易銀萍，陶 琳，荊 嬋，單 豫

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是急性胰腺炎的一種重度分型，具有高代謝分解和高能量消耗的特點，易導(dǎo)致營養(yǎng)失衡[1]。研究表明相較于靜脈營養(yǎng)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)(48 h內(nèi))不僅可以為病人提供能量和蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)，還能對腸黏膜有滋養(yǎng)性營養(yǎng)作用，有助于降低胰腺壞死風(fēng)險，降低感染、敗血癥及多器官功能衰竭的發(fā)生率，對SAP病人預(yù)后有積極作用[2-4]。但SAP病人由于腹腔內(nèi)壓力增高可引起胃腸功能障礙，使早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持耐受性下降，容易導(dǎo)致腹脹、嘔吐、腹瀉、胃潴留甚至誤吸等并發(fā)癥，不得不中止早期腸內(nèi)營養(yǎng)[2]。因此，該類病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)的安全實施是護(hù)理的難點。我科于收治1例SAP病人，行早期營養(yǎng)支持出現(xiàn)嘔吐、腹脹及腹瀉等并發(fā)癥，通過包括耐受性評估、分階段喂養(yǎng)等措施后病人營養(yǎng)支持達(dá)標(biāo)，取得了滿意效果。現(xiàn)將護(hù)理方法報告如下。

1 病例介紹

病人，男，41歲，以“重癥胰腺炎、急性腹膜炎、感染性休克、陣發(fā)性心房顫動”為主要診斷收治入院。病人入院5 d前飲酒后出現(xiàn)腹痛伴腹脹、嘔吐，至鄭州市第六人民醫(yī)院就診，診斷為“急性胰腺炎、胰周膿腫形成、急性腹膜炎”，行胃腸減壓、抗感染等治療后效果不佳，遂于我院就診。入院查體：體溫39.4 ℃，心率145/min，脈搏102/min，呼吸43/min，血壓89/56 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，急性生理與慢性健康評分Ⅱ為19分；身高174 cm，體重79 kg，體質(zhì)指數(shù)(BMI)為26.09 kg/m2。營養(yǎng)風(fēng)險篩查(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)評分為5分。白蛋白27.3 g/L，血紅蛋白72 g/L，白細(xì)胞計數(shù)9.3×109/L，C反應(yīng)蛋白167.4 mg/L。入院當(dāng)天病人腹部膨隆，腹腔壓力為20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，腸鳴音2/min；查CT提示：胰周及左側(cè)結(jié)腸旁溝積液，行腹腔穿刺置管引流術(shù)。給予胃腸減壓、抑酸、抑酶、抗感染、補(bǔ)液、中藥灌腸保持大便通暢等治療。入院第2天床旁留置鼻腸管，開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，初期試用葡萄糖溫開水口服無癥狀后，選擇百普力以20 mL/h的速度持續(xù)喂養(yǎng)，期間病人訴腹脹，嘔吐每天2～3次，腹瀉每天7次，暫停早期營養(yǎng)支持治療。第3天加強(qiáng)營養(yǎng)支持耐受性評估，繼續(xù)予分階段目標(biāo)喂養(yǎng)的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，給予止嘔、促胃動力藥物、調(diào)整腸道菌群藥物等使用。病人嘔吐、腹脹等癥狀逐漸緩解。第11天營養(yǎng)支持逐漸達(dá)到全量，腹腔壓力為15 cmH2O。入院13 d病人體溫37.5 ℃，白蛋白34.8 g/L，前白蛋白125 g/L，血紅蛋白128 g/L，白細(xì)胞計數(shù)8.9×109/L，C-反應(yīng)蛋白72 mg/L，腹腔感染得到控制，營養(yǎng)狀況得到改善。第15天病人病情平穩(wěn)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)科至肝膽胰腺外科五病區(qū)繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估管理方案的制定與實施 研究表明，危重病人實施腸內(nèi)營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高達(dá)30.5%～75.0%，耐受性差是危重癥病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)順利實施的阻礙[5]。因此，在實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中應(yīng)加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持耐受性評估管理。通過查閱文獻(xiàn)[6-8]及科室營養(yǎng)支持小組討論后自制該病人的早期耐受性評估方案。評估指標(biāo)主要包括腹瀉、嘔吐、腹脹與腹內(nèi)壓增高、胃潴留、消化道出血5個方面，評估后根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性選項恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧?。評估的具體內(nèi)容及處理方法見表1。

