房小利，王迎東，徐林楠，王端磊

腦出血是臨床高發(fā)性急危重癥，中老年人群中發(fā)病率為0.86%～7.32%，且死亡率高達(dá)36.0%～52.2%[1-2]。臨床針對(duì)腦出血提出了以手術(shù)治療為主的綜合性方案，能實(shí)現(xiàn)對(duì)顱內(nèi)血腫的有效清除，以降低顱內(nèi)壓，治療效果表現(xiàn)出色[3]。因腦出血病人以中老年人為主，多伴有基礎(chǔ)疾病，加之治療創(chuàng)傷等因素影響，機(jī)體免疫力下降，極易誘發(fā)肺部感染[4]。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，腦出血病人肺部感染發(fā)生率約為5%，對(duì)臨床療效影響較大，甚至引起臟器功能衰竭，導(dǎo)致臨床康復(fù)進(jìn)程緩慢[5]。本研究選擇我院ICU 2020年5月—2021年5月收治的120例腦出血病人為研究對(duì)象，統(tǒng)計(jì)肺部感染病人例數(shù)，通過(guò)單因素、多因素Logistic回歸分析篩選腦出血病人肺部感染的危險(xiǎn)因素，基于線性回歸分析預(yù)測(cè)法設(shè)計(jì)ICU腦出血病人肺部感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，制訂預(yù)防護(hù)理對(duì)策?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我院ICU 2020年5月—2021年5月收治的120例腦出血病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：與《成人自發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)相符；通過(guò)影像學(xué)檢查確診為腦出血；首次發(fā)病者；經(jīng)臨床治療病人病情穩(wěn)定；既往無(wú)肺部感染病史；病人家屬對(duì)研究項(xiàng)目有一定了解，且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在肺部疾??；存在機(jī)體免疫系統(tǒng)缺陷；病情惡化或死亡而退出研究。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)信息調(diào)查 ①成立調(diào)查小組：選擇4名科室工作年限≥5年且有問(wèn)卷調(diào)查研究經(jīng)歷的護(hù)士成立調(diào)查小組，向小組成員說(shuō)明問(wèn)卷調(diào)查流程、資料收集方法、問(wèn)卷調(diào)查注意事項(xiàng)等，待小組成員完全掌握問(wèn)卷調(diào)查方法后即可正式開(kāi)展調(diào)查工作。②開(kāi)展調(diào)查工作。調(diào)查員按2人1組原則實(shí)施分組，1組負(fù)責(zé)問(wèn)卷調(diào)查工作，另1組負(fù)責(zé)調(diào)查資料整理工作；調(diào)查員采用一般資料量表實(shí)施調(diào)查，經(jīng)醫(yī)院病例資料管理系統(tǒng)逐一查詢病人資料，并填入一般資料量表，調(diào)查過(guò)程遵循雙人核查原則，即1人讀取資料1人填入，填寫(xiě)完成后1人讀取資料1人核對(duì)；一般資料調(diào)查完成后調(diào)查員向家屬發(fā)放一般資料量表，以核對(duì)調(diào)查信息的正誤，現(xiàn)場(chǎng)糾正，最終提取病人基礎(chǔ)信息。一般資料量表涉及基礎(chǔ)信息包括性別、年齡、入院途徑、合并高血壓、出血部位、抗生素使用種類、呼吸機(jī)使用時(shí)間、氣管切開(kāi)或插管、鼻飼管留置時(shí)間、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、住院時(shí)間等。

1.2.2 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 研究根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》診斷病人是否并發(fā)肺部感染。①體溫≥38.2 ℃；②伴有氣促或呼吸困難等癥狀；③檢查提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增大；④影像學(xué)檢查顯示，機(jī)體肺部存在顯著炎性改變；⑤痰培養(yǎng)結(jié)果顯示，病原菌呈陽(yáng)性；⑥存在干濕性肺啰音。如病人符合上述標(biāo)準(zhǔn)中的任意3條，則可確診為肺部感染[6-7]。

