張 犇 王 丹 李瑞影

（齊齊哈爾市第一醫(yī)院，黑龍江 齊齊哈爾 161000）

隨著社會的發(fā)展與進(jìn)步，心血管系統(tǒng)疾病日益增加，逐漸成為我國發(fā)病率和死亡率持續(xù)增加的疾病[1]。研究表明，心血管內(nèi)科學(xué)作為一門理論性、實(shí)踐性強(qiáng)的學(xué)科，綜合了解剖學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)等學(xué)科，臨床人員務(wù)必具備良好的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)和思維能力，以及熟練的操作[2]。如何在臨床教學(xué)中讓學(xué)生全面掌握心血管診治和操作是每位臨床帶教老師所面臨的問題，若僅僅只是對書本的理論知識進(jìn)行講解，將較難掌握心血管系統(tǒng)各疾病知識點(diǎn)，并易混淆，對于學(xué)生而言，該學(xué)科學(xué)習(xí)掌握重點(diǎn)與難點(diǎn)之一[3]。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生向準(zhǔn)醫(yī)師轉(zhuǎn)變的重要階段，對實(shí)習(xí)生臨床工作能力及疾病臨床診斷思路的培養(yǎng)歷來是醫(yī)學(xué)教育的重中之中。以往傳統(tǒng)實(shí)習(xí)帶教（lecture-based learning,LBL）主要以教師講課為主，較為單一，并且遭到質(zhì)疑，故尋找一種新型教學(xué)模式[4-5]。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learning,PBL）并不是以傳統(tǒng)教學(xué)中強(qiáng)調(diào)講課為主，而是強(qiáng)調(diào)以學(xué)生主動學(xué)習(xí)為主，是由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大科斯特大學(xué)創(chuàng)立的一種教學(xué)模式。本文現(xiàn)就2018年4月至2021年4月我院臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生作為研究對象，分析與對比臨床實(shí)習(xí)帶教中PBL教學(xué)法和LBL教學(xué)法的效果，具體情況如下。

一、資料與方法

1.一般資料

選取2018年4月至2019年12月我院120名臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生給予LBL，作為對照組，并與2020年1月至2021年4月我院參與實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)本科生對比，給予PBL，作為實(shí)驗(yàn)組，對照組男性69例，女性51例，年齡21～24歲，平均（22.25±1.04）歲，實(shí)驗(yàn)組男性70例，女性50例，年齡21～24歲，平均（22.28±1.10）歲，納入兩組臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生一般資料對比無差異（P＞0.05）。納入一般資料齊全，對本次研究目的了解，并參與研究者。排除存在多次遲到、早退、曠課等違反實(shí)習(xí)制度的行為。

2.方法

兩組均以全國高等學(xué)校教材《內(nèi)科學(xué)》第9版為基礎(chǔ)理論教學(xué)。對照組實(shí)施LBL，主要以教學(xué)查房和個人帶教，具體方案是學(xué)生在入科后由帶教老師幫助學(xué)生溫習(xí)心內(nèi)科相關(guān)基礎(chǔ)知識和實(shí)習(xí)的重點(diǎn)，臨床實(shí)踐中則由帶教老師進(jìn)行詢問病史、查體和查看輔助檢查，并且進(jìn)行書寫病歷，每周開展1～2次教學(xué)查房活動，以帶教老師填鴨式講授為主，選擇常見的和多發(fā)病例從其病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn)、輔助檢查和鑒別診斷、治療等方面講授，學(xué)生則以聽為主，整個過程學(xué)生較為被動，帶教老師為主導(dǎo)。

實(shí)驗(yàn)組實(shí)施PBL教學(xué)方式，教師結(jié)合《PBL教程》教材編寫案例與教案，每個疾病與癥狀分三部，第一部分將臨床案列作為基礎(chǔ)，引導(dǎo)學(xué)生收集疾病相關(guān)知識，并展開檢查，課后留題思考等。第二部分則是解答第一部分的問題，學(xué)生進(jìn)行整合相關(guān)信息，并做出判斷、鑒別診斷和治療，期間進(jìn)行相關(guān)學(xué)科知識和拓展，同時引導(dǎo)學(xué)生對基礎(chǔ)、臨床知識融會貫通，同樣留題思考。第三部分，小組以幻燈片的方式匯報PBL教學(xué)中具體工作，例如，查閱文獻(xiàn)、回答問題次數(shù)等，帶教老師總結(jié)教學(xué)內(nèi)容與學(xué)生整體情況，為學(xué)生提出整改意見，達(dá)到促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)的目的。

3.觀察指標(biāo)

