姚海鳳 張 晶 董海玲 孫雪蓮 于子桐 李燕嶺

(壽光市人民醫(yī)院產(chǎn)科 山東 壽光 262700)

產(chǎn)后出血(PPH)是產(chǎn)婦常見的并發(fā)癥，自然分娩產(chǎn)婦若在產(chǎn)后24h內(nèi)，出血量超過500ml，或剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦圍術期出血量超過1000ml，則可判定為PPH[1]，PPH發(fā)生后需立即進行搶救，否則會導致產(chǎn)婦死亡。隨著二孩政策的放開，全國婦幼衛(wèi)生健康報顯示：2017年全國高齡(≥35歲)的孕產(chǎn)婦比例升至17.13% ，經(jīng)產(chǎn)婦比例高達84.07%，超過40%的高齡孕婦都存在剖宮產(chǎn)史[2]。隨之引發(fā)的是剖宮產(chǎn)率的升高，而剖宮產(chǎn)手術的出血量顯著高于陰道分娩，其出血量多而急，對產(chǎn)婦與嬰兒的生命安全造成威脅。PPH大多發(fā)生于產(chǎn)后2 h內(nèi)，更迅猛發(fā)生于胎盤娩出后半小時內(nèi)，因此，在PPH發(fā)生高峰時段前制定出積極有效的預防措施是降低產(chǎn)后出血發(fā)生率，從而降低我國產(chǎn)婦死亡的關鍵環(huán)節(jié)。目前的預防措施主要有：一、藥物：臨床上多有使用縮宮素聯(lián)合麥角新堿或縮宮素聯(lián)合卡前列素氨丁三醇或卡貝縮宮素降低產(chǎn)后出血的風險，但有藥物不良反應，應注意高血壓、心臟病患者禁用，部分病人同時頭痛、頭暈及胃腸道反應明顯。二、手術：多用于發(fā)生產(chǎn)后出血時的治療措施，其中子宮動脈上行支結扎術是臨床常用手術方法之一，此術止血迅速、可靠，臨床上應用廣泛，但在高危]孕婦剖宮產(chǎn)術中預防性結扎并不多見[3]?；鶎俞t(yī)院醫(yī)療設施落后，醫(yī)療條件有限，一旦出現(xiàn)難以糾正的產(chǎn)后出血，處理更棘手。本研究通過在高危妊娠剖宮產(chǎn)術中，實施改良子宮動脈上行結扎術，有效預防產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況的發(fā)生，為進一步分析此術式的臨床優(yōu)勢，現(xiàn)以90例高危孕產(chǎn)婦為對象，設置兩組對照試驗，展開下述報道。

1 資料與方法

1.1 病例資料。選自2020年1月-2020年7月在我院行剖宮產(chǎn)術的高危孕產(chǎn)婦105人：高危妊娠剖宮產(chǎn)孕婦包括≥40歲的高齡、瘢痕子宮合并妊娠期糖尿病及高血壓、瘢痕子宮合并中重度貧血或血小板減少、瘢痕子宮合并超重病人(體重指數(shù)≥28)、瘢痕子宮合并重度子癇前期、多胎妊娠、羊水過多、巨大兒、三次及以上子宮手術史等，但對照組9例患者失訪，研究組6例失訪，最終樣本量為90例。兩組產(chǎn)婦資料齊全，相關數(shù)據(jù)差異甚微(P>0.05)，可進行后續(xù)比較。

1.2 方法。對照組：藥物(縮宮素10U宮體注射聯(lián)合卡前列素氨丁三醇、卡貝縮宮素、馬來酸麥角新堿，在藥物預防無效的情況下再行雙側子宮動脈上行支結扎術或/和宮腔填塞)。

研究組：縮宮素10U宮體注射聯(lián)合手術預防(在胎兒娩出后胎盤娩出前行改良子宮動脈上行支結扎術，宮腔內(nèi)填塞1或2塊紗布，然后結扎血管，即在結扎時無需提出子宮，僅暴露并提起圓韌帶，迫使內(nèi)部無血管區(qū)(位于子宮動靜脈外側)充分暴露，手術者側，從子宮峽部動脈往內(nèi)部深入2cm，手術者自己暴露本側圓韌帶，從前向后貫穿縫合-----子宮動靜脈外側無血管區(qū)由后向前穿出結扎；而助手側助手暴露圓韌帶，按照從前到后順序從無血管區(qū)出針，子宮側由后向前出針，然后取出填塞的紗布，其后手術步驟相似，娩出胎盤胎膜并清理宮腔依次縫合。術后記錄兩組相關指標：出血量(術中、術后24h)、手術時間、住院時間等指標，觀察預防性行改良子宮動脈上行支結扎術在預防產(chǎn)后出血中的優(yōu)勢。

1.3 統(tǒng)計學方法。

2 結果

2.1 兩組相關手術數(shù)據(jù)對比

手術時間、出血量兩組相比，研究組均較短/少(P<0.05)，HGB與HCT下降兩組相比，研究組下降程度較低(P<0.05)，兩組住院時間相比，差異不明顯(P>0.05)。見表1。

