李 點

湖南省胸科醫(yī)院，湖南省長沙市 410000

近年來，我國非結核分枝桿菌分離率呈逐年升高趨勢，從1990年的4.9%升高至2010年的20.9%[1]。非結核分枝桿菌肺病患者自身免疫力低下，其全身中毒與局部損害表現(xiàn)與結核病相似度極高，若未進行實驗室菌株鑒定，極易誤診為結核病，延誤治療時機，影響疾病治療效果。通常在確診非結核分枝桿菌肺病時，還需要進行菌種鑒定，但細菌培養(yǎng)時間長，通常需要3～4周培養(yǎng)，無法滿足臨床對疾病的及時診斷、盡早治療的需求[2]。此時選擇一種迅速、有效的診斷技術，提高疾病確診率，使患者得到及時治療，顯得極其重要。胸部CT是反映患者病情、發(fā)現(xiàn)肺內病變的主要技術，可以初步診斷出存在明顯特征的影像學表現(xiàn)，了解疾病治療效果及病情轉歸，對疾病治療、患者預后評估起到積極促進意義。因此，本文分析了非結核分枝桿菌肺病和活動性肺結核的高分辨率CT表現(xiàn)異同性，以期為臨床診斷及影像學表現(xiàn)分析奠定基礎，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2019年1月—2021年3月收治的非結核分枝桿菌肺病患者100例(A組)、活動性肺結核患者132例(B組)，A組中男67例，女33例；年齡25～75(57.65±8.69)歲；病菌分布：鳥胞內分枝桿菌54例，膿腫分枝桿菌40例，堪薩斯分枝桿菌4例，蘇爾加分枝桿菌2例；病程1～52(25.72±3.64)個月。B組中男86例，女46例；年齡25～76(58.27±8.71)歲；病程1～52(26.12±3.65)個月；兩組基線資料有同質性(P>0.05)，可對比。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)非結核分枝桿菌(NTM)肺病診斷標準[3]：存在呼吸系統(tǒng)或全身性癥狀，胸部影像學發(fā)現(xiàn)空洞性陰影、多灶性支氣管擴張，多發(fā)性小結節(jié)病變；患者經反復3次痰涂片檢查，分枝桿菌培養(yǎng)陽性，而經1次分子生物學檢查為陰性；支氣管沖洗或灌洗液NTM培養(yǎng)陽性，陽性度超過“++”；(2)肺結核符合文獻標準判定標準；(3)患者具備完整的病歷資料；(4)無其他感染性疾病、免疫缺陷疾病；(5)患者對研究知情，并簽署了同意書。排除標準：(1)存在免疫缺陷疾病、肺部感染、凝血異常及血液常規(guī)疾病者；(2)因其他因素導致的肺部病變；(3)腫瘤病變；(4)存在真菌感染；(5)精神分裂癥、認知異常者；(6)妊娠期與哺乳期女性。

1.3 方法 美國GE公司產的64層LightSpeed CT診斷儀，掃描參數(shù)：管電壓為120kV，電流為200～250mA，螺距設置為1.375，層厚為1.25mm，層間隔為1.25mm。仰臥位，雙手高舉頭頂，吸氣后屏氣，胸骨柄切跡作為定位點，從肺尖開始掃描至肺底部。平掃結束后，經肘團注碘海醇(揚子江藥業(yè)，國藥準字H10970358)300mgI/ml，注射速率為2.5～3.0ml/s，注射30～35s后做增強掃描。掃描結束后獲取病變圖像，由2名經驗豐富的影像學醫(yī)師閱片，記錄肺部病變部位、特征及診斷結果，若診斷結果不一致，由2名醫(yī)師共同商討，分析CT影像學特點。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組肺部病變部位，Ⅰ區(qū)：病變部位處于雙肺上葉間后段以及下葉背段；Ⅱ區(qū)：病變部位處于雙肺中葉、舌段；Ⅲ區(qū)：病變處于上葉前段基底段與下葉段基底部；彌漫性分布：雙肺呈彌漫性粟粒結節(jié)分布。(2)對比兩組患者基本癥狀表現(xiàn)，包括咳嗽、咯血以及合并肺部基礎疾病。(3)分析兩組患者影像學表現(xiàn)。(4)比較兩組CT肺部病變特征，觀察病灶分布、數(shù)量、形態(tài)、密度、邊緣、縱膈及肺門淋巴結、胸腔積液等情況。(5)CT分型：空洞為主型、結節(jié)—支氣管擴張、結節(jié)—腫塊、混合型：空洞與結節(jié)—支氣管擴張、其他型(樹芽征、間質改變?yōu)橹餍偷?。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS25.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率(%)表示，采取χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影像學表現(xiàn) A組患者經CT診斷見雙肺小葉中心性結節(jié)，呈簇狀聚集；結節(jié)體積小，多數(shù)直徑<5mm，右肺中葉段、左肺上葉舌段呈支氣管擴張，胸膜下薄壁空洞；少數(shù)患者支氣管病灶播散，逐漸擴散到周圍組織。B組雙肺呈斑片樣、結節(jié)樣與干酪樣病變，內部存在厚壁空洞，肺內見組織鈣化、肺實質呈纖維樣破壞、胸膜厚度增加、胸腔積液以及淋巴結鈣化等，見圖1、2。