1.2.3 ASA分級(jí) 根據(jù)病人體質(zhì)將其分為6級(jí)，1級(jí)：器官功能正常；2級(jí)：輕度并存病，且功能代償健全；3級(jí)：并存病情嚴(yán)重，肢體活動(dòng)受限，但能滿足日常活動(dòng)需求；4級(jí)：并存病情嚴(yán)重，無(wú)日常生活能力；5級(jí)：生命難以維持24 h；6級(jí)：確診腦死亡[8-10]。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料比較采取χ2檢驗(yàn)，組間比較得到的差異性因素采取多因素Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 ICU腦出血病人肺部感染危險(xiǎn)因素的單因素分析 單因素分析顯示，ICU腦出血病人肺部感染危險(xiǎn)因素有年齡、合并高血壓、抗生素使用種類、呼吸機(jī)使用時(shí)間、氣管切開(kāi)或插管、鼻飼管留置時(shí)間、ASA分級(jí)、住院時(shí)間(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 ICU腦出血病人肺部感染危險(xiǎn)因素的單因素分析 單位：例

2.2 ICU腦出血病人肺部感染危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析 研究以肺部感染為因變量，以單因素分析得到的肺部感染危險(xiǎn)因素為自變量，將因變量、自變量納入多因素Logistic回歸分析模型；多因素Logistic回歸分析顯示，ICU腦出血病人肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有年齡≥60歲、抗生素使用種類≥3類、呼吸機(jī)使用時(shí)間≥7 d、氣管切開(kāi)或插管、鼻飼管留置時(shí)間≥10 d、ASA分級(jí)3～5級(jí)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 ICU腦出血病人肺部感染危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 ICU腦出血病人肺部感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建及檢驗(yàn) ①構(gòu)建肺部感染預(yù)警評(píng)估模型。研究基于回歸分析構(gòu)建肺部感染預(yù)警評(píng)估體系，基礎(chǔ)模型P=1/[1+exp(-Z)]，Z=α+S×β，α為常數(shù)項(xiàng)，β為偏回歸系數(shù)，S為危險(xiǎn)因素，據(jù)此可以得到，P=1/[1+exp(-4.153+1.095×年齡≥60歲+1.152×抗生素使用種類≥3類+1.547×呼吸機(jī)使用時(shí)間≥7 d+1.596×氣管切開(kāi)或插管+1.715×鼻飼管留置時(shí)間≥10 d+1.964×ASA分級(jí)3～5級(jí))，體系總分為29分；研究人員采用上述預(yù)警評(píng)估體系對(duì)感染病人與未感染病人感染風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施評(píng)估，得到感染病人評(píng)分為(24.25±1.48)分，95% CI為[2.583,19.034]，未感染病人評(píng)分為(17.36±2.04)分，95% CI為[3.587,17.942]，據(jù)此可確定預(yù)警評(píng)估體系的上限為24分、下限為17分，據(jù)此對(duì)肺部感染風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別實(shí)施劃分，<17分則為低風(fēng)險(xiǎn)，17～24分則為中等風(fēng)險(xiǎn)，>24分則為高風(fēng)險(xiǎn)。②檢驗(yàn)肺部感染預(yù)警評(píng)估模型。以預(yù)測(cè)評(píng)分為結(jié)果變量，是否肺部感染為狀態(tài)變量，繪制受試者工作特征曲線(ROC)，得到曲線下面積為0.757，95% CI為[0.703,0.811]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)合約登指數(shù)(Youden)最大值明確最佳截?cái)嘀?，有Youden最大值為0.658，對(duì)應(yīng)靈敏度、特異度為91.9%、73.9%，對(duì)應(yīng)截?cái)嘀禐?.035。采用模型評(píng)估2021年6月—9月收治50例腦出血病人的肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，代入病人資料計(jì)算截?cái)嘀?，如截?cái)嘀怠?.035，則預(yù)測(cè)再出血，預(yù)測(cè)再出血病人11例，而實(shí)際再出血病人9例，得到預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為 90.00%。