對比學(xué)習(xí)成績、學(xué)生實(shí)習(xí)情況與滿意度。

第一，對比實(shí)習(xí)前后學(xué)生的操作技能和理論成績及綜合成績評估，總分100分，分?jǐn)?shù)越高其掌握程度越好。

第二，通過調(diào)查問卷的形式對本次學(xué)習(xí)效果評價，主要由教師對學(xué)生學(xué)習(xí)效果評價，主要包含職業(yè)認(rèn)知、溝通協(xié)調(diào)能力、學(xué)習(xí)興趣、腦力激蕩、自學(xué)能力、搜尋數(shù)據(jù)解決問題能力。

第三，實(shí)習(xí)結(jié)束后將滿意度調(diào)查量表分發(fā)給實(shí)習(xí)生，主要從以下方面進(jìn)行評價。激發(fā)學(xué)習(xí)興趣與熱情、培養(yǎng)臨床思維能力、更好掌握理論知識和實(shí)踐技能、提高學(xué)習(xí)效率、教師綜合素質(zhì)、提高醫(yī)患溝通能力、實(shí)習(xí)內(nèi)的充實(shí)程度、提高團(tuán)隊協(xié)作能力。

4.統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS24.0統(tǒng)計分析軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間對比用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率表示，兩組間比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.實(shí)習(xí)前后學(xué)習(xí)成績

實(shí)習(xí)后和實(shí)習(xí)前對比P＞0.05，實(shí)習(xí)后理論成績、操作技能和綜合成績評分均提高，而實(shí)驗(yàn)組高于對照組，具有明顯差異（P＜0.05），見表1。

表1 對比兩組實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)成績[（±s），分]

表1 對比兩組實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)成績[（±s），分]

組別例數(shù)理論成績操作技能綜合成績實(shí)習(xí)前實(shí)習(xí)后實(shí)習(xí)前實(shí)習(xí)后實(shí)習(xí)前實(shí)習(xí)后對照組120 75.69±5.9688.05±6.28 68.06±5.1787.49±6.17 64.69±3.2586.05±3.17實(shí)驗(yàn)組120 75.20±5.0294.51±5.10 68.30±5.0295.28±5.18 64.98±3.0595.25±3.19 t 0.6888.747 0.36410.592 0.71222.409 P 0.4910.001 0.7150.001 0.4670.001

2.帶教老師對實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)評價

帶教老師對實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)評價評分均高于對照組，差異顯赫（P＜0.05），見表2。

表2 對比兩組帶教老師對實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)評價[（±s），分]

表2 對比兩組帶教老師對實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)評價[（±s），分]

組別例數(shù)職業(yè)認(rèn)知溝通協(xié)調(diào)能力學(xué)習(xí)興趣腦力激蕩自學(xué)能力搜尋數(shù)據(jù)解決問題能力對照組120 84.08±3.69 86.20±3.41 73.52±2.14 80.96±3.22 84.47±3.25 88.47±3.69實(shí)驗(yàn)組120 91.28±1.55 95.05±2.11 96.36±2.14 94.03±2.36 91.20±2.28 93.55±4.17 t 19.706 24.176 82.671 35.863 18.570 9.993 P 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

3.實(shí)習(xí)生對教學(xué)滿意度

實(shí)習(xí)生教學(xué)滿意度對比P＜0.05，研究組評分高于對照組。見表3。

三、討論

心血管內(nèi)科疾病種類繁雜，患者病情復(fù)雜且多變，以及是理論性及實(shí)踐性較強(qiáng)的科室，還需要求醫(yī)護(hù)人員必須具備優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)及嫻熟的臨床操作技術(shù)[6]。在臨床中，可隨時出現(xiàn)危及重癥與突發(fā)的事件，存在多重治療手段，疾病診療方式迅速，又和其他多科學(xué)具有密切聯(lián)系，是臨床實(shí)習(xí)帶教中的難度與重點(diǎn)[7]。有研究顯示，實(shí)習(xí)生初到心內(nèi)科因知識的薄弱，動手能力欠佳，普遍對實(shí)習(xí)感到壓力和難度大，出現(xiàn)困惑與迷茫，在此情況下，臨床帶教老師如何在有效的期限內(nèi)調(diào)動學(xué)生的主管能動性，激發(fā)起對學(xué)習(xí)的興趣是帶教中亟待解決的問題[8]。