表1 早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估管理方案

2.2 早期腸內(nèi)營養(yǎng)開始時機(jī)與方法 歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會(ESPEN)指南[9]推薦中度或重度急性胰腺炎病人建議72 h內(nèi)提供腸內(nèi)營養(yǎng)，若沒有存在腸梗阻，建議在充分液體復(fù)蘇后(48 h)開始予腸內(nèi)營養(yǎng)。該病人不存在腸梗阻的現(xiàn)象，因此選擇在充分液體復(fù)蘇后，血流動力學(xué)穩(wěn)定后選擇用鼻腸管開始進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)。開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)前，先用5%葡萄糖注射液100 mL分5次鼻飼，30 min 1次，每次鼻飼20 mL，觀察2 h病人無腹脹、嘔吐等不適后開始腸內(nèi)營養(yǎng)。指南推薦對于重癥急性胰腺炎病人，建議提供要素型或整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，推薦先從短肽型制劑到整蛋白型制劑的過渡形式[10]。因此，選擇以百普力腸內(nèi)營養(yǎng)液以20 mL/h輸注。輸注約6 h后病人出現(xiàn)腹脹，伴發(fā)嘔吐1次，行腹內(nèi)壓測量19 cmH2O。病人出現(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受情況，先于減慢腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度以10 mL/h泵入，病人后又發(fā)生嘔吐，立即予暫停腸內(nèi)營養(yǎng)支持。給予止嘔、應(yīng)用促胃動力藥物營養(yǎng)等對癥治療。加強(qiáng)病人耐受性評估(具體見表1)，12 h后病人癥狀緩解，予入院第3天繼續(xù)行腸內(nèi)營養(yǎng)。

2.3 分階段目標(biāo)喂養(yǎng) 根據(jù)危重癥病人允許性低熱量喂養(yǎng)原則，目標(biāo)供給能量可在每天83.72～104.65 kJ/kg[11]。指南表明，有營養(yǎng)風(fēng)險的重癥病人，如無腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，應(yīng)在行腸內(nèi)營養(yǎng)5 d內(nèi)達(dá)到熱量需求目標(biāo)量的80%，7 d達(dá)目標(biāo)量的100%[12-13]。但由于病人開始腸內(nèi)營養(yǎng)的第1天出現(xiàn)了腹脹、嘔吐等不耐受癥狀，為促進(jìn)病人適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式，盡早達(dá)到全量喂養(yǎng)的目標(biāo)，采取分階段目標(biāo)喂養(yǎng)的方式，包括滋養(yǎng)型喂養(yǎng)階段、過渡型喂養(yǎng)階段、標(biāo)準(zhǔn)喂養(yǎng)階段和全量喂養(yǎng)階段。目標(biāo)熱量以病人理想體重計算，病人理想體重計算方式：[身高(cm)-100]×0.9=66.6 kg，根據(jù)病人情況設(shè)置每階段腸內(nèi)營養(yǎng)供給量。

2.3.1 滋養(yǎng)型喂養(yǎng)階段 研究表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以刺激腸道黏膜上皮細(xì)胞生長，促進(jìn)腸道血液循環(huán)，減少腸道菌群移位，以減少腸源性感染的發(fā)生[14]。因此，該階段的主要任務(wù)是采用低輸注速度以維持病人的腸道黏膜屏障。由于病人發(fā)生了腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，在滋養(yǎng)型喂養(yǎng)階段，按照腸內(nèi)營養(yǎng)量量占比目標(biāo)熱量10%～20%進(jìn)行。入院第3天遵醫(yī)囑選擇百普力繼續(xù)喂養(yǎng)，初始喂養(yǎng)速度10 mL/h，4 h后病人無不適增加至20 mL/h，采用24 h連續(xù)輸注的方式。輸注期間病人未訴腹脹，每6 h測1次腹內(nèi)壓，波動在18～19 cmH2O；病人全天排便6次，考慮該病人目前每6 h行中藥灌腸，因此判斷病人耐受良好。第4天增加百普力輸注速度，以20 mL/h進(jìn)行輸注，病人訴輕度腹脹，測腹內(nèi)壓19 cmH2O，未發(fā)生胃潴留，遵醫(yī)囑予莫沙必利片5 mg，每天3次，以促進(jìn)胃腸蠕動。病人2 d圓滿度過滋養(yǎng)型喂養(yǎng)階段。

