辛開苦降之法，增強(qiáng)消痞散結(jié)之效。伴心胸悶痛者加柴胡、郁金以疏肝解郁；痰稠難咯者加膽南星、貝母以清熱化痰。諸藥合用，共奏清熱化痰、寬胸散結(jié)之功［10-11］。

重癥肺炎可引起肺泡氧合功能損害，伴氣道阻力、呼吸肌做功增加、肺順應(yīng)性降低［12］。本研究發(fā)現(xiàn)，采用小陷胸湯輔助治療者治療后的PaCO2測(cè)定值均低于采用西醫(yī)治療者，Cydn測(cè)定值高于采用西醫(yī)治療者；CPIS評(píng)分低于采用西醫(yī)治療者。這一結(jié)果提示，小陷胸湯輔助支氣管肺泡灌洗治療重癥肺炎患者可更好地改善氧合、提高肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性。本研究還發(fā)現(xiàn)，采用小陷胸湯輔助治療還有助于縮短PICW時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間。這是由于小陷胸湯中瓜蔞水提取物對(duì)大腸桿菌、葡萄球菌、肺炎雙球菌、甲型溶血性鏈球菌、流感桿菌等具有廣譜抗菌作用。半夏所含的生物堿成分具有抗炎、促排痰作用。黃連所含的生物堿類成分可通過抑制下丘腦產(chǎn)生退熱作用，并穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜、影響花生四烯酸代謝而產(chǎn)生抗炎作用，并能抑制病原微生物而控制感染［13-14］。

重癥肺炎患者機(jī)體免疫反應(yīng)異常，大量的炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子釋放，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙等嚴(yán)重后果［15］。WBC、PCT、CRP是機(jī)體發(fā)生感染的常用診斷指標(biāo)，與重癥肺炎的病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)［16］。TNF-α由活化的單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，感染發(fā)生后TNF-α高表達(dá)而殺滅病原微生物，但過表達(dá)時(shí)可引起組織炎性損傷［17］。本研究發(fā)現(xiàn)，采用小陷胸湯輔助治療者治療后的PCT、CRP、TNF-α測(cè)定值均低于采用西醫(yī)治療者。這一結(jié)果提示，中醫(yī)小陷胸湯輔助支氣管肺泡灌洗治療重癥肺炎患者有一定的抗炎作用，防止過度的免疫炎性損傷。

本研究還發(fā)現(xiàn)，采用小陷胸湯輔助治療者的28 d死亡率雖然在數(shù)值上小于采用西醫(yī)治療者，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果提示，采用小陷胸湯輔助治療重癥肺炎并未顯著降低28 d死亡率。這可能與本研究樣本量較少有關(guān)，今后應(yīng)注意積累大樣本研究進(jìn)一步探討小陷胸湯是否有助于降低重癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。