目前，LBL教學(xué)法是心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)帶教中常用的帶教模式，主要是以老師講解為主，學(xué)生只能被動接受，雖理論性強(qiáng)、系統(tǒng)性強(qiáng)，但由于在短時間內(nèi)向?qū)W生灌輸大量知識點(diǎn)，教學(xué)中忽視了學(xué)生占主導(dǎo)地位，制約了學(xué)生創(chuàng)造性與主動性[9]。近年來，大量研究認(rèn)為，該種教學(xué)模式下學(xué)生因被動接受，出現(xiàn)缺乏對學(xué)習(xí)的興趣、不能發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，這種教學(xué)模式時學(xué)生出現(xiàn)依賴心理，極少主動思考問題、解決問題，從而影響到教學(xué)效果，學(xué)生將無法利用所學(xué)的理論知識應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，目前我國醫(yī)學(xué)院仍然以該種教學(xué)方式[10]。本文研究結(jié)果也證實(shí)了LBL教學(xué)模式存在缺陷，學(xué)生在實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行測試，理論成績、操作技能、綜合成績評分較實(shí)習(xí)前略有升高，但仍然較不理想，帶教老師對實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)評價評分不佳，最主要的是實(shí)習(xí)生對該教學(xué)模式滿意度不高。由于LBL教學(xué)法缺陷和不足，目前不少研究人員試圖改變該種教學(xué)模式，在CBL和PBL中取得一定教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，CBL在心血管科中帶教取得較好的教學(xué)效果，學(xué)生主動性大大提升，積極性也明顯提高，值得推廣應(yīng)用[11]。胡司淦等[12]研究認(rèn)為，PBL教學(xué)法突出以學(xué)生為主體，圍繞問題進(jìn)行學(xué)習(xí)，傾向?qū)W生帶著問題取學(xué)習(xí)，目的性強(qiáng)，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,培養(yǎng)了學(xué)生創(chuàng)新能力,增強(qiáng)搜尋數(shù)據(jù)、解決問題、邏輯推演及整理問題的能力，活躍了課堂教學(xué)氣氛。本文現(xiàn)利用PBL教學(xué)法，以學(xué)生學(xué)習(xí)為主，教師講授為輔，在教師的引導(dǎo)下“以學(xué)生為中心”“以問題為基礎(chǔ)”的教學(xué)模式，將學(xué)生置于混亂、結(jié)構(gòu)不良情境中，再以小組形式讓學(xué)生提出問題、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，進(jìn)而學(xué)習(xí)并掌握問題背后隱藏點(diǎn)，總結(jié)歸納出學(xué)習(xí)方式[13]。其和LBL教學(xué)模式不同，PBL不再將教學(xué)看做知識從外到內(nèi)的輸入，將被動式的灌輸式教學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，教師退居幕后的現(xiàn)象，使學(xué)生充分思考，揮發(fā)主觀能動性。另外，該模式強(qiáng)調(diào)集體討論而非個人埋頭苦干來解決問題，相互交流及集體討論不但能活躍課堂氣氛，提高學(xué)習(xí)效率，更能增強(qiáng)團(tuán)隊協(xié)作能力，為進(jìn)一步臨床開展工作及培養(yǎng)良好醫(yī)患溝通能力奠定基礎(chǔ)[14]。另有研究表示其對教師能力提出了更高要求，需教師積極準(zhǔn)備典型案例，掌握豐富臨床知識，了解學(xué)科最新前沿，富有極大的工作熱情，以及要擁有超強(qiáng)的溝通能力和調(diào)動學(xué)生參與討論的能力，在教學(xué)中學(xué)生共同進(jìn)步和成長。本文現(xiàn)對比PBL和LBL教學(xué)方式，PBL教學(xué)方式包含三部分，第一步部分以臨床案例的病史為基礎(chǔ)，引導(dǎo)學(xué)生收集疾病相關(guān)信息，并開展問診與體格檢測，課后思考題。第二部學(xué)生整合相關(guān)信息作出診斷、鑒別診斷與治療，期間教師要進(jìn)行相關(guān)學(xué)科知識的拓展，引導(dǎo)學(xué)生對疾病、臨床知識的融匯貫通，并進(jìn)行留題思考。第三部分小組同學(xué)以幻燈片形式匯報PBL教學(xué)中具體做的工作與體會，之后教師總結(jié)教學(xué)內(nèi)容與學(xué)生整體情況，并給予整改意見，因此，實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)生考核成績更高，且培養(yǎng)了學(xué)生主動思考、主動分析、主動表達(dá)，即可掌握專業(yè)知識及相關(guān)技能，還可鍛煉和提高表達(dá)能力、醫(yī)患溝通能力和團(tuán)隊協(xié)助精神等，由帶教老師對實(shí)習(xí)生評價可知實(shí)習(xí)生的職業(yè)認(rèn)知、溝通協(xié)調(diào)能力、學(xué)習(xí)興趣、腦力激蕩、自學(xué)能力、搜尋數(shù)據(jù)解決問題能力均要高。另外，在教學(xué)結(jié)束后由實(shí)習(xí)對教學(xué)模式的評價可知，實(shí)習(xí)生對PBL教學(xué)模式更為滿意，且較LBL在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣與熱情、培養(yǎng)臨床思維能力、更好掌握理論知識和實(shí)踐技能、提高學(xué)習(xí)效率、教師綜合素質(zhì)、提高醫(yī)患溝通能力、實(shí)習(xí)內(nèi)的充實(shí)程度、提高團(tuán)隊協(xié)作能力等方面具有明顯優(yōu)勢。

綜上所述，PBL教學(xué)模式更利于心血管實(shí)習(xí)帶教，能有效提高實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)成績，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣與熱情，值得臨床廣泛使用。