圖1 A組患者肺部CT

圖2 B組患者肺部CT

2.2 兩組患者基本癥狀表現(xiàn)對比 A組咳嗽、咯血及合并肺部基礎疾病的占比均高于B組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本癥狀表現(xiàn)對比[n(%)]

2.3 兩組病變分布對比 兩組病變分布常累及多個肺部區(qū)域，其中A組病變部位Ⅰ區(qū)分布率低于B組，Ⅱ區(qū)分布率高于B組(P<0.05)，Ⅲ區(qū)、彌漫分布組間比較無差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組病變分布對比[n(%)]

2.4 兩組CT分型對比 A組結節(jié)—支氣管擴張型高于B組，結節(jié)—腫塊型及其他型低于B組(P<0.05)；空洞為主型、混合型組間比較無差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組CT分型對比[n(%)]

2.5 兩組CT表現(xiàn)對比 A組肺實變、葉性肺不張、淋巴結鈣化、胸腔積液低于B組，支氣管擴張高于B組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組CT表現(xiàn)對比[n(%)]

3 討論

近年來，隨著診療技術的進步，使非結核分枝桿菌檢出率逐年增加，同時艾滋病的蔓延、人口老齡化等，使非結核分枝桿菌發(fā)生率更進一步提升[4]。加之與肺結核的臨床表現(xiàn)、多項檢查存在極高的相似性，容易導致肺部疾病漏診，使其延誤治療。因此需要臨床及早診斷，熟悉非結核分枝桿菌肺病或活動性肺結核的影像學表現(xiàn)，減少誤診率，提高臨床治療的有效性。本文結果顯示，A組咳嗽、咯血及合并肺部基礎疾病的占比分別為100.00%、42.00%、78.00%，均高于B組的51.52%、13.64%、40.15%(P<0.05)。結果發(fā)現(xiàn)非結核分枝桿菌肺病主要表現(xiàn)為咳嗽、咯血，存在肺部基礎疾病風險性較高。雖然其臨床表現(xiàn)占比高于活動性肺結核，但兩者之間均存在相似表現(xiàn)，因此僅根據(jù)臨床表現(xiàn)難以分辨兩者疾病。由于非結核分枝桿菌肺病屬于全身性疾病，發(fā)病時間長，與活動性肺結核累及的肺下葉背段、肺葉尖后段等部位不同，該病常累及全肺各葉[4]。本文結果顯示，A組病變部位Ⅱ區(qū)分布率高于B組，Ⅰ區(qū)分布率低于B組，結節(jié)—支氣管擴張型高于B組，結節(jié)—腫塊型及其他型低于B組(P<0.05)。據(jù)田佳楓等[5]報道NTM組肺部病變Ⅱ區(qū)分布率為61.54%，高于TB組的28.95%(P<0.05)。李芳等[6]報道NTM肺病組結節(jié)—支氣管擴張型占比為51.4%，多于肺結核組的14.0%(P<0.05)。多結果論證了與活動性肺結核比較，非結核分枝桿菌肺病在肺內分布存在顯著差異。原因分析因非結核分枝桿菌肺病好發(fā)病灶常見于肺中葉、肺舌段等部位，或累及全肺段；同時鳥胞內分枝桿菌侵襲及感染后，先對終末細支氣管進行侵犯并形成肉芽腫，通過支氣管播散后形成結節(jié)、空洞以及支氣管擴張，此時增加結節(jié)—支氣管擴張的CT分型。CT表現(xiàn)分析，A組肺實變、葉性肺不張、淋巴結鈣化、胸腔積液占比低于B組，支氣管擴張占比高于B組(P<0.05)。結果發(fā)現(xiàn)兩者病變對肺條索影、樹芽征、淋巴結腫大等影像學表現(xiàn)并無顯著差異，但支氣管擴張最為常見。原因是在病菌累及并侵犯細支氣管導致其擴張；而肺結核主要是病變進展，牽拉纖維組織或對肺內代償性支氣管造成侵犯導致支氣管擴張。通常肺結核患者因炎癥物質廣泛侵襲肺部，造成肺部組織炎性滲出，存在肺纖維增殖、鈣化，而非結核分枝桿菌肺病極少發(fā)生胸腔積液，且病變不易在支氣管擴散，而肺結核極易形成空洞、干酪樣壞死，容易在支氣管播散。CT是發(fā)現(xiàn)肺部空洞的主要方法，研究發(fā)現(xiàn)兩種病變空洞檢出率并無差異，但非結核分枝桿菌肺病患者經CT發(fā)現(xiàn)空洞主要位于肺野周圍鄰近胸膜部位?？斩匆话闶欠蝺冉M織病變壞死而使引流支氣管排出并吸入氣體所導致，通常非結核分枝桿菌肺病空洞多為薄壁，廣泛分布在胸膜下，內壁光滑、不規(guī)整，周邊浸潤少，但本文中兩者薄壁空洞并無差異，可能是納入病例不同或樣本量少所致。

總而言之，非結核分枝桿菌肺病和活動性肺結核胸部高分辨率CT表現(xiàn)有一定的相似性以及不同性，相似處為肺條索影、樹芽征、淋巴結腫大等影像學表現(xiàn)存在較高一致性；不同性為支氣管擴張、胸腔積液以及空洞類型等，此時臨床醫(yī)師根據(jù)高分辨率CT具體表現(xiàn)，清晰、詳細顯示病變程度及范圍，緊密結合臨床診斷，降低誤診率。