呂 洋

(鞍山市中心醫(yī)院/小兒內(nèi)分泌科 遼寧 鞍山 114001)

據(jù)估計(jì)2040年全球?qū)⒂?.42億糖尿病患者[1]。糖尿病的主要特征是高血糖，而高血糖引起的急性癥狀多少見(jiàn)，因此糖尿病的主要危害來(lái)自于高血糖引起的并發(fā)癥，糖尿病的并發(fā)癥可分為急性并發(fā)癥和慢性并發(fā)癥。急性并發(fā)癥包括急性嚴(yán)重代謝紊亂和感染性疾病，而慢性并發(fā)癥則包括血管性病變、神經(jīng)系統(tǒng)損害等，其中血管性病變又可分為微血管病變和大血管病變[2]。微血管病變主要體現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎臟等處的毛細(xì)血管基底膜增厚，這些該病能夠引起眼底組織、腎臟組織局部血管粥樣硬化從而導(dǎo)致失明、腎功能衰竭。糖尿病腎病即是糖尿病的一種慢性并發(fā)癥，其屬于糖尿病并發(fā)癥中的微血管性并發(fā)癥。調(diào)查顯示，近年來(lái)糖尿病腎病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，這與著糖尿病發(fā)病率日漸上升的趨勢(shì)有著緊密的聯(lián)系，同時(shí)與人們對(duì)糖尿病腎病的關(guān)注度不高有關(guān)。糖尿病發(fā)病率的增加，給患者家庭、全社會(huì)都帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此早期對(duì)糖尿病腎病進(jìn)行正確診斷，并及時(shí)延緩其進(jìn)展有著重要的意義[3]。研究發(fā)現(xiàn)，維生素D不足和缺陷與糖尿病有關(guān)；伴隨著糖尿病腎病的發(fā)生，血清25-羥維生素D濃度的進(jìn)一步下降[4]。而兒童的代謝又更具特征性，本研究即選取兒童糖尿病患者作為研究對(duì)象，探究25(OH)D3與兒童糖尿病腎病的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的40例糖尿病腎病患兒作為研究對(duì)象，依據(jù)患兒所患糖尿病類型不同分為1型糖尿病腎病組和2型糖尿病腎病組，再納入同期我院體檢的正常兒童作為對(duì)照組。詳細(xì)資料統(tǒng)計(jì)如下表1：

表1 兩組患兒基本資料統(tǒng)計(jì)表

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

本次研究所納入患者均需符合以下要求方可納入研究：①所有患者需明確診斷為糖尿病，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考下文所示的1999年WHO關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合糖尿病腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)2007年版 NKF/KDOQI相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③所有入選者年齡在2-14歲之間。④所有對(duì)象簽署知情同意書(shū)，同時(shí)對(duì)本研究?jī)?nèi)容有一定了解。

本次研究所納入患者若符合以下幾項(xiàng)中任意一項(xiàng)者則不予以納入研究：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②入選者術(shù)前腎臟手術(shù)史者；④糖尿病患者伴發(fā)有糖尿病急性并發(fā)癥者；⑤糖尿病合并妊娠者；⑥如患者近 3 月有外傷史、輸血史或手術(shù)史；⑦近3月使用過(guò)糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、鎮(zhèn)痛劑等藥物。