表1 兩組相關手術數(shù)據(jù)對比

2.2 兩組病例月經(jīng)復潮情況比較

兩組患者的月經(jīng)復潮率比較，組間無差異(P>0.05)(見表2)。其中復潮患者平均復潮時間(月)為：對照組7.60±2.10月、研究組8.20±2.15月，組間相比差異甚微(t=1.252，P=0.214)。

表2 兩組孕產(chǎn)婦的月經(jīng)復潮情況 n(%)

2.3.兩組輸血情況比較：對照組剖宮產(chǎn)48人，輸血12人，輸血比率25.00%，病例組42例，輸血4人，輸血比率9.52%，雖然比較無明顯統(tǒng)計學意義，但對照組的輸血率明顯高于研究組，可能跟病例數(shù)少有關。(表3)

表3 兩組病例輸血情況比較

3 討論

目前我國已開放三胎鼓勵政策，孕婦數(shù)量增加，分娩率提高，高齡以及剖宮產(chǎn)術后再妊娠者較前增加明顯。基層醫(yī)院承擔著周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣市區(qū)的分娩任務，高危妊娠多，醫(yī)務人員少，技術力量薄弱，為保障孕產(chǎn)婦安全分娩，降低產(chǎn)后出血率，進而防止產(chǎn)婦死亡，尋求積極預防高危妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的措施尤為重要。

產(chǎn)后出血誘因較多，主要包含：高齡及肥胖[4-5]、血小板過少、羊水多、胎盤前置、感染等[6]。直接導致產(chǎn)后出血的兩大主要原因，一是子宮收縮乏力，約占70%，二是胎盤因素，主要有前置胎盤、胎盤植入、胎盤殘留等，而剖宮產(chǎn)術后再妊娠的增加也導致了胎盤因素引發(fā)的產(chǎn)后出血發(fā)生率的增加。剖宮產(chǎn)術中出血的高峰時間段主要在胎盤娩出后半小時內(nèi)，因此是否在胎盤娩出前即進行干預來預防產(chǎn)后出血的發(fā)生，是我們的研究目的。本研究通過對42例行剖宮產(chǎn)分娩的高危妊娠孕產(chǎn)婦，實施雙側子宮動脈上行支結扎術，并比較兩組產(chǎn)婦圍術期的相關指標，結果顯示研究組的手術時間更短，出血量更少，術后輸血率更低，術后HCT下降、HGB下降程度低于對照組( P<0.05)，因此我們認為，在胎盤娩出前，預防性地行雙側子宮動脈上行結扎術能有效預防產(chǎn)后出血的發(fā)生，而且對孕產(chǎn)婦無明顯不良影響。

子宮動脈上行支結扎術因其簡單、易操作、止血牢固可靠而在臨床上應用廣泛，傳統(tǒng)的子宮動脈結扎術是指手術者一只手握住子宮，并向另一側牽拉，將子宮切口拉開，子宮肌層穿針(由前向后)，出針后從外側韌帶無血管區(qū)穿針，由后向前的順序出針，然后打結[7]。但是在基層醫(yī)院掌握此手術方法的醫(yī)務人員并不多見，特別是臨床一線的值班人員。而改良后的子宮動脈上行支結扎術即在結扎時無需提出子宮，僅提起圓韌帶，暴露圓韌帶內(nèi)子宮動靜脈外側無血管區(qū)，在子宮峽部動脈內(nèi)2cm處，從前向后或從后向前貫穿縫合-----子宮動靜脈外側無血管區(qū)，此方法簡單易行，并且容易掌握。

以往雙側子宮動脈上行支結扎術主要用于藥物治療無效的產(chǎn)后出血，其有效率約83%[8]。而藥物治療無效往往產(chǎn)后出血量已經(jīng)較大，雖然可以使用結扎血管或宮腔填塞等處理，但因處理時間的滯后，產(chǎn)婦可能出現(xiàn)凝血功能異常、失血性休克等引起難治性產(chǎn)后出血，需要使用大量的醫(yī)療資源來搶救，甚至付出生命代價。因此，選擇結扎的手術時機尤為重要。本研究認為胎兒娩出時，但胎盤還未娩出，此時迅速對雙側子宮動脈進行結扎，及時阻斷胎盤娩出后的洶涌出血，并對兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后月經(jīng)復潮的時間進行研究分析，對產(chǎn)婦的內(nèi)分泌情況未見有明顯影響。因此，在胎盤娩出前行改良雙側子宮動脈上行支結扎術，對預防高危妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血效果肯定，手術簡單易學，值得推廣。

在所有的預防方法中，最根本的是從孕期做起，孕期體重管理，運動管理，飲食管理，鐵劑、鈣劑、多種維生素等的合理補充，孕期對于高血壓、妊娠期糖尿病等的預防，盡量減少嚴重孕期并發(fā)癥的發(fā)生，增加經(jīng)陰分娩的機會，減少二次、三次剖宮產(chǎn)幾率，減少胎盤植入、兇險型前置胎盤的發(fā)生，減少嚴重分娩并發(fā)癥的發(fā)生。畢竟產(chǎn)后出血的治療各種方法雖有它的成功率，但多少都有一定的風險。

綜上所述，在高危妊娠剖宮產(chǎn)術中預防性行改良子宮動脈上行支結扎術可有效減少產(chǎn)后出血風險，降低輸血比率，改善產(chǎn)婦結局，建議在臨床上推廣應用。