2.3.2 過渡型喂養(yǎng)階段 現(xiàn)有證據(jù)表明，每天腸內(nèi)營養(yǎng)能量供給達(dá)30%～60%，可以達(dá)到病人腸道黏膜屏障功能維護(hù)的目的[15]。因此，過渡期需要增加能量需求以實現(xiàn)腸黏膜屏障維護(hù)作用。病人經(jīng)過2 d的早期腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)階段，該病人對腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)尚可。此階段通過不斷增加每天腸內(nèi)營養(yǎng)的攝入以達(dá)到腸內(nèi)營養(yǎng)能量供給量為目標(biāo)熱量的30%～50%。因此，入院第5天開始，以30 mL/h泵入，病人耐受良好。入院第6天以40 mL/h泵入，病人出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉，3 h大便次數(shù)為5次，每次均為黃色稀水樣便。盡管予病人實施中藥灌腸，但是腹瀉次數(shù)遠(yuǎn)超過前期次數(shù)，因此考慮腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受。遵醫(yī)囑暫停中藥灌腸次數(shù)，并予雙歧桿菌、胰酶腸溶膠囊服用，以調(diào)整腸道菌群，增加腸道耐受性。此外，研究表明膳食纖維可以加快結(jié)腸傳輸，保護(hù)腸黏膜屏障，維持腸道菌群平衡，雙向調(diào)節(jié)腸道動力[16]。因此，開始予果膠應(yīng)用，促進(jìn)腸道消化對腸內(nèi)營養(yǎng)液的吸收，密切監(jiān)測腸道功能。入院第8天病人腹瀉情況較前有明顯好轉(zhuǎn)，實現(xiàn)過渡型喂養(yǎng)。

2.3.3 標(biāo)準(zhǔn)喂養(yǎng)階段 SAP病人因胰腺功能受損，胰酶分泌減少，因此早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持使用不需胰酶參與消化的短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。但整蛋白型制劑不僅可以減少代謝并發(fā)癥的發(fā)生率，還能提高免疫力[17]?，F(xiàn)有研究表明，整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能夠在SAP病人早期營養(yǎng)支持中使用[18]。因此，標(biāo)準(zhǔn)喂養(yǎng)階段的主要任務(wù)是為了使病人的腸道進(jìn)一步適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)型蛋白制劑，并進(jìn)一步提高腸內(nèi)營養(yǎng)熱量供給占比至目標(biāo)量的60%～80%。入院第9天，即開始使用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(百普力)500 mL與腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(能全力)500 mL混合喂養(yǎng)方式。遵醫(yī)囑予能全力以50 mL/h泵入，但病人出現(xiàn)腹瀉，6 h 4次，為嚴(yán)重腹瀉，予降低能全力輸注速度以30 mL/h泵入，并加用止瀉藥物。6 h評估1次腸道功能，病人腹瀉次數(shù)較少至6 h 1次。為保證腸內(nèi)營養(yǎng)供給量，更換為百普力以40 mL/h泵入，病人腹瀉情況為12 h 2次。入院第10天以能全力35 mL/h泵入500 mL，后以百普力50 mL/h泵入。病人腹瀉次數(shù)為12 h 1～2次，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)喂養(yǎng)目標(biāo)。

2.3.4 全量喂養(yǎng)階段 全量喂養(yǎng)階段的任務(wù)是提高腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)量達(dá)目標(biāo)量100%。研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)中斷與喂養(yǎng)不足有較大的聯(lián)系，中斷后可能會進(jìn)一步損害腸道功能，加重應(yīng)用不良，影響病人預(yù)后[19]。盡管在上一階段病人發(fā)生了腹瀉，但是并未考慮中斷腸內(nèi)營養(yǎng)治療，經(jīng)過止瀉藥物應(yīng)用后，病人腹瀉明顯好轉(zhuǎn)。入院第11天以能全力45 mL/h泵入500 mL后，以百普力55 mL/h泵入，基本實現(xiàn)全量喂養(yǎng)。病人腹瀉次數(shù)為12 h 1～2次，遵醫(yī)囑暫停止瀉藥物應(yīng)用，繼續(xù)加強(qiáng)液體果膠、胰酶腸溶膠囊、雙歧桿菌四聯(lián)活菌片調(diào)整腸道菌群等綜合治療護(hù)理措施，以促進(jìn)腸內(nèi)營養(yǎng)吸收。全量喂養(yǎng)階段，逐漸增加能全力所占比例，經(jīng)過腸道耐受評估及綜合治療護(hù)理、監(jiān)測補(bǔ)充電解質(zhì)等措施，實現(xiàn)能全力50 mL/h鼻腸管泵入+百普力65 mL/h泵入，滿足了病人腸內(nèi)營養(yǎng)能量需求。

3 小結(jié)

早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對SAP病人具有重要作用，但是由于胃腸道功能受損，SAP病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)容易發(fā)生嘔吐、腹脹、腹瀉等腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的問題，導(dǎo)致病人喂養(yǎng)中斷。因此，針對此類病人，早期腸內(nèi)營養(yǎng)的連續(xù)安全實施是難點。本個案中病人長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療中多次發(fā)生不耐受情況，但是通過主動腸道耐受性評估、營養(yǎng)評估、實施分階段目標(biāo)喂養(yǎng)方案、調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)制劑及劑量等，使病人逐漸適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)，并達(dá)到全量喂養(yǎng)的目的。