1.3 方法

1.3.1病例的收集

①所有入選病例必須由主管醫(yī)生完成統(tǒng)計(jì)表表的填寫(xiě)，統(tǒng)計(jì)表中所有項(xiàng)目均須完成。所填寫(xiě)的項(xiàng)目不得涂改，如需修改，應(yīng)先將填錯(cuò)的數(shù)據(jù)用一短橫線劃掉，然后在其上方填上正確的結(jié)果，并在旁邊簽名和注明修改日期。主管醫(yī)生在填寫(xiě)完成后應(yīng)認(rèn)真檢查核對(duì)所有數(shù)據(jù)，并在表中簽名，表明已檢查過(guò)，務(wù)必保證數(shù)據(jù)填寫(xiě)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性。完成的數(shù)據(jù)收表經(jīng)審查后進(jìn)行保管，進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與管理工作。②在本研究開(kāi)始前，參與研究的醫(yī)生與人員必須經(jīng)過(guò)統(tǒng)一的培訓(xùn)，統(tǒng)一記錄方式與判斷標(biāo)準(zhǔn)。在研究過(guò)程中，由負(fù)責(zé)人定期對(duì)研究進(jìn)行監(jiān)查訪問(wèn)及審核，以保證研究方案中的所有內(nèi)容得到嚴(yán)格遵守、填寫(xiě)表格的正確以及填寫(xiě)數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性。③保密原則：所有涉及本研究的全部資料應(yīng)遵守保密性原則，并妥善保管。④在進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理時(shí)，應(yīng)每隔3天對(duì)所收集、整理的數(shù)據(jù)進(jìn)行簡(jiǎn)單復(fù)核，每周應(yīng)進(jìn)行一次抽樣檢查，以便于減少數(shù)據(jù)收集、整理發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤，同時(shí)改進(jìn)數(shù)據(jù)收集、整理過(guò)程中的錯(cuò)誤。⑤印刷版醫(yī)療記錄審查：首先，向有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生請(qǐng)教，以了解如何在臨床檢驗(yàn)學(xué)指標(biāo)方面審查醫(yī)療記錄。第二，審查所有提取的打印版本的糖尿病腎病患者的醫(yī)療記錄。審查結(jié)果將被記錄在計(jì)算機(jī)上。第三，計(jì)算并提取相關(guān)指標(biāo)，根據(jù)過(guò)程指標(biāo)與結(jié)果指標(biāo)，計(jì)算病歷相關(guān)指標(biāo)信息。⑥定期進(jìn)行組內(nèi)會(huì)議，主要對(duì)數(shù)據(jù)收集、整理、分析過(guò)程中遇到的問(wèn)題進(jìn)行分析、討論，當(dāng)遇到疑難問(wèn)題時(shí)應(yīng)咨詢內(nèi)分泌科與統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)領(lǐng)域內(nèi)的專家。

1.3.2相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)

所有受試對(duì)象過(guò)夜空腹8 h以上，測(cè)定患者炎癥指標(biāo)(C反應(yīng)蛋白、血沉、降鈣素原)、代謝指標(biāo)(FPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C)及25-羥基維生素 D3[25(OH)D3]的水平。上述指標(biāo)的檢測(cè)均由我院檢驗(yàn)科完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組兒童間的25(OH)D3水平比較

經(jīng)測(cè)定，1型糖尿病腎病兒童的25(OH)D3水平為(12.70±4.02)ng/mL，2型糖尿病腎病兒童的25(OH)D3水平為(16.36±4.89)ng/mL，而對(duì)照組兒童的25(OH)D3水平為(26.12±7.27)ng/mL，三組兒童的25(OH)D3兩兩比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

2.2 糖尿病腎病兒童的25(OH)D3與代謝指標(biāo)、炎癥指標(biāo)間的相關(guān)性分析

采用Pearson相關(guān)系數(shù)分析發(fā)現(xiàn)，在糖尿病腎病患兒中，25(OH)D3與炎癥指標(biāo)無(wú)相關(guān)性(P>0.05)，與FPG存在著相關(guān)性(P<0.05)、與其他代謝指標(biāo)無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)。詳細(xì)見(jiàn)下表2：

(C反應(yīng)蛋白、血沉、降鈣素原)、代謝指標(biāo)(FPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C)

指標(biāo)相關(guān)性系數(shù)rP值C反應(yīng)蛋白1.8760.234血沉1.9730.253降鈣素原1.6340.197FPG-0.3520.021TC-1.8230.273TG-1.3810.174HDL-C1.1920.318LDL-C-1.2230.117