3 討論

3.1 ICU腦出血病人肺部感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率高 本研究經(jīng)單因素分析、多因素Logistic回歸分析顯示，ICU腦出血病人肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有年齡≥60歲、抗生素使用種類≥3類、呼吸機(jī)使用時(shí)間≥7 d、氣管切開(kāi)或插管、鼻飼管留置時(shí)間≥10 d、ASA分級(jí)3～5級(jí)(P<0.05)。①年齡≥60歲。本研究調(diào)查顯示，年齡≥60歲是ICU腦出血病人肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且年齡≥60歲病人肺部感染風(fēng)險(xiǎn)是<60歲病人的2.989倍(OR=2.989)；與年輕人相比，老年人機(jī)體抵抗力差，且臟器功能退化，加之疾病及治療創(chuàng)傷影響，病原菌入侵后機(jī)體缺乏相應(yīng)抵抗能力，病人并發(fā)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)極大；相關(guān)研究顯示，腦出血術(shù)后并發(fā)肺部感染病人中高齡病人占比超過(guò)60%[11]，研究認(rèn)為臨床應(yīng)加強(qiáng)病人營(yíng)養(yǎng)管理，以改善機(jī)體抵抗能力。②抗生素使用種類≥3類。本研究調(diào)查顯示，抗生素使用種類≥3類是ICU腦出血病人肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且抗生素使用種類≥3類病人肺部感染風(fēng)險(xiǎn)是<3類病人的3.163倍(OR=3.163)；文獻(xiàn)報(bào)道顯示，臨床中肺部感染以細(xì)菌感染為主，而臨床治療肺部感染的基礎(chǔ)手段為抗生素治療，但隨著抗生素在臨床中的廣泛應(yīng)用，肺部感染病菌耐藥性顯著增強(qiáng)，導(dǎo)致臨床療效較差[12]。病原菌耐藥性增強(qiáng)與抗生素使用量、使用不規(guī)范有關(guān)，臨床應(yīng)對(duì)病人痰標(biāo)本做藥敏試驗(yàn)及細(xì)菌培養(yǎng)，據(jù)此確定抗生素用量，并堅(jiān)持短程治療原則。③呼吸機(jī)使用時(shí)間≥7 d、氣管切開(kāi)或插管。本研究調(diào)查顯示，呼吸機(jī)使用時(shí)間≥7 d、氣管切開(kāi)或插管是ICU腦出血病人肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且呼吸機(jī)使用時(shí)間≥7 d、氣管切開(kāi)或插管病人肺部感染風(fēng)險(xiǎn)分別是<7 d、非氣管切開(kāi)或插管病人的4.696倍、4.934倍(OR=4.696、OR=4.934)；本研究調(diào)查顯示，呼吸機(jī)使用時(shí)間≥7 d、氣管切開(kāi)或插管是腦出血病人肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；臨床氣管插管操作會(huì)造成氣管纖毛上皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致呼吸道自然屏障功能受損，為入侵病菌的繁殖、聚集創(chuàng)造了條件；同時(shí)，臨床插管、通氣及吸痰操作為病菌進(jìn)入呼吸道創(chuàng)造了機(jī)會(huì)，導(dǎo)致肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增大。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，呼吸機(jī)使用時(shí)長(zhǎng)為肺部感染的危險(xiǎn)因素，機(jī)械通氣腦出血病人肺部感染發(fā)生率高達(dá)77%，臨床使用過(guò)程中，如未能對(duì)呼吸機(jī)進(jìn)行定期消毒、更換，則病原菌入侵后易進(jìn)入肺組織深處，進(jìn)而造成肺部感染[13]。④鼻飼管留置時(shí)間≥10 d。本研究調(diào)查顯示，鼻飼管留置時(shí)間≥10 d是ICU腦出血病人肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且鼻飼管留置時(shí)間≥10d病人并發(fā)肺部感染風(fēng)險(xiǎn)為<10d病人的5.559倍(OR=5.559)；腦出血病人臨床治療期間需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、腸外營(yíng)養(yǎng)支持，所涉營(yíng)養(yǎng)支持管路分別為胃管、鼻腸管，留置鼻飼管或胃管均會(huì)對(duì)機(jī)體組織造成一定的損傷，加之長(zhǎng)期留置，為病原菌入侵創(chuàng)造了機(jī)會(huì)，導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增大[14]。⑤ASA分級(jí)3～5級(jí)。本研究調(diào)查顯示，ASA分級(jí)3～5級(jí)是ICU腦出血病人肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且ASA分級(jí)3～5級(jí)病人并發(fā)肺部感染風(fēng)險(xiǎn)為1～2級(jí)病人的7.129倍(OR=7.129)；ASA分級(jí)根據(jù)病人體質(zhì)進(jìn)行分級(jí)，ASA 3～5級(jí)提示病人身體素質(zhì)較差，肢體活動(dòng)受限，此類腦出血病人經(jīng)臨床治療恢復(fù)進(jìn)程緩慢，且難以配合開(kāi)展早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，呼吸道內(nèi)痰液淤積，難以及時(shí)排出，導(dǎo)致肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增大[15]。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并高血壓、住院時(shí)間≥14 d非ICU腦出血病人肺部感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.05)，與其他研究結(jié)論有差異，這與研究對(duì)象基礎(chǔ)情況差異有關(guān)；合并高血壓的ICU腦出血病人并發(fā)肺部感染風(fēng)險(xiǎn)高與機(jī)體功能衰退、免疫力及抵抗力下降有關(guān)，但因個(gè)體自我管理能力差異，血壓水平控制效果不同，并發(fā)肺部感染風(fēng)險(xiǎn)大小各異；而住院時(shí)間≥14 d的ICU腦出血病人并發(fā)肺部感染風(fēng)險(xiǎn)高，與醫(yī)院院內(nèi)感染防控水平有關(guān)，完善的醫(yī)院感染防控方案、ICU病房管理方案能減弱該因子對(duì)肺部感染風(fēng)險(xiǎn)的影響。此外，研究樣本量大小也對(duì)研究結(jié)論有一定影響，故后續(xù)研究還應(yīng)擴(kuò)大研究范圍，以增強(qiáng)研究結(jié)論的普適性。