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率日趨增加，據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2015年成人的糖尿病全球總例數(shù)為4.15億，此外還有將近2億患者患有糖尿病卻未被明確診斷，而糖耐量受損作為糖尿病的前期階段，具有極高的進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)估計(jì)全球有超過(guò)3億人處于糖耐量受損階段，由此可見(jiàn)糖尿病已成為當(dāng)下的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病[5]。據(jù)估計(jì)2040年全球?qū)⒂?.42億糖尿病患者，約平均每六秒鐘就有一個(gè)人死亡于糖尿病并發(fā)癥[1]。糖尿病是一類胰島素相對(duì)或絕對(duì)缺乏的慢性代謝性疾病，以高血糖作為主要特征，同時(shí)可能會(huì)伴有多尿、多飲、多食及體重減輕，上述被即典型的“三多一少”癥狀，當(dāng)糖尿病持續(xù)進(jìn)展時(shí)可出現(xiàn)多種急、慢性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、糖尿病足、糖尿病腎病等。更為重要的是糖尿病作為一種代謝性疾病，在進(jìn)展過(guò)程中能夠引起其他系統(tǒng)的相關(guān)性疾病。我國(guó)方家追[6]在對(duì)糖尿病患者引起的其他疾病進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，600例患者中有44%的患者患有高血壓，而有37%的患者血脂代謝異常，大動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率則約為28%，所有患者的慢性并發(fā)癥發(fā)病率約為80%。此外，其還對(duì)這600例患者的典型糖尿病慢性并發(fā)癥進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病的患病率分別為28.31%和23.12%；周圍神經(jīng)病變41.04%，由此可見(jiàn)糖尿病伴發(fā)的其他系統(tǒng)非典型并發(fā)癥疾病的發(fā)病率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于糖尿病引起的典型并發(fā)癥。

血管病變是2型糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，而其中糖尿病腎病是糖尿病血管并發(fā)癥中較為常見(jiàn)且重要的并發(fā)癥。2型糖尿病患者發(fā)病時(shí)間往往不能確定，缺乏長(zhǎng)期的臨床隨訪資料，難以對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確的分期，目前國(guó)內(nèi)外專家多參考T1DM的糖尿病腎病分期方法將其分為五個(gè)階段：①Ⅰ-Ⅱ期：患者病變無(wú)臨床征象，無(wú)法采用臨床現(xiàn)有的檢驗(yàn)學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，大多數(shù)患者也為此階段患者；②Ⅲ期：Ⅲ期被稱為為糖尿病腎病的“高危期”，患者在此階段出現(xiàn)微量白蛋白尿，目前規(guī)定Ⅲ期糖尿病腎病患者的尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rate ,UAER)在 20～200g/min，24小時(shí)尿白蛋白排泄率在 30～300mg；③Ⅳ期：Ⅲ期患者繼續(xù)進(jìn)展為Ⅳ期，Ⅳ期也被稱為臨床腎病期，目前規(guī)定尿白蛋白排泄率>200g/min，24小時(shí)尿微量白蛋白>300mg，當(dāng)患者進(jìn)入到臨床腎病期時(shí)往往會(huì)進(jìn)展到終末期腎衰；④Ⅴ期：Ⅴ期即為終末期腎衰竭期腎小球?yàn)V過(guò)率(Glomerular filtration rate，GFR)<10%，此期需要進(jìn)行腎臟替代治療。研究顯示在糖尿病腎?、蚱谝郧敖o予積極干預(yù)能夠延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，提高患者預(yù)后，因此故早期診斷早期治療糖尿病腎病，有非常重要的意義。

腎病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，尚未完全闡明，但有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者低濃度血清 1,25(OH)2D3 與ACR、eGFR 較高具有相關(guān)性，說(shuō)明 1,25(OH)2D3缺乏與腎病進(jìn)展有關(guān)。糖尿病患者的高血糖狀態(tài)可激活 RAAS(腎素-血管緊張素-醛固酮)系統(tǒng)升高腎小球內(nèi)血壓，從而加速其纖維化，促進(jìn)生長(zhǎng)因子、炎性因子的趨化，加速免疫細(xì)胞的滲透，破壞足細(xì)胞，增加細(xì)胞外基質(zhì)的合成，而維生素D可能是 RAAS 系統(tǒng)的負(fù)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)因子，阻斷腎組織內(nèi)腎素合成、血管緊張素系統(tǒng)活化，達(dá)到降低血壓，改善腎灌注，保護(hù)糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展。而兒童期又可能發(fā)生維生素D的缺乏，因此更有可能發(fā)生糖尿病腎病。本次研究發(fā)現(xiàn)1型糖尿病腎病組、2型糖尿病腎病組及健康兒童的25(OH)D3存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；在糖尿病腎病患兒中，25(OH)D3與炎癥指標(biāo)無(wú)相關(guān)性(P>0.05)，與FPG存在著相關(guān)性(P<0.05)、與其他代謝指標(biāo)無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)。

綜上所述，25(OH)D3在兒童糖尿病腎病中起著重要的作用，但與炎癥反應(yīng)無(wú)顯著關(guān)聯(lián)性。