通過(guò)對(duì)預(yù)測(cè)模型實(shí)施ROC曲線分析，得到ICU腦出血病人肺部感染預(yù)測(cè)模型ROC曲線下面積為0.757，一般認(rèn)為，ROC曲線下面積>0.7，提示預(yù)測(cè)模型能實(shí)現(xiàn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的有效區(qū)分，故本研究設(shè)計(jì)的預(yù)測(cè)模型區(qū)分能力良好，能實(shí)現(xiàn)對(duì)肺部感染風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別；研究對(duì)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行檢驗(yàn)，比較預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際結(jié)果，得到模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為90.00%，高于同類研究數(shù)值，提示預(yù)測(cè)模型可實(shí)現(xiàn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確、有效預(yù)測(cè)。

3.2 ICU腦出血病人肺部感染預(yù)防護(hù)理對(duì)策 護(hù)理人員采用肺部感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估體系明確病人感染風(fēng)險(xiǎn)，低風(fēng)險(xiǎn)病人采取常規(guī)護(hù)理，包括病情監(jiān)測(cè)、盡早拔管等，中等風(fēng)險(xiǎn)病人采取多維促排痰護(hù)理，高風(fēng)險(xiǎn)病人采取藥物治療。①超短波療法。選擇DL-C-M型超短波治療儀，采用醫(yī)用乙醇擦拭病人雙側(cè)肺部區(qū)域皮膚，等待1～2 min后取2個(gè)規(guī)格為22.6×14.6 cm的電極片，分別粘貼于病人雙側(cè)肺部區(qū)域，確定治療頻率為27.12 Hz，波長(zhǎng)為7.3 m，最大輸出功率為200 W，以微熱量為宜，每次治療完成后，及時(shí)清除病人口腔、鼻腔內(nèi)分泌物，每次治療20 min，每天1次，每周5 d，連續(xù)干預(yù)1周。②中藥離子導(dǎo)入法。中藥方：選擇薏米仁30 g，黃芪、白術(shù)各15 g，半夏、枳實(shí)、陳皮及桔梗各10 g，赤芍、生甘草各6 g，上述藥物加水1 000 mL煎煮，以備用；選用FBG-1型中藥離子導(dǎo)入儀，確定治療穴位有肺俞穴、定喘穴，將理療貼片放入藥液中浸泡5～8 min，每片吸入藥液2.5 mL，而后將貼片粘貼于上述穴位處，啟動(dòng)中藥離子導(dǎo)入治療儀，調(diào)節(jié)治療穴位為6檔，治療電流為4～10 mA，每次20 min，每天早晚各1次，連續(xù)干預(yù)7 d。綜上所述，ICU腦出血病人肺部感染風(fēng)險(xiǎn)較大，且并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素復(fù)雜，研究構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率高，特異性強(qiáng)、靈敏度高，能實(shí)現(xiàn)對(duì)肺部感染風(fēng)險(xiǎn)的有效評(píng)估，臨床應(yīng)強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)。